李繼彬

[摘要] 目的 探討腹腔鏡與小切口手術(shù)切除膽囊治療膽結(jié)石臨床效果。 方法 研究時(shí)段選取為2017年8月—2018年10月，方便選取上述時(shí)間內(nèi)普外科室收治的膽結(jié)石患者110患者作為基礎(chǔ)性研究資料，依據(jù)患者自身意愿平均分為兩組各55例，對(duì)照組55例實(shí)施小切口手術(shù)膽囊切除術(shù)，研究組55例擇采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，將術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)、治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率作為治療效果的評(píng)價(jià)依據(jù)。結(jié)果 研究組與對(duì)照組治療有效率分別為96.36%、78.18%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.222 7，P<0.05）。手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間等幾個(gè)指標(biāo)方面比較：研究組時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=20.644 0、12.740 0、26.115 7）為從術(shù)中出血量比較：研究組顯著較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.003 8，P<0.05），研究組并發(fā)癥發(fā)生率9.09%，顯著低于對(duì)照組21.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.680 9，P<0.05）。干預(yù)后研究組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.213 4，P<0.05）。 結(jié)論 針對(duì)膽結(jié)石患者的治療運(yùn)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)更低，并發(fā)癥發(fā)生率比較低，而且不會(huì)對(duì)免疫功能產(chǎn)生較大的影響，利于術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)，效果顯著，具有進(jìn)一步探索運(yùn)用的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術(shù);小切口手術(shù);膽結(jié)石;免疫功能;并發(fā)癥;臨床效果

[中圖分類號(hào)] R657? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）08（b）-0001-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic and small incision for the treatment of gallstones. Methods The study period was selected from August 2017 to October 2018. Convenient selected 110 patients with gallstones admitted to the general surgery room were selected as the basic research data. According to the patient's own willingness， the patients were divided into two groups of 55 patients each. 55 patients underwent small incision cholecystectomy， and 55 patients in the study group underwent laparoscopic cholecystectomy. The intraoperative and postoperative indexes， total effective rate of treatment， and complication rate were used as the basis for evaluation. Results The effective rates of the study group and the control group were 96.36% and 78.18%， respectively. The difference between the groups was statistically significant（χ2=6.222 7，P<0.05）. Comparison of several indexes such as operation time， first exhaust time， and hospitalization time： the study group was shorter than the control group，the difference was statistically significant（t=20.644 0， 12.740 0， 26.115 7）. The comparison was from the intraoperative blood loss： the study group was significantly less than the control group，the difference was statistically significant（t=18.038 8， P<0.05. The complication rate of the study group was 9.09%， which was significantly lower than the control group 21.81%，the difference was statistically significant（χ2=4.680 9， P<0.05）. After the intervention， the pain score of the study group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（t=6.213 4， P<0.05）. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy for patients with gallstones is less risky and has a lower incidence of complications， and it will not have a greater impact on immune function， which is conducive to the recovery of the body after surgery， with significant effects， with the clinical value of exploring application.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy; Small incision surgery; Gallstones; Immune function; Complications; Clinical effects

