陶德雙,王萌萌,曹洪濤,陶英賢,王菊莉*

(1佳木斯市中心醫(yī)院癲癇科,佳木斯 154007;2佳木斯市中心醫(yī)院兒外科;*通訊作者,E-mail:wjl198981@163.com)

全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥(generalized epilepsy with febrile seizures plus,GEFS+),2008年Scheffer將GEFS+中字母G代表的Generalized換為Genetic,也稱為遺傳性癲癇伴熱性驚厥附加癥,范圍包括所有與熱性驚厥(febrile seizures,FS)有關(guān)的遺傳性癲癇[1,2]。其表型包括FS,主要指有典型臨床表現(xiàn)的3個月至6歲患兒,每次抽搐發(fā)作時體溫均>38 ℃,且排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及中毒性腦病,約占34.4%;熱性驚厥附加癥(febrile seizures plus,FS+),主要表現(xiàn)為患兒6歲之后仍有熱性驚厥,和(或)伴有無熱的全面性強直-陣攣發(fā)作(GTCS),約占21.9%[3];而例如FS+伴肌陣攣發(fā)作、FS+伴失神發(fā)作、FS+伴失張力發(fā)作、FS+伴局灶性發(fā)作等,共約占5.1%;其中肌陣攣失張力癲癇(myoclonic-astatic epilepsy,MAE)和嬰兒嚴重肌陣攣性癲癇(severe myoclonic epilepsy of infancy,SMEI/Dravet syndrome,DS),占比分別4.8%和2.1%[4,5]。研究發(fā)現(xiàn),20%-30%的GEFS+家系中有SCN1A、SCN2A、SCN1B、GABRA1、GABRG2、GABRB3等基因突變[6]。本研究對我院收治的10例GEFS+患者的臨床表型特征及SCN1A基因篩查結(jié)果進行分析,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-11～2018-11佳木斯市中心醫(yī)院癲癇科收治的10例GEFS+患者進行回顧性分析,每例患者被專業(yè)的癲癇科醫(yī)師詢問并記錄相關(guān)基本信息(包括姓名、性別、出生日期、發(fā)病年齡、發(fā)作表現(xiàn)、圍產(chǎn)期情況、既往史、家族史、用藥史及輔助檢査結(jié)果)。入組患者均在癲癇科接受相關(guān)檢查及治療,配合復(fù)診中各類檢查及隨訪。所有患者及監(jiān)護人均在知情、自愿的情況下參與此次研究并簽署知情同意書,所有研究均符合佳木斯市中心醫(yī)院倫理委員會的要求,符合醫(yī)學(xué)臨床研究標準和實施流程。納入標準:①FS患者通常指有典型臨床表現(xiàn)的3個月至6歲患兒,每次抽搐發(fā)作時體溫均>38 ℃,且排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及中毒性腦病[7]。FS+指患兒6歲之后仍有熱性驚厥,和(或)伴有無熱GTCS[8]。②同意采集家系血液進行基因檢測。排除標準:①合并其他嚴重軀體或精神疾病。②不同意采集血液及相關(guān)隨訪檢查。③家系采集病史及血液不完全。

1.2 基因突變篩查

從患者及其父母血液中提取3-5 μg DNA,進行打斷、擴增,從而構(gòu)建患者全基因組文庫,利用相關(guān)致病基因捕獲試劑盒進行捕獲,再利用新一代測序儀Illumina Hi Seq 2000進行二代高通量測序,并篩查分析可能致病基因的突變信息,從而找到患者的可疑致病基因,進一步對家系其他成員進行突變位點的一代測序驗證[9]。選擇的V2-panel基因捕獲試劑盒(包含SCN1A、SCN2A、SCN1B、GABRG2、GABRD等150多個常見癲癇致病基因),變異致病性文獻報道參考數(shù)據(jù)庫為HGMD Pro及Pubmed,多態(tài)性變化及在人群中的發(fā)生頻率參考數(shù)據(jù)庫為1000Genomes、dbSNP[10],以上基因篩查及測序工作委托北京康旭醫(yī)學(xué)檢驗公司完成,由佳木斯市中心醫(yī)院癲癇科專業(yè)遺傳咨詢師結(jié)合受檢者臨床表現(xiàn)及家族史進一步分析確定該變異是否具有臨床意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

