Mini-CEX聯(lián)合DOPS在新生兒科臨床教學(xué)中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

秦 苗，姜 紅，劉冬云，劉 燕，孫夢(mèng)雅，李向紅

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科，山東 青島 266000)

敏捷的臨床思維能力和熟練的操作技能是醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的核心內(nèi)容。目前，我國(guó)傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)多采用以講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)法，過(guò)分偏重于知識(shí)和技術(shù)的傳授而忽略了實(shí)際運(yùn)用，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在臨床實(shí)踐能力、醫(yī)患溝通能力、人文關(guān)懷等方面存在一定的不足[1]。新生兒科是培養(yǎng)兒科臨床醫(yī)學(xué)人才的重要科室，每年都有相當(dāng)數(shù)量的實(shí)習(xí)生、研究生和規(guī)培醫(yī)生入科學(xué)習(xí)。作為一門專業(yè)性和實(shí)踐性很強(qiáng)的特殊學(xué)科，新生兒科對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、實(shí)踐能力和人文溝通技巧等具有更高的要求，而傳統(tǒng)的教學(xué)方法難以取得令人滿意的教學(xué)效果。因此我們?cè)O(shè)計(jì)了這一課題，采用了迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)聯(lián)合操作技能直接觀察評(píng)估(direct observation of procedural skill,DOPS)的教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式相對(duì)照，旨在探尋一種更有效的臨床教學(xué)方法。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1月至2018年1月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師68名為研究對(duì)象，由我院繼續(xù)教育中心隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，所有研究對(duì)象均具有碩士學(xué)位，并在新生兒科完成為期3個(gè)月的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。其中對(duì)照組32名，男14名，女18名，年齡(26.01±2.89)歲；實(shí)驗(yàn)組36名，男16名，女20名，年齡(26.61±2.11)歲。兩組研究對(duì)象在性別比例和年齡上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示兩組具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 評(píng)估量表

根據(jù)新生兒科醫(yī)師的培養(yǎng)特點(diǎn)，將培養(yǎng)考核內(nèi)容分為臨床基礎(chǔ)能力考核和操作技能考核兩部分，臨床基礎(chǔ)能力考核采用Mini-CEX量表測(cè)評(píng)，操作技能考核采用DOPS量表測(cè)評(píng)。

1.2.1 .1 Mini-CEX量表 針對(duì)新生兒科特點(diǎn)設(shè)計(jì)Mini-CEX測(cè)評(píng)量表，主要按照臨床問(wèn)診、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床診斷、溝通能力、組織能力和總體評(píng)價(jià)7個(gè)方面進(jìn)行測(cè)評(píng)，每項(xiàng)評(píng)分采用三等級(jí)9分制，1～3分為未達(dá)標(biāo)，4～6分為達(dá)標(biāo)，7～9分為優(yōu)秀?？己藭r(shí)間為15分鐘，反饋時(shí)間為10分鐘。

1.2.1 .2 DOPS量表 針對(duì)新生兒科特點(diǎn)設(shè)計(jì)DOPS測(cè)評(píng)量表，用于常用新生兒科操作技能考核。量表主要從操作適應(yīng)證和相關(guān)解剖知識(shí)、取得家屬知情同意、術(shù)前準(zhǔn)備、無(wú)菌操作、適時(shí)尋求幫助、術(shù)后處理、與家屬溝通的能力、人文關(guān)懷和總體表現(xiàn)9個(gè)方面進(jìn)行測(cè)評(píng)，每項(xiàng)操作評(píng)分采用6分制，1～2分為未達(dá)標(biāo)，3分為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)下限，4分為達(dá)到平均能力預(yù)期，5～6分為超過(guò)預(yù)期目標(biāo)。

1.2.2 教學(xué)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，基本是觀看和模仿的教學(xué)模式，由1名中級(jí)職稱以上教師帶教5～6名學(xué)生，教師根據(jù)兒科學(xué)教學(xué)大綱告知學(xué)生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，學(xué)生預(yù)習(xí)后，由教師選擇合適的病例通過(guò)教學(xué)查房進(jìn)行講解和操作演示。

實(shí)驗(yàn)組采用Mini-CEX聯(lián)合DOPS教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)，由接受過(guò)培訓(xùn)的中級(jí)職稱以上教師在日常帶教過(guò)程中根據(jù)Mini-CEX和DOPS量表中各項(xiàng)考核項(xiàng)目進(jìn)行臨床基礎(chǔ)能力和操作技能培訓(xùn)。在日常教學(xué)過(guò)程中隨機(jī)抽查學(xué)生，一對(duì)一地觀察學(xué)生的臨床診療過(guò)程和技能操作，并根據(jù)Mini-CEX和DOPS量表進(jìn)行考核評(píng)估和反饋。每次反饋時(shí)間為10～15分鐘，由帶教教師指出優(yōu)點(diǎn)和需要改進(jìn)的不足之處，以幫助學(xué)生進(jìn)一步掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容，同時(shí)還要鼓勵(lì)學(xué)生個(gè)性發(fā)展、開(kāi)拓學(xué)生的思維，培養(yǎng)學(xué)生掌握主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

