葉贊凱，李志強，伊寒露，朱耀斌，孫妍，張紅菊，李靜雅，李培，馬寧

動脈導(dǎo)管未閉（PDA）是一種常見的先天性心血管畸形，占兒童先天性心臟病的10%～21%[1]。我國于1983 年開展PDA 介入封堵治療，1998 年引進Amplatzer 封堵器[1]。PDA 介入封堵術(shù)因其損傷小、療效好、恢復(fù)快，目前已經(jīng)成為治療PDA 的首選方案[2]，該技術(shù)成功的關(guān)鍵在于PDA 最窄內(nèi)徑的準確測量、分型及封堵器的正確選擇[3]。經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）及經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）作為一種安全、有效、無創(chuàng)、簡便的檢測手段，在PDA 的診斷及微創(chuàng)介入治療中得到廣泛應(yīng)用[4]。

1 資料與方法

研究對象：2018 年3 月至2019 年3 月，選取我院由于PDA 收治心外二科的患兒45 例，分為A、B 兩組，其中A 組25 例行單純經(jīng)胸超聲心動圖引導(dǎo)下的經(jīng)皮介入封堵術(shù)，男性5 例，女性20 例，年齡1～9 歲，平均年齡（5.1±1.3）歲，平均體重（17.3±3.6）kg，PDA 肺動脈端最狹窄處2～5 mm,平均（4.1±1.8）mm。封堵器型號V5～V9 mm；B 組20 例行單純經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)下的經(jīng)胸小切口封堵術(shù)，男性12 例，女性8 例，年齡5 個月～8 歲，平均年齡（1.1±0.8）歲，平均體重（9.3±3.2）kg，PDA 肺動脈端最窄處2～6 mm，平均（4.8±1.5）mm。封堵器型號V8～V12 mm。本研究封堵器均由北京華醫(yī)圣杰公司生產(chǎn)，經(jīng)本院倫理委員會批準，病例采集經(jīng)患兒家屬同意。

手術(shù)方法：A 組患兒具體操作如下：基礎(chǔ)麻醉后行股動脈穿刺，穿刺成功后置入導(dǎo)管、導(dǎo)絲,在經(jīng)胸超聲心動圖引導(dǎo)下，準確測量動脈導(dǎo)管大小、形態(tài)、位置、精確選擇封堵器大小。術(shù)后穿刺肢體制動12 h，住院觀察2～3 d，若無異常可出院。B 組具體操作如下：患兒全身麻醉后進行氣管插管，在左胸骨旁第2 肋間橫切口（3～5 cm），暴露心包后切口并懸吊，暴露主肺動脈前壁，在經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)下進行操作及封堵，術(shù)中根據(jù)患兒體重進行肝素抗凝。封堵完成和逐層關(guān)閉、縫合心包，根據(jù)術(shù)中出血情況及患兒實時血色素水平確定是否需要輸血及輸血量，放置心包引流管1 根，術(shù)后觀察1～2 d后若無異?？沙鲈弘S訪。

所有患兒出院后1 個月、3 個月、6 個月和12個月及每年在門診隨訪超聲心動圖，X 線胸片及心電圖。

統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)均輸入采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，用Fisher 確切概率法檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患兒的術(shù)前危險因素的比較（表1）：A 組患兒的年齡較B 組大，體重較B 組重、早產(chǎn)例數(shù)較B 組少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患兒動脈導(dǎo)管大小、肺動脈收縮壓、左心室射血分數(shù)、封堵器型號等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標：A 組與B 組手術(shù)后封堵即刻成功率100%。B 組患兒接受治療后的術(shù)中失血量多于A 組，手術(shù)時間、重癥監(jiān)護病房（ICU）住院時間、住院總時間長于A 組，但總住院費用低于A 組,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

A 組在單純經(jīng)胸超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)皮行PDA的封堵治療（圖1）；B 組在經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)胸行PDA 的封堵治療（圖2）。

表1 兩組患兒術(shù)前危險因素的比較（）

表1 兩組患兒術(shù)前危險因素的比較（）

注：△：肺動脈側(cè)直徑。與A 組比較*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

表2 兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標值比較（）

表2 兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標值比較（）

注：ICU：重癥監(jiān)護病房。與A 組比較*P＜0.05

圖1 A 組單純經(jīng)胸超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵PDA 的術(shù)中影像學圖像

圖2 B 組經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)下的經(jīng)胸封堵PDA 的術(shù)中圖像

術(shù)后并發(fā)癥：兩組患兒均未出現(xiàn)封堵器脫落、心臟穿孔、心律失常、殘余分流的并發(fā)癥。

術(shù)后的隨訪情況：兩組患兒均建立詳細的隨訪方案，出院后1、3、6、12 個月來院復(fù)查心電圖，心臟彩色超聲心動圖和X 線胸片，隨訪期間兩組患兒的超聲心動圖結(jié)果均提示封堵器位置良好，均未出現(xiàn)移位或脫落的情況，動脈水平分流消失，無殘余分流，3 個月及12 個月隨訪封堵成功率100%。兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率均為零，無死亡病例出現(xiàn)。