10例入組患者,男性7例,首次發(fā)病年齡從生后4個月到生后22個月,均有陽性家族史,發(fā)作形式包括全面性強直-陣攣發(fā)作(GTCS)、失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作(見表1)。出生體質(zhì)量范圍3.4-4.1 kg,所有入組患者起病前智力運動發(fā)育水平同正常兒童。其中臨床表型包括熱性驚厥6例,熱驚厥附加癥2例,DS 2例。基因檢測發(fā)現(xiàn)SCN1A基因突變2例,此2例患者起病后智力運動倒退或低于正常兒童。目前口服抗癲癇藥物4例。

表1 10例入組患者一般情況

Table 1 General information of 10 patients with generalized epilepsy with febrile seizures plus

病例性別起病年齡圍生期異常 發(fā)作形式 是否用藥 就診時IQ基因突變發(fā)作時體溫(℃)1男6月 臍帶繞頸GTCS未用藥89無39.42男8月 臍帶繞頸GTCS未用藥85無40.23女13月 無失神未用藥95無38.94男7月 無GTCS未用藥75無38.85女7月 無失神未用藥83無40.16男6月 無肌陣攣未用藥94無39.57男5月 羊水早破GTCSLEV95無38.38男6月 無GTCS+失神+肌陣攣CZP+VPA50SCN1A38.39男8月 巨大兒GTCS+失神VPA+TPM65SCN1A38.710女22月 無GTCS+失神LEV86無39.5

LEV:左乙拉西坦;VPA:丙戊酸鈉;TPM:托吡酯;CZP:氯硝西泮;GTCS:全面性強直-陣攣發(fā)作

2.2 基因突變篩查結(jié)果及臨床信息

患兒1(表1中8號患兒):男,出生于2012年9月,主因“間斷抽搐2年”就診?；純?月齡時因體溫升高后(具體不詳)至醫(yī)院靜點青霉素時出現(xiàn)左上肢抖動,由于懷疑藥物過敏故未給予相關(guān)檢查。1周歲時患兒體溫38.3 ℃再次出現(xiàn)抽搐,表現(xiàn)為睡眠中大喊一聲后雙眼斜向右側(cè),頭向右轉(zhuǎn),牙關(guān)緊閉,口吐白沫,口唇發(fā)紺,四肢僵硬,意識不清,持續(xù)發(fā)作3-4 min后緩解,緩解后精神萎靡,入睡,醒后如常。此后發(fā)作頻率平均每半年1次,每次發(fā)作均與發(fā)熱相關(guān)?；純捍蠹s2周歲時出現(xiàn)無熱抽搐,抽搐表現(xiàn)為左手抖一下后雙眼上翻,牙關(guān)緊閉,口吐白沫,口唇發(fā)紺,四肢僵硬,意識不清持續(xù)發(fā)作1-2 min后緩解,緩解后入睡,醒后如常?；純荷杏邪l(fā)作形式為雙眼發(fā)直,呼之不應(yīng),持續(xù)不足1 min緩解,此類型發(fā)作次數(shù)較少,共2次?；颊甙l(fā)病前智力運動水平同同齡兒(具體智商不詳),發(fā)病后智力運動倒退明顯,就診時智商為50,明顯低于同齡兒(智商正常值為70-110,低于70為智力低下)。核磁共振檢查未見異常,血、尿遺傳代謝篩查大致正常,在受檢者SCN1A基因發(fā)現(xiàn)c.2491C>T(編碼區(qū)第2491號核苷酸由C變?yōu)門)的雜合核苷酸突變,該突變?yōu)殄e義突變,導(dǎo)致第831號氨基酸由Arg變?yōu)镃ys(p.Arg831Cys，見圖1)。視頻腦電顯示:額區(qū)限局性尖慢波發(fā)放(見圖2)?；純耗壳翱诜PA及CZP,隨訪仍有發(fā)作。