1.2.3 評(píng)估方法

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組均在入科時(shí)和培訓(xùn)完成后各應(yīng)用Mini-CEX和DOPS進(jìn)行1次測(cè)評(píng)。Mini-CEX用于臨床基礎(chǔ)能力考核，選擇當(dāng)天新入院病人，取得家屬知情同意后，由考核教師和學(xué)生一同到床旁，由被考核學(xué)生進(jìn)行診療活動(dòng)；DOPS用于臨床操作技能考核，主要包括腰椎穿刺術(shù)、氣管插管、心肺復(fù)蘇術(shù)、呼吸囊輔助通氣、插胃管等新生兒科常規(guī)操作項(xiàng)目。Mini-CEX和DOPS考核時(shí)間均為15分鐘，考核后給予10～15分鐘的反饋。每次測(cè)評(píng)均由2名副主任醫(yī)師以上職稱的教師進(jìn)行，每項(xiàng)最終得分取兩名測(cè)評(píng)教師的平均分。所有測(cè)評(píng)教師均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，以保證評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的一致性，減少評(píng)分差距。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組Mini-CEX評(píng)分

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)前7項(xiàng)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；培訓(xùn)后對(duì)照組人文關(guān)懷、溝通能力與培訓(xùn)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，臨床問(wèn)診、體格檢查、臨床診斷、組織能力、總體評(píng)價(jià)這5項(xiàng)評(píng)分均高于培訓(xùn)前(t值分別為4.670、4.990、6.010、5.320、5.210，均P<0.05)；培訓(xùn)后實(shí)驗(yàn)組臨床問(wèn)診、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床診斷、溝通能力、組織能力、總體評(píng)價(jià)這7項(xiàng)評(píng)分均高于培訓(xùn)前(t值分別為4.870、5.650、4.010、6.640、4.430、5.910、5.790，均P<0.05)，且培訓(xùn)后實(shí)驗(yàn)組以上7項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組Mini-CEX各項(xiàng)評(píng)分比較

注：與培訓(xùn)前比，*P<0.05。

2.2 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組DOPS評(píng)分

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)前9項(xiàng)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；培訓(xùn)后對(duì)照組溝通能力、人文關(guān)懷與培訓(xùn)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，解剖知識(shí)、知情同意、術(shù)前準(zhǔn)備、無(wú)菌操作、尋求幫助、術(shù)后處理和總體表現(xiàn)這7項(xiàng)評(píng)分均高于培訓(xùn)前(t值分別為5.850、6.090、4.840、5.660、4.450、4.760、4.690，均P<0.05)；培訓(xùn)后實(shí)驗(yàn)組解剖知識(shí)、知情同意、術(shù)前準(zhǔn)備、無(wú)菌操作、尋求幫助、術(shù)后處理、溝通能力、人文關(guān)懷、總體表現(xiàn)這9項(xiàng)評(píng)分均高于培訓(xùn)前(t值分別為5.910、6.860、5.420、5.840、5.090、5.230、5.280、4.720、5.140，均P<0.05)，且培訓(xùn)后實(shí)驗(yàn)組以上9項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組DOPS各項(xiàng)評(píng)分比較

注：與培訓(xùn)前比，*P<0.05，#P>0.05。

3 討論

3.1 Mini-CEX及DOPS引入新生兒科臨床教學(xué)的必要性

新生兒科是一門專業(yè)性和實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，由于其存在服務(wù)對(duì)象年齡小、配合差、病情變化迅速、病死率高、診治復(fù)雜、臨床操作精細(xì)等特點(diǎn)，對(duì)臨床醫(yī)師綜合能力提出了更高的要求[2]。如何讓學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)掌握新生兒科專業(yè)技能、提高臨床診療和決斷能力、培養(yǎng)良好的人文溝通能力，成為新生兒科臨床教學(xué)最大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的教學(xué)模式多采用“教師為主導(dǎo)、學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)”的方式，導(dǎo)致學(xué)生片面地掌握理論知識(shí)，而在動(dòng)手能力、臨床思維、人文關(guān)懷和溝通能力等方面欠缺明顯。為此，我們?cè)谘芯繉W(xué)習(xí)了國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)教育模式的基礎(chǔ)上引入了Mini-CEX和DOPS[3-4]，以培養(yǎng)和測(cè)評(píng)學(xué)生的臨床綜合能力。Mini-CEX是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)推出的一套評(píng)估臨床技能并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具，主要通過(guò)對(duì)學(xué)生臨床基本技能進(jìn)行評(píng)估并反饋，使其學(xué)習(xí)能力加強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)其內(nèi)科臨床基礎(chǔ)能力的提升[5-6]。DOPS是評(píng)估者通過(guò)直接觀察帶教學(xué)生的技能操作過(guò)程而即時(shí)給予評(píng)估和反饋，進(jìn)而促進(jìn)其臨床操作技能的學(xué)習(xí)和改進(jìn)[7]。DOPS能夠彌補(bǔ)Mini-CEX在臨床操作評(píng)估方面的空白，二者充分結(jié)合，可以更好地發(fā)揮培養(yǎng)學(xué)生臨床診療思維和臨床操作技能相結(jié)合的作用，進(jìn)而更好地促進(jìn)學(xué)生臨床綜合能力的提升[8]。