在臨床上也將膽結(jié)石稱之為膽石癥，多是由于生活、體質(zhì)、飲食、肝病以及家族遺傳等因素共同作用下促使膽囊和膽管內(nèi)出現(xiàn)膽道結(jié)石，并且會(huì)對(duì)膽囊黏膜產(chǎn)生長(zhǎng)期的刺激，從而引起膽囊內(nèi)發(fā)生炎癥性的改變。而隨著疾病發(fā)展結(jié)石的數(shù)量會(huì)越來(lái)越多并且會(huì)有部分結(jié)石造成膽囊頸和膽管的堵塞，從而表現(xiàn)出右腹部膽囊區(qū)的疼痛，同時(shí)會(huì)有腹脹、腹痛的臨床表現(xiàn)，如不及時(shí)采取治療措施，則會(huì)引起繼發(fā)性的感染[1]。有數(shù)據(jù)表明，近年來(lái)膽結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，尤其對(duì)于大部分結(jié)石的患者保守治療效果不甚理想，因此，外科臨床針對(duì)較大的膽結(jié)石多采取手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡與小切口手術(shù)切除膽囊兩種術(shù)式運(yùn)用已經(jīng)比較廣泛，并且同時(shí)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，可將病灶徹底清除，已經(jīng)成為目前治療膽結(jié)石的首選治療手段[2]。但總結(jié)以往臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)小切口膽囊切除術(shù)術(shù)后患者的恢復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng)，而且引發(fā)并發(fā)癥的概率也比較高?；谏鲜霰尘?，該文針對(duì)膽結(jié)石的患者110例以分組研究形式對(duì)比腹腔鏡與小切口手術(shù)切除膽囊治療膽結(jié)石的效果，研究時(shí)段為2017年8月—2018年10月，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取普外科室收治的膽結(jié)石患者110患者作為基礎(chǔ)性研究資料，依據(jù)患者自身意愿平均分為2組，各55例，對(duì)照組55例中女性20例，男性35例，年齡界限在24～68歲，平均年齡為（44.53±8.36）歲;病程1～5年，平均病程為（3.21±1.25）年;體質(zhì)量在18～28 kg/m2，平均體質(zhì)量為（23.32±1.42）kg/m2。研究組55例中女性21例，男性34例，年齡界限在24～70歲，平均年齡為（44.48±8.40）歲;病程1～6年，平均病程為（3.27±1.17）年;體質(zhì)量在18kg/m2～27 kg/m2，平均體質(zhì)量為（23.45±1.38）kg/m2。入選110例膽結(jié)石患者均滿足《外科學(xué)》中對(duì)膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診[3]。兩組基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比較。參與該次研究患者均對(duì)研究目的和方法知曉，且簽署相關(guān)協(xié)議書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均實(shí)施腹部彩超檢查，影像特征符合膽結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)。②彩超檢查顯示：膽囊壁增厚、結(jié)石直徑均在5 mm以上。③血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，并伴隨發(fā)熱體征。④凝血系統(tǒng)無(wú)異常且均符合手術(shù)指征[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹部有手術(shù)史、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者。②發(fā)生急性炎癥或者外傷患者。③合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能不健全者。④有血液疾病或者急性血液病者、凝血功能障礙者[5-6]。

1.2? 方法

對(duì)照組給予小切口手術(shù)切除膽囊術(shù)式。將患者安置為平臥位，實(shí)施全身麻醉后手術(shù)部位進(jìn)行消毒，氣管插管后手術(shù)開始，于右側(cè)腹直肌走向開1個(gè)5 cm的斜形切口，進(jìn)入腹腔后找到膽囊并將膽囊三角和膽總管的位置充分暴露。將膽囊動(dòng)脈和膽囊管充分分離后將其結(jié)扎，然后從膽囊底部將膽囊分離后直接到達(dá)膽囊管位置，確認(rèn)膽囊動(dòng)脈后進(jìn)行結(jié)扎切斷。將膽囊取出后實(shí)施電凝止血，將切口縫合后利用紗布證明5 min后是否發(fā)生膽汁滲漏和縫合是否完好，確定后逐層縫合和關(guān)閉腹腔。

研究組實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。將患者置于頭高足低位，實(shí)施全身麻醉后氣管插管，手術(shù)部位消毒后在臍下緣的位置做1個(gè)1 cm弧形切口，將腹腔鏡置入后建立二氧化碳腹壓，壓力保持1.33～1.60 kPa范圍內(nèi)。穿刺點(diǎn)分別為：肝圓韌帶右側(cè)、腋前線與肋弓交匯處，腹腔鏡置入后探查，并利用齒鉗將膽囊底部夾住，然后用電凝鉤將膽囊管和血管進(jìn)行分離并采用肽夾進(jìn)行固定。采用超聲刀將膽囊切除后從切口將其取出，然后止血并縫合，以免傷及周圍的組織和膽管，如手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)膽囊張力過(guò)高可穿刺后直接吸出膽汁以起到減壓作用[7]。

1.3? 觀察指標(biāo)

①臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：腹脹、腹痛、惡心等臨床癥狀基本消失，未發(fā)生大出血和嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥;顯效：腹脹、腹痛、惡心等臨床癥狀消失，出血量較少，有輕微并發(fā)癥發(fā)生;有效：治療后腹脹、腹痛、惡心等臨床癥狀有顯著改善，出血量較多，術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生;無(wú)效：臨床癥狀改善不明顯，出血量較大[8]。

