瑞芬太尼誘導(dǎo)對全麻下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦預(yù)后的影響

盧銀軍，李永優(yōu)，程英莉

(浙江省永康市婦幼保健院，浙江 永康 321300)

剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)及妊娠合并癥的重要手術(shù)，已成為保障母嬰安全不可替代的手段，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)手術(shù)多在全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)質(zhì)量與麻醉方法、麻醉藥物選擇密切相關(guān)[1]。阿片類藥物是全身麻醉中常用的鎮(zhèn)痛藥物，具有良好鎮(zhèn)痛效果，但研究發(fā)現(xiàn)，其能夠透過胎盤抵達(dá)胎兒體內(nèi)，會(huì)對新生兒呼吸造成不良影響，故關(guān)于阿片類藥物在剖宮產(chǎn)麻醉中的臨床應(yīng)用仍存在爭議[2]。瑞芬太尼是一種新型阿片受體激動(dòng)劑，由于具有起效迅速、代謝快等優(yōu)點(diǎn)，在手術(shù)麻醉應(yīng)用逐漸廣泛。研究表明，瑞芬太尼通過胎盤后會(huì)被快速代謝，對新生兒呼吸無明顯影響，提示其應(yīng)用于剖宮產(chǎn)全身麻醉中有較高安全性[3]。靶控輸注(target controlled infusion，TCI)是一種在藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的新型麻醉給藥方式，能夠?qū)崿F(xiàn)麻醉劑量的準(zhǔn)確調(diào)控，達(dá)到預(yù)期靶藥濃度，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)，避免麻醉意外[4]。本研究旨在探討瑞芬太尼靶控輸注誘導(dǎo)對全麻下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦乳汁分泌、血?dú)庵笜?biāo)及新生兒Apgar評分的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月至2018年4月期間在浙江省永康市婦幼保健院行剖宮產(chǎn)分娩的75例產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)指征；②單胎妊娠；③年齡20～40歲，孕周37～42周；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(American society of anesthesiologists，ASA)為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確阿片類藥物過敏史者；②合并心肝腎功能不全者；③早產(chǎn)或多胎妊娠；④合并血液系統(tǒng)疾病者；⑤合并嚴(yán)重精神疾病者。根據(jù)麻醉方式不同進(jìn)行分組，其中39例采取瑞芬太尼TCI為觀察組，36例采取瑞芬太尼恒速輸注維持麻醉為對照組。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦入室后，行左側(cè)臥位，建立靜脈通路，輸入林格液，采用Philips MP50監(jiān)護(hù)儀對產(chǎn)婦生命體征進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測，并連接Aspect VISTA型腦電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。給予面罩吸氧，常規(guī)消毒鋪巾完畢后，開始麻醉誘導(dǎo)。觀察組予以2mg/kg丙泊酚注射液(國藥準(zhǔn)字H20123318)緩慢靜注復(fù)合注射用鹽酸瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20030197)TCI進(jìn)行誘導(dǎo)，預(yù)先設(shè)置瑞芬太尼血漿誘導(dǎo)靶濃度為0.5ng/mL，待患者睫毛反射消失后，給予0.5mg/kg羅庫溴銨注射液(國藥準(zhǔn)字H20123188，浙江仙琚制藥股份有限公司)靜脈推注，待瑞芬太尼效應(yīng)室達(dá)目標(biāo)血藥濃度且BIS值在60以下后，進(jìn)行氣管插管，行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45mmHg。胎兒娩出后，予以2mg咪達(dá)唑侖注射液(國藥準(zhǔn)字H20031037)，術(shù)中予以七氟醚(國藥準(zhǔn)字H20070172)吸入，瑞芬太尼TCI，并間斷予以羅庫溴銨靜注，以維持麻醉。監(jiān)測并維持麻醉氣體呼氣末濃度為1.2倍最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration，MAC)，同時(shí)將BIS值維持在40～60范圍內(nèi)，期間根據(jù)產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)等監(jiān)測情況對瑞芬太尼靶濃度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，維持在3～6ng/mL。手術(shù)結(jié)束前5min，停止七氟醚吸入和瑞芬太尼TCI。術(shù)后予以1000mg鹽酸曲馬多(國藥準(zhǔn)字H20051225)進(jìn)行疼痛轉(zhuǎn)化，待產(chǎn)婦恢復(fù)自主呼吸，潮氣量達(dá)5mL/kg以上，且在BIS值>80時(shí)予以拔管。

對照組緩慢靜注2mg/kg丙泊酚注射液復(fù)合0.1μg/kg瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后予以瑞芬太尼持續(xù)輸注，患者睫毛反射消失后，予以0.5mg/kg羅庫溴銨靜脈推注，于BIS值在60以下后進(jìn)行氣管插管，胎兒娩出后處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

