杜文玲，白莉莉，李志家，張愛慕

(1.溫州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.超聲科；3.泌尿外科；4.婦科門診，浙江 溫州 325000)

隨著我國生育保健意識(shí)的提高，孕婦及家屬對(duì)接生方式的選擇也越來越重視和謹(jǐn)慎[1-2]。目前臨床上主要的生產(chǎn)方式包括傳統(tǒng)陰道分娩、不側(cè)切無保護(hù)會(huì)陰接生、剖宮產(chǎn)等[3]，主要根據(jù)孕婦的基本情況、胎兒體重、胎位等因素來決定[4-5]。陰道分娩可能導(dǎo)致會(huì)陰部撕裂，加劇分娩痛苦及愈合困難，因此通常采取會(huì)陰側(cè)切以協(xié)助胎頭娩出[6]。也有研究表明，會(huì)陰側(cè)切并不能減輕孕婦疼痛和會(huì)陰損傷，反而造成會(huì)陰部傷口愈合困難、直腸損傷及會(huì)陰瘢痕再次損傷等產(chǎn)后問題[7]；同時(shí)，生產(chǎn)過程中適當(dāng)?shù)奶ヮ^擠壓對(duì)囟門閉合及后續(xù)發(fā)育有一定幫助[8]。近年來，有學(xué)者認(rèn)為不側(cè)切無保護(hù)順產(chǎn)會(huì)陰接生可以加強(qiáng)孕婦與胎兒相互配合協(xié)作，亦未見大范圍會(huì)陰撕裂損傷報(bào)告[9]，但是該技術(shù)應(yīng)用范圍較小，對(duì)其整體效果的評(píng)價(jià)有待進(jìn)一步加強(qiáng)?；诖耍狙芯窟x取部分孕婦進(jìn)行順產(chǎn)不側(cè)切無保護(hù)與會(huì)陰側(cè)切的效果對(duì)比，評(píng)價(jià)兩種接生方式對(duì)順產(chǎn)健康孕婦的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1至5月在溫州市中心醫(yī)院就診的孕婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18周歲，民族不限；②單活胎，初產(chǎn)婦；③臨床及孕婦均同意采取順產(chǎn)方式；④孕婦及家屬了解本研究?jī)?nèi)容，并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎妊娠、巨大兒；②胎兒體重與孕周不一致；③合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、前置胎盤、臍帶繞頸等妊娠期并發(fā)癥；④合并精神類疾病或心、肝、腎等系統(tǒng)原發(fā)性疾??；⑤預(yù)期臨床依從性差。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的孕婦60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組各30例，兩組孕婦年齡、孕周、孕次、胎兒大小等一般資料組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組母嬰一般資料比較

注：*中位數(shù)(四分位數(shù))。

1.2 方法

1.2.1 分娩方法

對(duì)照組孕婦進(jìn)行常規(guī)陰道分娩，采取會(huì)陰側(cè)切的方式輔助，分娩過程中當(dāng)胎兒頭部露出時(shí)進(jìn)行會(huì)陰保護(hù)的措施，由助產(chǎn)士用手掌緊貼孕婦會(huì)陰部進(jìn)行助推，推壓力度隨孕婦的呼吸節(jié)律進(jìn)行調(diào)整，適當(dāng)輕壓與放松嬰兒的頭部，整個(gè)過程持續(xù)至胎兒肩膀及以下娩出。干預(yù)組孕婦則進(jìn)行不側(cè)切無保護(hù)的會(huì)陰接生方式，在宮口開全時(shí)助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰部進(jìn)行消毒，然后囑產(chǎn)婦根據(jù)宮縮規(guī)律使用腹壓，當(dāng)胎頭著冠1/3時(shí)鋪無菌臺(tái)，在產(chǎn)婦陰道處女膜環(huán)內(nèi)外涂抹潤(rùn)滑劑。助產(chǎn)士將食指和中指放入產(chǎn)婦陰道內(nèi)，擴(kuò)張手指并對(duì)會(huì)陰體進(jìn)行按摩，指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)張口快速呼氣，在宮縮間歇期緩慢屏氣用力；當(dāng)胎頭著冠2/3時(shí)在陰道內(nèi)涂抹潤(rùn)滑劑，助產(chǎn)士一手五指置于胎頭上方以控制分娩速度，避免胎頭娩出過快而造成會(huì)陰裂傷，以同樣的方式指導(dǎo)產(chǎn)婦通過呼吸調(diào)動(dòng)腹肌力量，促使胎兒娩出陰道[10]。

1.2.2 評(píng)估指標(biāo)

評(píng)估兩組孕婦產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后疼痛指數(shù)、產(chǎn)后舒適率、新生兒窒息和陰道軟組織裂傷情況。將疼痛程度定為0～10分，舒適程度也為0～10分，由產(chǎn)婦在分娩完成后進(jìn)行打分，以此作為產(chǎn)后疼痛程度及產(chǎn)后舒適度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后會(huì)陰裂傷情況比較

