陳喜

【摘 要】 目的：研究閉合性復雜脛骨平臺骨折最佳手術時機與手術入路選擇，并觀察影響骨折愈合的因素，為臨床診療提供依據。方法：選取2015年6月-2016年7月本院收治的閉合性復雜脛骨平臺骨折患者130例，根據手術入路方式不同分為5組，比較各組手術指標。結果：V組術中出血量最少，Ⅳ組術中出血量最多;Ⅳ組無切口感染，V組切口感染發(fā)生率最高;Ⅳ組無內固定失效，V組內固定失效率最高;Ⅳ組骨折愈合時間最短，Ⅰ組骨折愈合時間最長;Ⅳ組關節(jié)功能優(yōu)良率（100%）最高，V組關節(jié)功能優(yōu)良率最低。5～8 d行手術無延期愈合、皮膚缺血壞死發(fā)生，7～8 d行手術淺表感染發(fā)生率最低，7～8 d和>8 d深部感染發(fā)生率為0。結論：膝前后聯(lián)合入路單或雙鋼板內固定治療閉合性復雜脛骨平臺骨折效果較好，5～8 d是行手術的最佳時機，年齡、糖尿病、術后并發(fā)癥是影響骨折愈合的因素。

【關鍵詞】 ?脛骨平臺骨折; 復雜性; 閉合性; 手術時間; 手術入路

【中圖分類號】 R715 ? ?【文獻標志碼】A ? ?【文章編號】1005-0019（2019）19-223-01 ?脛骨平臺骨折是脛骨遠端骨折較常見類型，是一種關節(jié)內骨折，會引起關節(jié)面移位和壓縮，需要及時有效治療[1-2]。復雜脛骨平臺骨折一般屬于Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型，常伴隨周圍軟組織損傷，病情復雜，是臨床上治療的難題[3]。因此，本研究旨在分析閉合性骨折脛骨平臺骨折最佳手術時機與手術入路選擇，并觀察影響骨折愈合的因素，為臨床診療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2016年7月本院收治的閉合性復雜脛骨平臺骨折患者130例，納入標準：所有患者均符合Schatzker Ⅴ型或Ⅵ型，均知情同意并自愿參加研究。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。根據手術入路方式不同分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組和Ⅴ組。

1.2 方法 根據患者的傷情進行處理，若存在血管傷或筋膜間室綜合征則行急診開放手術，否則給予冰敷、脫水、石膏、止血等，待病情穩(wěn)定后給予手術治療。Ⅰ組：膝前外側單切口單鋼板內固定治療，給予全身麻醉，使患者平臥，應用氣囊?guī)г诖笸壬希诿劰峭鈧洒辽暇夁M行切口，向內下弧延伸，直到脛骨結節(jié)的下方，將脛前群肌切開，使脛骨外側關節(jié)面顯露，在X線透視下將脛骨平臺復位，在脛骨外側踝放置L型的支持鋼板、鎖定鋼板或高爾夫鋼板，必要時將自體髂骨或異體骨植入。Ⅱ組：給予膝內外側切口雙鋼板內固定治療，麻醉、體位、止血帶均同Ⅰ組，膝前外側切口的同時，在膝內后緣行弧形切口，使兩個切口的寬度超過8 cm，逐層進行切開，使脛骨內側平臺顯露，將骨折復位，應用雙鋼板螺釘固定，根據患者情況植入髂骨或異體骨。Ⅲ組：給予膝前正中直切口雙鋼板內固定治療，麻醉、體位、止血帶均同Ⅰ組，于髕上約2 cm經過正中髕骨、脛骨結節(jié)到脛骨干的中上段，長度約18 cm，依次將皮膚、皮下組織以及深筋膜切開，使脛骨內側平臺復位，應用鋼板、螺釘固定，術中酌情將膝關節(jié)切開，檢查關節(jié)腔情況。應用高爾夫解剖鋼板或者L型鋼板固定。Ⅳ組：給予膝前后聯(lián)合入路單或雙鋼板內固定治療，麻醉、止血帶均同Ⅰ組，先使患者俯臥位，取膝內后做切口，從膝橫紋上約2 cm，沿著腓腸肌內側頭的內緣做斜行向下的切口，長度約10 cm，切口深部筋膜，注意保護腓腸肌及神經，在半膜肌和腓腸肌內側間隙進入，將關節(jié)囊切口，必要時候將動脈結扎，將骨膜剝離，使骨折復位，應用鋼板和螺釘固定。膝后外側入路：于膝橫紋上約3 cm處，沿著股二頭肌內側向下到腓骨小頭下方，做長約10 cm的切口，將深筋膜分離，顯露脛骨平臺后將骨折復位，重建鋼板、螺釘;膝后S形入路：將腓腸肌內側外側頭向兩邊拉開，探查腘窩內，修復腘動脈、腘靜脈和腓總神經。手術完成后將切口封閉，再使患者仰臥位，重新鋪洞巾，膝關節(jié)前正中切口或膝前外側單切口，使脛骨平臺骨折復位固定。Ⅴ組：體位同Ⅰ組，給予全身麻醉或者局麻，若患者存在廣泛組織撕脫、缺血壞死或者高感染風險，應用Constant外固定架固定，將骨折切口或閉合復位，經皮外固定。