整個(gè)研究過程中需要記錄以下指標(biāo)：①兩組產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉后15min(T1)、娩出胎兒后(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)等時(shí)間點(diǎn)MAP、HR等變化；②兩組產(chǎn)后臍帶血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括pH值、氧分壓、二氧化碳分壓等；③記錄兩組新生兒1min、5min、10min時(shí)的Apgar評分；④記錄兩組產(chǎn)婦泌乳始動(dòng)時(shí)間及術(shù)后24h、48h、72h乳汁分泌狀況(以乳汁分泌充足率表示)，其中泌乳始動(dòng)時(shí)間是指胎兒娩出后至乳汁第一次自乳房溢出的時(shí)間；乳汁分泌充足標(biāo)準(zhǔn)：喂哺時(shí)嬰兒有節(jié)律地吮吸，且伴有明顯吞咽聲；可予以嬰兒8～10次較為滿意的母乳喂養(yǎng)；嬰兒生后前2d，每天排尿次數(shù)至少1次，排便次數(shù)至少3次；嬰兒出生第3d起，每24h排尿次數(shù)不少于6次，排軟黃便次數(shù)不少于4次，符合上述標(biāo)準(zhǔn)則判定為乳汁分泌充足，否則判定為乳汁分泌不足；⑤記錄兩組T0、T1、T2、T3及拔管時(shí)(T4)BIS值變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。MAP、HR、BIS值、pH值、氧分壓、二氧化碳分壓、新生兒Apgar評分等計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較行t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的方差分析。泌乳始動(dòng)時(shí)間分布情況、乳汁分泌充足情況等計(jì)數(shù)資料以例和百分率進(jìn)行描述，組間比較行χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

觀察組年齡27.42±5.21歲，孕周39.32±1.34周，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)29.11±3.74kg/m2，妊娠次數(shù)2.58±0.83次，ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級15例。對照組年齡28.21±4.87歲，孕周39.15±1.46周，BMI 29.22±3.89kg/m2，妊娠次數(shù)2.49±0.74次，ASA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

組內(nèi)比較：觀察組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F1=1.674，F(xiàn)2=2.369，均P>0.05)。對照組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F1=6.689，F(xiàn)2=10.660，均P<0.05)，與T0時(shí)刻比較，T2時(shí)刻MAP明顯減小，HR明顯增大。組間比較：兩組T0時(shí)刻MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而T2時(shí)刻，觀察組MAP明顯高于對照組，HR明顯小于對照組(P<0.05)，見表1。

2.3 兩組BIS情況比較

組內(nèi)比較：兩組誘導(dǎo)后各時(shí)間點(diǎn)BIS值較T0時(shí)刻均降低(P<0.05)。組間比較：觀察組T2時(shí)刻BIS值明顯低于對照組(P<0.01)，而T4時(shí)刻BIS明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

注：與同組T0時(shí)刻比較，aP<0.05；與對照組同時(shí)刻比較，bP<0.05。

表2 兩組BIS情況比較

2.4 兩組產(chǎn)婦臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

兩組臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

2.5 兩組新生兒Apgar評分比較

觀察組1min和5min Apgar評分均略高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組10min Apgar評分均為10分,見表4。

2.6 兩組產(chǎn)婦乳汁分泌情況比較

觀察組泌乳始動(dòng)時(shí)間明顯早于對照組(P<0.05)，術(shù)后24h、48h、72h乳汁分泌充足率均明顯高于對照組(P<0.05),見表5、表6。

表3 兩組產(chǎn)婦臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

組別1minApgar評分5minApgar評分10minApgar評分觀察組(n=39)9.53±0.459.89±0.1110對照組(n=36)9.36±0.499.84±0.0910t1.5661.286-P0.1220.202-

表5 兩組產(chǎn)婦泌乳始動(dòng)時(shí)間比較

表6 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)乳汁分泌充足率比較 [n(%)]

3 討論

3.1 瑞芬太尼有助于維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

剖宮產(chǎn)手術(shù)對麻醉有著嚴(yán)格要求，既要滿足手術(shù)及分娩鎮(zhèn)痛的需要，又要盡可能避免或減輕麻醉對母嬰的影響。良好的麻醉管理對保證剖宮產(chǎn)手術(shù)順利及母嬰安全有重要意義，麻醉任何環(huán)節(jié)不當(dāng)或效果欠佳可致嚴(yán)重后果[5]。因此，在麻醉過程中，麻醉醫(yī)師常使用各種藥物維持麻醉平衡狀態(tài)，保證麻醉效果。作為一種新興強(qiáng)效的阿片類麻醉藥物，瑞芬太尼有著起效迅速、清除快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、可控性好等優(yōu)點(diǎn)，近年在臨床有著廣泛應(yīng)用。眾多研究證實(shí)瑞芬太尼應(yīng)用于剖宮產(chǎn)全麻及分娩鎮(zhèn)痛中具有可行性和安全性[6-7]。然而，關(guān)于瑞芬太尼具體給藥方式臨床尚無標(biāo)準(zhǔn)。