干預(yù)組會(huì)陰完整的比例高于對(duì)照組，而Ⅱ度會(huì)陰撕裂比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組Ⅰ度撕裂的比例組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，未見Ⅲ度撕裂病例，見表2。

表2 兩組產(chǎn)后會(huì)陰裂傷情況比較[n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)后出血量比較

干預(yù)組產(chǎn)后出血量低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)(n)平均產(chǎn)后出血量(mL)干預(yù)組30113.5±9.8對(duì)照組30148.7±13.2t5.593P0.025

2.3 新生兒窒息率比較

干預(yù)組和對(duì)照組分別有2例(6.67%)和8例(26.67%)發(fā)生新生兒窒息，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320，P<0.05)。

2.4 產(chǎn)后痛苦程度與舒適度比較

干預(yù)組痛苦程度評(píng)分低于對(duì)照組，而舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)后痛苦程度與舒適度比較

3 討論

3.1 不側(cè)切無保護(hù)順產(chǎn)能夠保護(hù)孕婦會(huì)陰且出血量少

臨床上根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況，幫助產(chǎn)婦選擇不同的分娩方式，首次懷孕的適齡健康婦女一般不建議選擇剖宮產(chǎn)等手術(shù)方式，而是選取陰道分娩，而高齡產(chǎn)婦、胎位不正等異常情況則建議剖宮產(chǎn)[6]。本次研究對(duì)象均為初產(chǎn)婦，且均有順產(chǎn)指征。相較于傳統(tǒng)陰道分娩，不側(cè)切無保護(hù)順產(chǎn)是傳統(tǒng)會(huì)陰保護(hù)接生技術(shù)的改進(jìn)，助產(chǎn)士在其中發(fā)揮重要作用，輔助胎兒頭部俯屈，提高胎兒娩出產(chǎn)道過程的順應(yīng)性。本研究中干預(yù)組大部分病例會(huì)陰完整，Ⅰ度、Ⅱ度會(huì)陰裂傷情況少于對(duì)照組，而且產(chǎn)后出血量更低，表明初次分娩孕婦選擇不側(cè)切無保護(hù)順產(chǎn)的接生方式并不會(huì)造成會(huì)陰部位的嚴(yán)重撕裂及損傷，反而有利于保護(hù)會(huì)陰部位的完整，保證母嬰安全，與同類研究結(jié)果基本一致[11-13]。

3.2 不側(cè)切無保護(hù)順產(chǎn)能夠保護(hù)新生兒，降低其窒息率

新生兒窒息是新生兒缺氧缺血性腦病的主要原因，對(duì)幼兒智力發(fā)育有明顯的影響，且重度窒息的病死率極高，如何有效降低窒息率是一個(gè)重要的課題。不側(cè)切無保護(hù)的順產(chǎn)使胎兒在緩慢而自然的狀態(tài)下分娩，母嬰均不需承受較大的痛苦，可能有助于減輕新生兒呼吸道受壓從而降低窒息比例。在本研究中，干預(yù)組新生兒窒息比例明顯低于對(duì)照組，提示順產(chǎn)不側(cè)切無保護(hù)的接生方式對(duì)避免窒息有著良好的效果。既往臨床研究也表明，此類接生方式對(duì)于新生兒病死率及后期智力發(fā)育均有重大意義。周艷和等[14]采取臨床對(duì)照試驗(yàn)的方式將160例初產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組(各80例)，對(duì)照組采取傳統(tǒng)的會(huì)陰保護(hù)接生方法，研究組采取無保護(hù)會(huì)陰接生方式，對(duì)比兩組產(chǎn)婦的分娩并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒Apgar評(píng)分等，結(jié)果表明無保護(hù)會(huì)陰接生可以降低新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)胎兒自然分娩，改善妊娠結(jié)局。本研究中干預(yù)組窒息2例(6.67%)，對(duì)照組窒息8例(26.67%)，也佐證了上述結(jié)果，但干預(yù)組的窒息情況仍有改善空間。

3.3 不側(cè)切無保護(hù)的順產(chǎn)能夠顯著降低產(chǎn)婦痛苦，提高其舒適度

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組產(chǎn)婦痛苦度評(píng)分低于對(duì)照組，而舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，這說明順產(chǎn)不側(cè)切無保護(hù)的接生方式，可以更好地減輕孕婦的痛苦，增加其分娩過程及產(chǎn)后的舒適度。臨床研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，即相較于傳統(tǒng)接生方式，采取不側(cè)切的接生方式更加易于接受，且滿意度較高[15]。

綜上所述，初產(chǎn)婦實(shí)行會(huì)陰不側(cè)切無保護(hù)的順產(chǎn)方式，能夠降低會(huì)陰撕裂損傷，減少產(chǎn)后出血量，提高孕婦及其家屬的接受與滿意程度，但該技術(shù)的確切效果及遠(yuǎn)期影響有待進(jìn)一步研究。