1.3 觀察指標 比較各組手術出血量、切口感染、內固定失敗、骨折愈合時間、關節(jié)功能，觀察不同手術時機延遲愈合、皮膚缺血壞死、淺表感染、深部感染發(fā)生率。

2 結果

2.1 不同手術入路比較 Ⅴ組術中出血量最少，Ⅳ組術中出血量最多。Ⅳ組無切口感染，Ⅴ組切口感染發(fā)生率最高。Ⅳ組無內固定失效，Ⅴ組內固定失效率最高。Ⅳ組骨折愈合時間最短，Ⅰ組骨折愈合時間最長。Ⅳ組關節(jié)功能優(yōu)良率最高，為100%，Ⅴ組關節(jié)功能優(yōu)良率最低。

2.2 手術時機不同比較 5～8 d行手術無延期愈合、皮膚缺血壞死發(fā)生，7～8 d行手術淺表感染發(fā)生率最低，7～8 d和>8 d深部感染發(fā)生率為0。

2.3 影響因素分析 Logistic多因素回歸分析顯示：年齡、糖尿病、術后并發(fā)癥是影響骨折愈合的因素（P<0.05）。

3 討論

脛骨平臺骨折是臨床上脛骨骨折的常見類型，其中復雜脛骨平臺骨折病情復雜，需要及時有效處理。手術是臨床上治療閉合性復雜脛骨平臺骨折的重要方法。手術治療的目的：恢復關節(jié)的穩(wěn)定與平整，恢復解剖結構;保持原有的長度和高度;矯正骨折成角和旋轉。手術時機選擇是手術治療的關鍵和難點，對于存在軟組織損傷導致切口并發(fā)癥、切口愈合不良、皮膚缺血壞死等，可能不適合及時手術，需要待患者病情穩(wěn)定后再行手術治療。本研究根據不同時間選擇手術時機，結果顯示，5～8 d是行手術的最佳時機，分析其原因：剛入急診時，患者局部軟組織損傷較重，受傷處血供尚未建立，行手術治療組織張力大，不利于傷口愈合，較容易引起傷口壞死。5～8 d后軟組織水腫改善，皮膚出現皺紋，行手術治療的最佳時機，軟組織張力降低，術后傷口恢復快。

綜上所述，膝前后聯(lián)合入路單或雙鋼板內固定治療閉合性復雜脛骨平臺骨折效果較好，5～8 d軟組織腫脹消退、皮膚出現皺褶是行手術的最佳時機，年齡、糖尿病、術后并發(fā)癥是影響骨折愈合的因素。

參考文獻

[1] 陳文龍，張英琪，張世民，等.Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折及手術入路研究[J].國際骨科學雜志，2014，35（2）：97-99.

[2] 李楠，李剛，關濤等.內外側接骨板加自體髂骨移植治療Schatzker Ⅳ～Ⅵ型復雜脛骨平臺骨折[J].中國骨傷，2015，28（12）：1078-1082.

[3] 文浩，段戡，袁長深，等.鎖定鋼板與雙鋼板內固定治療Schatzker Ⅳ～Ⅵ型脛骨平臺骨折的Meta分析[J].中國矯形外科雜志，2014，22（20）：1842-1846.