圖1 患兒1及其父母基因檢測結(jié)果Figure 1 Gene detection results of patient 1 and their parents

圖2 患兒1視頻腦電檢查結(jié)果Figure 2 Video-EEG examination results of patient 1

患兒2(表1中9號患兒):男,出生于2014年1月,主因“間斷抽搐4個月”就診?；純?月齡時因“幼兒急疹”體溫升至38.7 ℃時出現(xiàn)抽搐發(fā)作,表現(xiàn)為頭后仰,雙眼凝視,口吐白沫,口周發(fā)紺,雙手握拳,雙上肢屈曲,四肢僵硬,持續(xù)2-3 min后緩解,緩解后如常。10個月時再次因“急性上呼吸道感染”出現(xiàn)抽搐發(fā)作,表現(xiàn)同前,持續(xù)5 min,緩解后測體溫38.4 ℃。1歲后出現(xiàn)第二種發(fā)作形式為雙眼發(fā)直,呼之不應(yīng),持續(xù)1-2 min后緩解,緩解后精神萎靡。此種發(fā)作形式嚴重時一天發(fā)作3次,發(fā)作前后體溫均處于正常范圍?；純浩鸩∏爸橇\動發(fā)育水平同同齡兒,起病后智力運動發(fā)育水平較同齡兒稍落后,就診時智商65,核磁共振檢查未見異常,血、尿遺傳代謝篩查未見異常,基因檢測發(fā)現(xiàn)受檢者SCN1A基因hB-409nt、hB-265nt、第1-26號外顯子雜合缺失變異;未發(fā)現(xiàn)受檢者父母SCN1A基因存在大片段變異(見圖3)。視頻腦電顯示:中央中線、中線額、雙額區(qū)少量尖慢波散在發(fā)放(見圖4)?；颊吣壳翱诜PA及TPM,仍偶有第一種發(fā)作,發(fā)作持續(xù)時間數(shù)秒緩解。

圖4 患兒2視頻腦電檢查結(jié)果Figure 4 Video-EEG examination results of patient 2

3 討論

GEFS+在分類上屬于遺傳性癲癇,對于多數(shù)GEFS+家系成員,其發(fā)病初期的視頻腦電圖(VEEG)、頭部核磁共振(MRI)等相關(guān)檢查一般無特異性,尤其是GEFS+家系中最嚴重的嬰兒嚴重肌陣攣性癲癇(DS),早期多表現(xiàn)為單純FS[11],DS診斷往往在發(fā)病數(shù)年以后,臨床誤、漏診率極高。因此有必要應(yīng)用二代測序技術(shù)對GEFS+家系進行檢測,我國許小菁等[12]通過對138例DS患兒臨床資料的總結(jié),提出1周歲內(nèi)發(fā)生兩次或兩次以上復(fù)雜性熱性驚厥需考慮DS,并盡早做SCN1A基因檢測。患者1雖然首次發(fā)熱體溫不詳,但是其發(fā)作形式為局灶性發(fā)作。且第二次發(fā)作時體溫低于38.5 ℃,發(fā)作形式為局灶性發(fā)作泛化為全面性發(fā)作,綜合以上符合GEFS+診斷;患者2發(fā)熱體溫低于38.5 ℃,且24 h內(nèi)多次癲癇發(fā)作,以上發(fā)作情況符合GEFS+。通過基因檢測結(jié)果確定診斷為DS,與許小菁等[12]提出的觀點高度吻合,目前我們科室在臨床工作中對此類患者常規(guī)進行SCN1A基因檢測。