②術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況從膽汁反流性胃炎、腹脹、腹瀉、膽管損傷等幾個(gè)方面統(tǒng)計(jì)[9]。

④疼痛程度采用VAS量表測(cè)定，在0～10分的視覺(jué)模擬標(biāo)尺中，分?jǐn)?shù)越高表明其疼痛越劇烈。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究中的數(shù)據(jù)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 治療總有效率評(píng)價(jià)

研究組與對(duì)照組治療有效率分別為96.36%、78.18%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1

2.2? 術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)

從手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間等幾個(gè)指標(biāo)方面比較：研究組時(shí)間短于對(duì)照組，從術(shù)中出血量比較：研究組顯著較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)癥發(fā)生率7.27%，顯著低于對(duì)照組21.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? 干預(yù)前后疼痛評(píng)分

干預(yù)前后兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后研究組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? 討論

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提升，人們的飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣也隨之發(fā)生變化，尤其是在現(xiàn)代化的快節(jié)奏生活下，很多人的飲食和生活作息都不規(guī)律，暴飲暴食、多食少動(dòng)、飲食不節(jié)以及飲食不潔等均為膽結(jié)石發(fā)生的重要的因素。膽結(jié)石是外科臨床常見(jiàn)的膽囊疾病，根據(jù)發(fā)病部位又將其分為膽管炎和膽囊炎，當(dāng)膽管或者膽囊內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石時(shí)會(huì)對(duì)周圍組織如黏膜、膽管等產(chǎn)生刺激，從而進(jìn)一步引發(fā)膽管感染或者慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛等，而結(jié)石不能及時(shí)清除掉則會(huì)逐步嵌頓在膽囊頸部或者膽囊管，并引起繼發(fā)性的感染[10]。臨床上多采取手術(shù)治療以清除結(jié)石，常見(jiàn)的手術(shù)方式包括開腹、小切口膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等，近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，將其運(yùn)用在外科臨床上取得了良好的效果。

該次研究中對(duì)研究組的患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對(duì)照組患者則實(shí)施小切口膽囊切除術(shù)，小切口手術(shù)切口一般不會(huì)>8 cm，切口小的同時(shí)腹壁、腹腔的損傷也較輕，利于術(shù)后胃腸功能的盡快恢復(fù)，但是在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)小切口的術(shù)野比較小，很不利于手術(shù)過(guò)程中對(duì)腹腔內(nèi)情況的探查，也不能及時(shí)判斷病變性質(zhì)。很容易對(duì)周圍其他器官和組織造成損傷，操作難度比較大，對(duì)于手術(shù)醫(yī)生的要求也比較高[11]。而腹腔鏡手術(shù)切口更小僅為1 cm，創(chuàng)傷和痛苦都比較小，而且在腹腔鏡的引導(dǎo)下可清晰的對(duì)腹腔內(nèi)的情況進(jìn)行探查，有助于更加精準(zhǔn)的判斷病灶部位和病變性質(zhì)，而且對(duì)于血管的處理也更加精細(xì)，同時(shí)和超聲刀配合使用能夠最大程度上減少出血量，可在短時(shí)間內(nèi)將膽囊切除而且術(shù)后6 h就可以下床活動(dòng)，一周就可恢復(fù)[12]。該次研究結(jié)果中研究組治療有效率高達(dá)96.36%，并發(fā)癥僅發(fā)生5例，發(fā)生率為9.09%，與高軍鋒[13]在2018年發(fā)表的《腹腔鏡與小切口手術(shù)切除膽囊治療膽結(jié)石的臨床療效對(duì)比評(píng)價(jià)》數(shù)據(jù)差別不大，該文中有效率為98.28%，并發(fā)癥發(fā)生率為1.72%，出血量、手術(shù)時(shí)間等方面數(shù)據(jù)接近，充分表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)組織器官暴露的比較少，對(duì)于周圍的組織造成的損傷也比較輕，治療效果較為理想。

綜上所述，針對(duì)膽結(jié)石的患者，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥較少而且恢復(fù)較快，值得臨床上進(jìn)一步探索和運(yùn)用。

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（收稿日期：2019-05-15）