陳雄為，林江海

(浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院，浙江 溫州 352000)

羅庫溴銨常用于維持肌肉松弛，其作為中效的非去極化甾醇類松藥之一，具有快速起效、性能優(yōu)異、安全性較高的特點，能夠提高類似于琥珀膽堿的氣管插管條件，故此在小兒麻醉中的應用較多[1]。七氟烷和地氟烷等揮發(fā)性吸入麻醉藥對非去極化肌肉松弛藥可發(fā)揮增效的顯著作用，可有效減少肌肉松弛藥物的用量[2-3]。有研究報道，七氟烷可有效減緩順式阿曲庫銨的輸注速率，但也增加肌肉松弛恢復時間[4]。本研究將本院90例行手術治療的患兒作為研究對象，前瞻性分析七氟烷和地氟烷這兩種不同吸入麻醉藥吸入1.3倍最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration，MAC)對患兒術中羅庫溴銨持續(xù)輸注速率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性分析2016年2月至2017年4月于浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院經全身麻醉下?lián)衿谛惺中g治療的90例患兒，隨機分為對照組與研究組各45例。納入標準：按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會的標準，麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡為3～8歲；手術時間為2～4h。手術種類包括疝囊高位結扎、包皮環(huán)切、骨折內固定取出術、贅指(趾)切除術及鞘膜翻轉術等。排除標準：伴有神經肌肉疾病，服用可能影響神經肌肉傳導功能藥物；伴有惡性高熱家族史；伴有藥物過敏史或過敏體質；伴有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；伴有內環(huán)境紊亂，可能存在插管困難和面罩通氣困難者；伴有先天畸形、染色體疾病等。兩組患兒性別比和年齡等一般資料的比較，均無明顯差異(均P>0.05)，見表1。本研究內容已通過本院醫(yī)學倫理委員會批準，且兩組患兒的家屬均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患兒臨床基本資料的比較

1.2 方法

在麻醉前0.5h，兩組患兒均口服咪唑安定0.35mg/kg+桔子水3mL，待其鎮(zhèn)靜后送入手術室，將靜脈開放。靶控輸注丙泊酚3μg/mL，芬太尼4μg/kg分次靜脈注射。在患兒充分鎮(zhèn)靜后，采用肌松監(jiān)測儀對其神經肌肉功能進行監(jiān)測；為監(jiān)測拇指內收肌收縮時的速度，拇指掌側固定傳感器，腕部尺神經表面放置刺激電極，四個成串刺激的四個肌顫搐分別用t1、t2、t3、t4表示。羅庫溴銨注射液(國藥準字H20123188，規(guī)格為2.5mL：25mg)0.6mg/kg，靜脈滴注，在t1至最大抑制時進行氣管插管。在插管后，恒速輸注瑞芬太尼0.3μg·kg-1·min-1)與靶控輸注丙泊酚(效應室靶濃度3μg/mL)維持麻醉，維持血壓與心率，必要時靜脈注射阿托品0.02mg/kg。在t1恢復5%時，羅庫溴銨0.6mg/kg注入生理鹽水50mL，開始微泵恒速輸注，術中密切觀察羅庫溴銨的輸注速率，定期調整速率(每5min一次)，以使t1維持在基礎值的8%～10%。在t1穩(wěn)定5min后，兩組均停止靶控輸注丙泊酚，其中對照組給予七氟烷吸入劑(國藥準字H20070172，規(guī)格為120mL)，研究組給予地氟烷(注冊證號：H20090201，規(guī)格為240mL)，適當調整并控制藥物濃度，以使10 min內患兒呼氣末期吸入麻醉藥濃度維持在1.3倍MAC。術中監(jiān)測地氟烷與七氟烷呼氣末濃度，并密切監(jiān)測患兒脈搏氧飽和度、血壓、心率、心電圖機腦電雙頻指數等情況，嚴密觀察患兒生命體征狀況。術畢前10min，停止輸注羅庫溴銨，術畢時停止吸入七氟烷、地氟烷，并采取術后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

初始輸注羅庫溴銨定義為t1穩(wěn)定5min時羅庫溴銨的輸注速率，記為T0；隨后每增加10、20、30、40、50、60min分別記為T1、T2、T3、T4、T5、T6。在停止輸注羅庫溴銨后，記錄肌肉松弛藥停用后t2、t3、t4的出現時間，t1恢復至25%時間，恢復指數(t1自25%恢復至75%時間)及t4/t1比值恢復至90%時間。

記錄兩組患兒不同時間時羅庫溴銨輸注速率及停藥后神經肌肉松弛恢復時間的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒不同時間點時羅庫溴銨輸注速率的比較

兩組患兒T0時輸注速率的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨著吸入時間的增加，兩組患兒術中羅庫溴銨持續(xù)輸注速率明顯降低(P<0.05)。T1～T5時研究組輸注速率較對照組明顯降低(P<0.05)，但兩組T6時的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患兒停藥后神經肌肉松弛恢復時間的比較

研究組停藥后 神經肌肉松弛恢復時間較對照組明顯減少(P<0.01)，見表3。

表2 兩組患兒不同時間點時羅庫溴銨輸注速率的比較

表3 兩組患兒停藥后神經肌肉松弛恢復時間的比較

2.3 兩組患兒不良反應發(fā)生情況的比較

術中對照組出現輕度心動過緩3例(6.67%)，研究組1例(2.22%)，經調整瑞芬太尼用量后恢復正常。兩組患兒均無嚴重藥物不良反應的發(fā)生，且不良反應發(fā)生率的比較，并無明顯差異(χ2=0.26，P=0.61)。