近年來，TCI給藥方式在臨床應(yīng)用逐漸廣泛，其以藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)為理論基礎(chǔ)，通過計(jì)算機(jī)調(diào)控藥物輸注速度，以維持相對穩(wěn)定的血漿麻醉藥物濃度，并按患者生命體征變化進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，從而確保麻醉效果達(dá)標(biāo)同時(shí)又可維持生命體征平穩(wěn)，有著給藥精確、操作方便等優(yōu)點(diǎn)。研究表明，瑞芬太尼TCI復(fù)合丙泊酚靜脈全麻應(yīng)用于婦科手術(shù)中，有助于維持患者血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)，安全性更高[8]。另有研究顯示，瑞芬太尼TCI應(yīng)用于剖宮產(chǎn)全麻中，能夠使患者循環(huán)系統(tǒng)更為穩(wěn)定，且對新生兒無不良影響[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而對照組T2時(shí)較T0時(shí)MAP明顯降低，HR明顯升高，且與觀察組T2時(shí)MAP、HR比較差異顯著，表明瑞芬太尼TCI誘導(dǎo)有助于維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，與上述研究結(jié)果一致。

3.2 瑞芬太尼靶控輸注誘導(dǎo)可提高麻醉效果

全麻手術(shù)中患者意識的判斷是現(xiàn)代麻醉面臨的難點(diǎn)問題。BIS臨床評估麻醉深度的新方法可測定麻醉藥物鎮(zhèn)靜、催眠程度，有助于指導(dǎo)合理用藥，控制適宜麻醉深度，也便于及時(shí)調(diào)整藥物劑量，促進(jìn)患者快速蘇醒[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組誘導(dǎo)后各時(shí)間點(diǎn)較T0時(shí)刻均降低，且觀察組T2時(shí)刻BIS值明顯低于對照組，T4時(shí)刻BIS明顯高于對照組，提示與傳統(tǒng)恒速輸注模式相比，瑞芬太尼TCI能夠有效控制麻醉深度，提高麻醉效果。臍動(dòng)脈血?dú)夥治黾靶律鷥篈pgar評分是評估新生兒狀況的重要參數(shù)。本研究顯示，兩組臍動(dòng)脈pH、氧分壓、二氧化碳分壓及新生兒1min、5min、10min Apgar評分等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示瑞芬太尼TCI誘導(dǎo)不會(huì)對新生兒造成不良影響。

3.3 瑞芬太尼靶控輸注誘導(dǎo)有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳

母乳營養(yǎng)豐富，免疫成分多，是新生兒最理想的天然食物，對保證新生兒健康成長至關(guān)重要，同時(shí)乳汁分泌能夠刺激產(chǎn)婦子宮收縮，對促進(jìn)子宮恢復(fù)有重要作用[11]。有學(xué)者認(rèn)為乳汁分泌時(shí)間、乳汁分泌量與母嬰健康息息相關(guān)，泌乳延遲可引起乳房脹痛、乳汁淤積等不良癥狀[12]。促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦早泌乳和充分泌乳、提高母乳喂養(yǎng)率是婦科關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組泌乳始動(dòng)時(shí)間明顯早于對照組，術(shù)后24h、48h、72h乳汁分泌充足率均明顯高于對照組，提示相比于恒速輸注模式，瑞芬太尼TCI誘導(dǎo)有助于促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及早泌乳，改善產(chǎn)婦泌乳狀況。分析原因可能為瑞芬太尼TCI誘導(dǎo)及維持麻醉效果更好，可減輕對母體刺激，有利于產(chǎn)后及早泌乳。除了麻醉起效快之外，瑞芬太尼TCI誘導(dǎo)還能較好地維持靶濃度，有效避免了麻醉藥物過量或不足，從而有助于減輕產(chǎn)婦不良情緒及疲勞，改善產(chǎn)婦產(chǎn)后新生兒照管質(zhì)量，并使其更好地接受母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。然而，目前相關(guān)報(bào)道極為少見，其影響機(jī)制仍有待深入探討。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)恒速輸注模式，瑞芬太尼TCI誘導(dǎo)及維持麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)全麻中，有助于維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定，提高麻醉質(zhì)量，改善產(chǎn)婦乳汁分泌狀況，且對新生兒無不良影響。