SCN1A是目前報道發(fā)現(xiàn)突變最多的基因,位于常染色體2q24.3上[13],編碼哺乳動物電壓門控鈉離子通道基因,所編碼的蛋白命名為Nav1.1。研究顯示[5]超過半數(shù)SCN1A基因突變導(dǎo)致DS,位于Nav1.1亞基的核心區(qū);而導(dǎo)致FS和GEFS+的基因突變位于核心區(qū)以外。SCN1A基因型表型研究表明,SCN1A外顯子的缺失、擴增、重復(fù)和無義突變、移碼突變等嚴重改變蛋白結(jié)構(gòu)的點突變易引起DS表型,錯義突變也可引起DS表型,且DS患者錯義突變分布具有特征性,導(dǎo)致DS的錯義突變往往出現(xiàn)在S5-S6環(huán)門口區(qū)[14]。SCN1A所致癲癇的病情輕重取決于突變的位置和類型、突變是自發(fā)的還是遺傳的以及修飾等位基因的作用。有報道稱在所有SCN1A基因突變類型中,截斷突變和錯義突變所引起的臨床癥狀更嚴重[8,15],如果突變是遺傳自家系,則病情一般相對較輕。本研究發(fā)現(xiàn)的2例突變患者,患者1的編碼區(qū)第2491號核苷酸由C變?yōu)門,為錯義突變,該突變可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)功能受到影響。且突變?yōu)樽园l(fā)的,家系驗證受檢者父母該位點均未見異常,患兒該突變?yōu)樾律蛔?查閱文獻未發(fā)現(xiàn)該變異的致病性突變報道。該位點在人群中的發(fā)生率極低,不屬于多態(tài)性變化?；純旱呐R床表現(xiàn)包括GTCS、肌陣攣及失神等多種發(fā)作形式,應(yīng)用多種抗癲癇藥物癲癇發(fā)作控制不理想,智力受損嚴重并出現(xiàn)倒退?；颊?的臨床表型嚴重及治療效果不佳與該報道符合?；颊?的hB-409nt、hB-265nt、第1-26號外顯子雜合缺失變異,突變也是自發(fā)的,父母未見此突變。該突變既往文獻已經(jīng)報道[16],該患兒的臨床表現(xiàn)包括GTCS及失神發(fā)作,起病后智力發(fā)育較同齡兒稍落后?；颊?雖然也是新發(fā)突變,但是其發(fā)生外顯子的雜合缺失變異,該變異對患兒智力水平的影響較患者1小。曾有報道[8],DS患者的智力受損情況與發(fā)作類型如肌陣攣發(fā)作或驚厥發(fā)作的次數(shù)相關(guān),患者1的智力受損情況重于患者2,不排除因為其存在肌陣攣發(fā)作。

Lee等[17]統(tǒng)計DS首次發(fā)作后清醒期VEEG異常放電檢出率13.5%,復(fù)診時清醒期VEEG檢測異常放電檢出率15.6%。邱建敏等[18]認為早期VEEG與臨床發(fā)作呈現(xiàn)不平行的進展過程,2歲之前常表現(xiàn)為臨床發(fā)作嚴重而腦電圖異常率較低,3歲以后逐漸出現(xiàn)各種類型的發(fā)作間期癲癇樣腦電改變。2例患者多次就診的視頻腦電圖顯示均顯示為局灶性癲癇放電,但臨床表現(xiàn)嚴重且控制效果不理想,與報道相符。

DS是一種嚴重的藥物難治性癲癇,認知發(fā)育落后被認為與頻繁癲癇發(fā)作及癲癇持續(xù)時間相關(guān)。DS患者曾用藥物中,超過1/3曾選用鈉離子通道抑制劑。在疾病早期,DS臨床特征并未全部呈現(xiàn),并且VEEG、MRI等檢查提供的線索有限,少部分DS患兒的前幾次發(fā)作可能會表現(xiàn)為癥狀相似的局灶性發(fā)作,而被誤認為局灶性癲癇,導(dǎo)致早期誤選抗癲癇藥物(AED)。因此,對于懷疑DS患者需慎重選擇鈉離子通道抑制劑,而丙戊酸、托吡酯和苯二氮類則被推薦[19],本研究發(fā)現(xiàn)突變的2例患者早期抽搐發(fā)作均與發(fā)熱相關(guān),但是其就診時均出現(xiàn)無熱抽搐,且發(fā)作形式大于一種,高度懷疑為DS,在選取AED時盡量避免選擇鈉離子通道抑制劑,早期檢測基因明確診斷對指導(dǎo)AED使用具有重要意義?？傊?DS臨床表型復(fù)雜,AED治療困難,誤診誤治比例高,仍需提高臨床診治水平。