3.2 Mini-CEX聯(lián)合DOPS比傳統(tǒng)教學(xué)更具優(yōu)越性

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組在培訓(xùn)后各項(xiàng)得分均高于培訓(xùn)前，且與對(duì)照組相比，培訓(xùn)后實(shí)驗(yàn)組在所有項(xiàng)目表現(xiàn)均優(yōu)于對(duì)照組，提示Mini-CEX聯(lián)合DOPS教學(xué)法不僅可以全面提升學(xué)生的臨床綜合能力，而且與傳統(tǒng)教學(xué)法相比更有優(yōu)勢(shì)。Mini-CEX和DOPS是在真實(shí)的診療環(huán)境中對(duì)真實(shí)的病人進(jìn)行診療，更注重學(xué)生在實(shí)踐中對(duì)知識(shí)的應(yīng)用能力，并且推動(dòng)學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，使學(xué)生能夠結(jié)合患者的實(shí)際情況獨(dú)立應(yīng)用自己所學(xué)的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行臨床診療工作[9-10]。同時(shí)，Mini-CEX和DOPS都加入了實(shí)時(shí)反饋這一環(huán)節(jié)，讓學(xué)生能夠當(dāng)場(chǎng)知道并及時(shí)改進(jìn)自己的不足，使學(xué)生印象深刻，并且也能夠使帶教教師及時(shí)掌握學(xué)生的知識(shí)盲點(diǎn)和技能弱點(diǎn)并加以有針對(duì)性的指導(dǎo)，教學(xué)效果好[11-13]。另外，我們?cè)趯?shí)踐中還發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)臨床帶教學(xué)習(xí)往往占用較多的臨床工作時(shí)間，加重帶教醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，而Mini-CEX聯(lián)合DOPS教學(xué)法可以和臨床工作同步進(jìn)行，實(shí)施條件簡(jiǎn)單，耗時(shí)短，不耽誤正常的臨床工作，具有較高的可行性和有效性。

3.3 Mini-CEX聯(lián)合DOPS顯著提升人文溝通能力

新生兒科病種復(fù)雜、患兒病情多變、病死率高，而患兒家屬往往存在醫(yī)學(xué)知識(shí)貧乏、預(yù)后期望值偏高的問(wèn)題，因此人文溝通技巧對(duì)新生兒科醫(yī)生尤為重要[14]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)后對(duì)照組人文關(guān)懷和溝通能力評(píng)分均較培訓(xùn)前提升不明顯，提示傳統(tǒng)教學(xué)方法對(duì)學(xué)生人文關(guān)懷和溝通能力的培養(yǎng)存在欠缺，究其原因主要和傳統(tǒng)教學(xué)法過(guò)分重視知識(shí)的傳授而忽視臨床實(shí)踐有關(guān)。Mini-CEX和DOPS量表均引入了人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，把人文關(guān)懷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)患交流作為考核的重要環(huán)節(jié)之一，恰好彌補(bǔ)了以往傳統(tǒng)教學(xué)方式在這方面的不足，也適應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)要求[15]。我們通過(guò)教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)后人文關(guān)懷能力和醫(yī)患溝通能力均得到明顯提升，說(shuō)明Mini-CEX聯(lián)合DOPS教學(xué)法在這兩方面的培養(yǎng)更有優(yōu)越性，也更適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求。

綜上所述，經(jīng)過(guò)我們的教學(xué)實(shí)踐，Mini-CEX聯(lián)合DOPS教學(xué)法在新生兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中收到了良好的教學(xué)效果。這種新型的教學(xué)法不僅能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，而且能更好地培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題和實(shí)踐操作的能力，而且可以提高學(xué)生的人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通能力，從而使學(xué)生的臨床綜合能力得到提升。下一步我們將對(duì)這一教學(xué)法進(jìn)行改進(jìn)，并進(jìn)一步推廣至本科實(shí)習(xí)生和研究生的培養(yǎng)，從而使更多的學(xué)生受益。