3 討論

3.1 地氟烷的優(yōu)點與不足

七氟烷與地氟烷均是第三代鹵代羥基烷類揮發(fā)性吸入麻醉藥，二者較傳統(tǒng)吸入麻醉藥如氟烷、異氟烷及恩氟烷等在安全性、藥理作用及理化性質等方面具有諸多優(yōu)勢。其中，七氟烷脂血分配系數與血氣分配系數高于地氟烷，分別為48與0.69，其組織溶解度相對較高，排出體外的速度慢于地氟烷，但其對呼吸道的影響較??；地氟烷的脂血分配系數為27，血氣分配系數0.42，其麻醉可控性較強，但亦存在一定不足，如存在刺激性氣味，且麻醉過程中易出現明顯并發(fā)癥，如氣道反應等[5]。

3.2 地氟烷能夠迅速促進麻醉復蘇，更符合“快通道”麻醉的要求

在目前外科麻醉中，七氟烷是臨床常用的一種麻醉藥，其具有迅速誘導、肝腎毒性作用輕、術后蘇醒快等諸多優(yōu)勢[6]。同時，七氟烷具有排出迅速、刺激小、可維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性等諸多優(yōu)勢而在心血管手術麻醉中發(fā)揮著重要的作用[7]。另有研究表明，七氟烷在非心臟手術麻醉中可促進圍術期血流動力學穩(wěn)定，阻滯手術應激反應，減輕圍術期心肌損傷，且在減輕心泵功能異常、減少心肌梗死及改善心臟灌注等方面具有重要的作用[8]。但有研究表明，七氟烷在手術麻醉恢復期易引起患兒躁動及譫妄，甚至可引起支氣管痙攣，對患兒生命安全極為不利，并且七氟烷麻醉延長麻醉后恢復室滯留時間的存在，使得患兒及其家屬對手術麻醉產生恐懼和擔憂[9]。既往研究指出，在目前使用的吸入性麻醉藥物中，地氟烷的的血氣分配系數最小，可精確控制肺泡濃度，短時間內迅速調整麻醉深度，且麻醉后早期及后期恢復迅速，對術后患者認知功能及心理活動的影響較輕[10]。另有研究報道，停止吸入地氟烷后，其可快速洗出體外，因此可減輕對神經肌肉接頭的影響，這可能是地氟烷可促進羅庫溴銨術后肌肉松弛恢復的主要原因[11]。并且，國內研究指出，地氟烷較七氟烷的組織溶解性低，可迅速促進麻醉復蘇，更適合“快通道”麻醉的要求[12]。

3.3 地氟烷與七氟烷在小兒麻醉中的臨床應用效果

本研究發(fā)現，隨著吸入時間的增加，兩組患兒術中羅庫溴銨持續(xù)輸注速率明顯降低(P<0.05)。T1～T5時研究組輸注速率較對照組明顯降低，但兩組T6時的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果表明1.3倍MAC七氟烷與地氟烷吸入麻醉時間的增加，在一定時間內可有效減緩羅庫溴銨持續(xù)輸注速率，但在隔初始輸注50min后，達到穩(wěn)定狀態(tài)，之后即便是增加吸入麻醉時間，亦七氟烷與地氟烷對羅庫溴銨持續(xù)輸注速率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示七氟烷與地氟烷在一定時間后，二者的肌肉松弛增效作用達到最大程度的效應。并且，在一定時間內，地氟烷的肌肉松弛增效作用明顯強于七氟烷，但之后二者的增效作用相當。既往研究表明，相比七氟烷，地氟烷在小兒脊柱手術中對羅庫溴銨的肌肉松弛恢復影響較小，更能促進患兒肌力恢復，利于早期拔除氣管導管[13]。國外研究表明，在脊柱外科手術中，使用右美托咪啶連續(xù)輸注(持續(xù)3小時以上)，七氟烷與地氟烷均能促進術中血流動力學的穩(wěn)定性，且二者均有良好的術后鎮(zhèn)痛及抗嘔吐的作用[14]。另有國外研究報道，動物實驗中，相比七氟烷，地氟烷更能促進血流動力學穩(wěn)定，且更能促進術后恢復，這與兩種麻醉劑血液溶解度的差異密切相關[15]。并且，國外一項Meta分析結果表明，七氟烷與地氟烷麻醉患兒蘇醒期躁動的發(fā)生率和嚴重程度相當，但地氟烷更能縮短患兒的拔管時間和蘇醒時間[16]。本研究結果顯示，研究組停藥后神經肌肉松弛恢復時間較對照組明顯減少，與上述研究報道相符。此外，本研究發(fā)現，術中對照組出現輕度心動過緩3例(6.67%)，研究組1例(2.22%)，經調整瑞芬太尼用量后恢復正常。兩組患兒均無嚴重藥物不良反應的發(fā)生，且不良反應發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示地氟烷與七氟烷在小兒麻醉中的臨床應用均具有良好的安全性，并不會引起嚴重不良反應。

綜上所述，地氟烷與七氟烷兩種不同吸入麻醉藥吸入1.3倍MAC均可有效降低患兒術中羅庫溴銨持續(xù)輸注速率，且地氟烷在一定時間的效果較七氟烷更佳，可有效縮短羅庫溴銨停藥后神經肌肉松弛恢復時間，因此更具有臨床應用價值。