黃明明

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 廣東 汕頭 515041）

衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的出臺從政策層面規(guī)范了靜脈藥物配置中心的建設(shè)靜脈輸注是臨床常用的給藥方式，據(jù)不完全統(tǒng)計，我國住院病人靜脈輸注給藥方式的使用比例高達(dá)80%以上[1]。我院靜脈配置中心專職藥師對靜脈用藥調(diào)配醫(yī)囑進(jìn)行適宜性審核后，對靜脈用藥安全合理起到了積極的作用，現(xiàn)將2018年度實踐工作中記錄的不合理醫(yī)囑進(jìn)行整理分析，保證臨床用藥安全。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次研究資料源于我院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）2018年1月—2018年12月所接收的988985條輸液醫(yī)囑。

1.2 方法

根據(jù)PASS系統(tǒng)結(jié)合藥品說明書及相關(guān)參考文獻(xiàn)對不合理醫(yī)囑進(jìn)行登記整理歸納和分類。

1.2.1 處方合理性審核依據(jù) 根據(jù)藥品說明書、《中華人民共和藥典臨床用藥須知》（2005年版）[2]、《靜脈用藥物調(diào)配技術(shù)》和《459中西藥注射劑配伍變化及臨床應(yīng)用檢索表》、《中國國家處方集》[3]、《新編藥物學(xué)》(第17版)[4]等參考資料并結(jié)合相關(guān)藥學(xué)研究文獻(xiàn)資料。

1.2.2 干預(yù)方法 （1）通過電話形式通知臨床醫(yī)師更改醫(yī)囑；（2）若無法及時聯(lián)系醫(yī)師則將不合理醫(yī)囑退回病區(qū)讓護(hù)士代為轉(zhuǎn)告后再做處理；（3）對不合理醫(yī)囑定期統(tǒng)計整理，供本科室及臨床學(xué)習(xí)，從而提升藥師及醫(yī)護(hù)的用藥知識水平以減少不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

審核長期醫(yī)囑及臨時輸液醫(yī)囑共計988985條，其中不合理用藥有292條，占比0.03%，具體類型和占比，見表1。

表1 不合理輸液醫(yī)囑類型及構(gòu)成

3.分析

3.1 配伍禁忌

在臨床治療中,經(jīng)常用兩種或者兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用。但對于聯(lián)用有配伍禁忌的藥物,聯(lián)用后會引起藥物藥效或理化性質(zhì)的變化,可能會產(chǎn)生更多的毒副作用[5],對治療效果和用藥安全造成影響。我院不合理醫(yī)囑常見的配伍禁忌包括：

3.1.1 艾迪加氯化鉀注射液，艾迪為中藥注射液，成分較復(fù)雜，建議單獨沖配。

3.1.2 維生素k1加維生素C會產(chǎn)生配伍理化變化，可能出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色或活性降低，不予配伍[6]。

3.1.3 注射用蘭索拉唑與10%氯化鉀會發(fā)生白色沉淀[7]，其應(yīng)避免與0.9%氯化鈉注射液以外的液體和其他藥物混合靜滴。

3.1.4 脫氧核苷酸鈉注射液加氯化鉀不合理，說明書注明不要與其他注射液混用。

3.1.5 旨維加維生素C配伍不合理，因為旨維里面含有維生素k1與維生素C會產(chǎn)生配伍理化變化。

3.1.6 多烯磷脂酰膽堿加氯化鉀或胰島素不合理，說明書注明多烯磷脂酰膽堿不可與其他任何注射液混合注射。

3.2 輸液溶媒選用不合理

注射劑的輸液溶媒選擇不當(dāng)，會改變藥物的PH值，使藥物的穩(wěn)定性下降，從而影響療效，嚴(yán)重的可能到導(dǎo)致不良輸液反應(yīng)的發(fā)生。溶媒更換會導(dǎo)致藥物效價降低，濃度降低，結(jié)晶等。我院常見輸液溶媒選用不合理的藥物，見表2。