3 討論

PDA 經(jīng)胸小切口封堵術(shù)是在房間隔缺損封堵術(shù)和室間隔缺損封堵術(shù)的基礎(chǔ)上衍生而來的新型手術(shù)方式，適合于治療絕大多數(shù)PDA 患者。手術(shù)適應(yīng)癥為：（1）動脈導(dǎo)管直徑≥2 mm（受封堵器輸送裝置的限制）；（2）左向右分流，有血流動力學意義且不合并其他需要手術(shù)矯治的心內(nèi)畸形；（3）有肺動脈高壓，無右向左分流，且右心漂浮導(dǎo)管實驗證明肺阻力＜10 wood。其禁忌癥包括：（1）感染性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)贅生物等；（2）右向左分流，艾森曼格綜合征；（3）合并其他依賴于PDA 而存在的心血管畸形。從兩組患兒術(shù)前危險因素比較來看，A 組經(jīng)皮介入封堵術(shù)患兒的年齡更大，體重較重，早產(chǎn)比例低。而B 組經(jīng)胸小切口封堵術(shù)患兒年齡更?。ɑ旧隙际悄挲g小于1 歲的患兒，1 例8 歲8 個月的患兒是粗大PDA 合并21 三體綜合征），體重更輕，而早產(chǎn)比率更高，由此可見對于大多數(shù)早產(chǎn)兒、新生兒、低體重患兒，經(jīng)胸小切口微創(chuàng)封堵術(shù)治療為首選[5]。

而經(jīng)皮介入封堵術(shù)一經(jīng)引入國內(nèi)，便得到迅速推廣和應(yīng)用，目前已成為治療先天性心臟病的重要方式[6]，但該技術(shù)也受到體重、年齡、病變的解剖類型、外周血管條件、導(dǎo)管途徑等限制，加之我國目前小兒心血管內(nèi)科發(fā)展尚不完善，使之適應(yīng)癥較窄、應(yīng)用面受到一定的限制[7]?，F(xiàn)單純超聲心動圖引導(dǎo)經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)已經(jīng)獲得認同并廣泛開展[8-9]。開啟了無X 線損傷的時代。單純超聲心動圖引導(dǎo)經(jīng)皮PDA 封堵術(shù)也越來越成熟。單純超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)股動脈用室間隔缺損肌部傘進行PDA封堵在避免了X 線及造影劑損傷的同時，保持了X線下微創(chuàng)、安全的優(yōu)點，且進入PDA 的路徑更順暢，超聲心動圖的實時、可重復(fù)性及便捷性，在術(shù)中監(jiān)測PDA 的封堵過程中充分地發(fā)揮了優(yōu)勢，更全面、直觀有效地提供手術(shù)所需的重要信息。

經(jīng)胸小切口封堵術(shù)需要進行氣管插管全身麻醉，經(jīng)皮介入封堵術(shù)只需對小兒進行靜脈復(fù)合麻醉，相比之下前者對小兒氣道及聲門有一定損傷。經(jīng)胸小切口封堵術(shù)雖然切口較傳統(tǒng)的開胸手術(shù)切口小很多，但是切口長度仍有3～5 cm，術(shù)中切開心包暴露主肺動脈等均對心臟帶來較大創(chuàng)傷。本研究首先對比兩種治療方式的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標，結(jié)果顯示A 組患兒的術(shù)中失血量較少，手術(shù)時間、ICU 住院時間、住院總時間較短，提示經(jīng)皮介入封堵術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)迅速。經(jīng)皮介入封堵術(shù)操作時間短暫，無特殊復(fù)雜病情的患兒一般在30 min左右即可完成，間接減少院內(nèi)感染率，降低麻醉意外發(fā)生率。經(jīng)胸小切口封堵術(shù)的出血量較多主要是由胸骨及心包引流引起，一般失血100～300 ml，而經(jīng)皮介入封堵術(shù)一般出血10～30 m1，很少需要輸血。由此可見經(jīng)皮介入封堵術(shù)與經(jīng)胸小切口封堵術(shù)相比較，操作簡單、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。

而經(jīng)胸小切口封堵術(shù)和經(jīng)皮介入封堵術(shù)相比不受患者體重、年齡、外周血管條件等條件，以及先天性心臟病病理解剖適應(yīng)癥等限制。經(jīng)胸小切口封堵術(shù)直接從肺動脈→PDA →主動脈的途徑，封堵器輸送管道幾乎重合于PDA 管道，手術(shù)方法簡單、操作路徑短、封堵器的釋放安全可靠[10]。經(jīng)胸小切口封堵術(shù)入路更適合那些年齡小，導(dǎo)管粗大不適合經(jīng)皮介入封堵術(shù)的患兒。

從兩組患兒的近期術(shù)后隨訪結(jié)果來看，單純超聲心動圖引導(dǎo)的經(jīng)皮和經(jīng)胸的兒童PDA 封堵治療的效果都是良好的。

由于本研究樣本量和隨訪時間有限，所以其遠期療效還有待進一步觀察。另外本項技術(shù)的開展是融合了心內(nèi)科，心外科和心臟超聲影像技術(shù)的復(fù)合技術(shù)，對整個復(fù)合技術(shù)團隊也提出了更高的要求。