表2 輸液溶媒選用不合理

3.3 藥物劑量不合理

藥物常用量是指既能對機體產(chǎn)生明顯的治療效果，同時引起藥物毒性反應(yīng)較小，一般而言，藥物常用量比最小有效量大，但又在安全范圍內(nèi)[8]。給藥劑量小，藥物濃度低，不僅達(dá)不到治療效果，還會增加耐藥性，假如給藥劑量太大會造成醫(yī)藥資源浪費和增加藥物的不良反應(yīng)，臨床治療時必須嚴(yán)格控制給藥劑量。常見藥物劑量不合理醫(yī)囑如：1.注射用紅花紅色素（150mg/瓶）2瓶，qd超量。注射用紅花紅色素說明書的用法用量是每次一瓶，每日一次。2.脫氧核苷酸鈉注射液50mg用4支超量，說明書注明靜脈滴注一次(1～3支)，一日一次。3.前列地爾2支qd超量，說明書注明成人一日一次，1-2ml。4.纖溶酶（100IU/瓶）2IU不足量，說明書記載靜脈滴注用量一般為100-300IU，5.脂溶性維生素2支qd超量，說明書注明一次一支，一天一次。

3.4 超濃度用藥

靜脈用藥需要適宜的濃度才能發(fā)揮最好的療效，藥物濃度過高易導(dǎo)致藥品發(fā)生不良反應(yīng)。（1）氯化鉀濃度過高（超過3.4g∕L），易引起患者靜脈劇痛，還可導(dǎo)致心臟停博[9]，只有當(dāng)體內(nèi)缺鉀引起嚴(yán)重的快速型異味心律失常，補鉀濃度可提高0.5%，個別1%，補鉀量≥10g∕d[10]。同時臨床需要加強監(jiān)測，因此在遇到補鉀濃度過高的醫(yī)囑，需及時與病區(qū)聯(lián)系，了解患者具體情況。尤其在審方過程中，由于臨床對有些溶媒本身含鉀量的不熟悉，在使用這些溶媒再加入氯化鉀時導(dǎo)致鉀超量，應(yīng)引起審方藥師的注意。各溶媒中含鉀量歸納，見表3。

表3 部分含鉀溶媒中的含鉀量

（2）泰能1g兩瓶加入100ml的溶媒中溶解不完全導(dǎo)致輸液渾濁；（3）丙氨酰谷氨酰20g加入250ml溶媒中濃度為8%，說明書注明本品的最大濃度不應(yīng)超過3.5%；（4）燈盞細(xì)辛注射液4支加入100ml的溶媒中超濃度，說明書注明用0.9%氯化鈉注射液250-500ml稀釋。

3.5 其他不合理

（1）醫(yī)囑錄入不合理：包括重復(fù)開藥藥物數(shù)量錄入錯誤等，如血塞通2支開成20支。（2）藥物選用不合理，如凱紛注射液用于9歲兒童，凱紛注射液說明書中指出兒童使用的安全性尚未確定，因此兒童不宜使用。（3）溶媒未排水，如4支美能（20ml/支）、4支10%氯化鈉（10ml）同時加入250ml0.9%NS中等。

4.討論

靜脈輸液的安全性、有效性尤為重要，根據(jù)我院2018年靜脈用藥調(diào)配中心審方存在的問題，建議做以下方面持續(xù)改進(jìn)：①不斷提高醫(yī)師、護(hù)士的工作責(zé)任心，熟練電腦操作，減少電腦醫(yī)囑的錄入錯誤的發(fā)生，②配備高層次的審方藥師，加強對審方藥師的專業(yè)知識培訓(xùn)，③加強藥師與醫(yī)護(hù)人員的溝通與交流，對于有爭議的不合理醫(yī)囑，建議藥師定期與醫(yī)護(hù)人員分析講解，并對不合理醫(yī)囑匯總分析提出整改意見，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生率，④加強與醫(yī)院行政部門的溝通反饋，得到醫(yī)院行政職能部門的支持，促進(jìn)合理用藥。