葉顯俊，何年安，隋秀芳，劉 力

肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤（epitheloid hemangioendothelioma，EHE）是一種少見的血管源性肝臟腫瘤，起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞和梭形細(xì)胞[1]，國內(nèi)有關(guān)EHE影像學(xué)表現(xiàn)的報(bào)道較少[2-4]，臨床和影像學(xué)診斷很容易與其他腫瘤混淆，其超聲和超聲造影資料更少。本文回顧性分析了我院收治的5例EHE患者的臨床資料，旨在總結(jié)其超聲表現(xiàn)特點(diǎn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年9月～2018年8月我院診治且經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)的5例EHE患者，男性4例，女性1例；年齡35～64歲，平均年齡為（44.2±14.5）歲。其中1例血清HBsAg陽性，其余患者血清HBV和HCV標(biāo)記物均為陰性，所有患者血清AFP、CA-199、CA-50和CEA均在正常范圍。

1.2 超聲檢查 使用邁瑞DC-6、Philips HD 11和Philips iU 22型彩色超聲診斷儀，觀察腫瘤的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及其與周圍臟器的關(guān)系。使用彩色多普勒超聲檢查腫瘤內(nèi)部和周邊血流情況，并測(cè)定滋養(yǎng)動(dòng)脈的峰值流速（PSV）和阻力指數(shù)（RI）。使用Philips iU 22型彩色超聲診斷儀，探頭為 C5-2，頻率為2.0～5.0 MHz，采用反相脈沖諧波（PIH）顯像，機(jī)械指數(shù)（MI）設(shè)定為 0.05～0.08。應(yīng)用聲諾維（SonoVue，意大利Bracco公司）造影，尋找肝內(nèi)病灶，固定探頭位置，切換入實(shí)時(shí)灰階諧波超聲造影顯像方式，抽取2.4 ml造影劑，快速注入患者外周靜脈，再予以0.9%氯化鈉溶液5 ml注射。觀察時(shí)間不少于注射后5 min，延遲相進(jìn)行全肝多切面掃查，并動(dòng)態(tài)錄像，分析病灶在動(dòng)脈期、門脈期和延遲期的超聲造影表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲檢查 在5例患者中，超聲檢查發(fā)現(xiàn)單發(fā)病灶2例，多發(fā)病灶3例；邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，3例為低回聲，1例為稍高回聲，1例肝內(nèi)兩個(gè)病灶，1個(gè)為高回聲，一個(gè)為低回聲（圖1～圖4）；4例內(nèi)部回聲均勻，1例病灶巨大，直徑為16.8 cm，內(nèi)見液化；3例腫瘤位于肝包膜下，其中2例顯示包膜回縮征（圖5），1例病灶鄰近肝邊緣，1例為肝內(nèi)彌漫性分布病灶（圖4）；彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)較大病灶血供較為豐富，而小病灶血流信號(hào)不明顯（圖2）；頻譜多普勒測(cè)定，RI為0.54～0.77。

2.2 超聲造影檢查 對(duì)本組2例患者的3個(gè)病灶進(jìn)行了超聲造影檢查，均表現(xiàn)為動(dòng)脈期整體快速增強(qiáng)，顯影強(qiáng)度高于肝實(shí)質(zhì)，門脈期和延遲期快速消退，顯影強(qiáng)度低于肝實(shí)質(zhì)，即呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)（圖1）。1例有肝硬化病史的患者超聲造影檢查提示原發(fā)性肝癌（PLC），另1例提示為肝臟惡性腫瘤。

圖1 35歲男性EHE患者超聲檢查表現(xiàn)

圖2 37歲男性EHE患者超聲檢查表現(xiàn)

圖3 64歲男性EHE患者超聲檢查表現(xiàn) 肝硬化伴肝占位，在介入術(shù)后6月

圖4 30歲女性EHE患者超聲表現(xiàn) 肝內(nèi)彌漫性低回聲結(jié)節(jié)，周邊伴暈圈

圖5 EHE患者超聲表現(xiàn)包膜回縮征（大箭頭所示）

2.3 病理學(xué)檢查結(jié)果 本組4例患者接受了手術(shù)切除腫瘤治療，術(shù)后組織病理學(xué)檢查報(bào)告為EHE。免疫組化標(biāo)記顯示CD34均為陽性，2例CD31陽性，其中1例為血管內(nèi)皮細(xì)胞第八因子相關(guān)抗原 (FⅧRAg)陽性。另1例行超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢，病理學(xué)檢查提示為EHE，CD34和CD31陽性（表1）。

3 討論

上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一種罕見的血管源性腫瘤，多發(fā)生于軟組織、肺、骨、腦和小腸等臟器，原發(fā)于肝臟者非常罕見[5]，其發(fā)病率約為0.1/10萬，男女患病比例為2：3[6，7]，平均發(fā)病年齡為41歲。本組病例4例為男性，1例為女性，可能與病例數(shù)目較少有關(guān)，平均年齡為 44.2±14.5歲。肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤的惡性程度介于血管瘤與血管肉瘤之間[5]，病因不明。本病臨床表現(xiàn)無特異性，發(fā)病率低，容易誤診。臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性表現(xiàn)，腫瘤標(biāo)志物一般正常。因此，術(shù)前診斷非常困難，極易誤診，主要依靠病理學(xué)檢查[8]。

超聲檢查可以清晰地顯示肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、周邊關(guān)系和血流分布[9]。病理學(xué)上將肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤分為彌漫結(jié)節(jié)型和單發(fā)結(jié)節(jié)型，超聲表現(xiàn)為肝臟內(nèi)單發(fā)或多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，結(jié)節(jié)多位于肝包膜下，可能因?yàn)槟[瘤伴有肝血管浸潤，通過門靜脈和肝靜脈分支蔓延[10，11]。文獻(xiàn)[2，12]報(bào)道，肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤在CT和MRI上具有特征性表現(xiàn)的“包膜回縮征”[12]，或者是暈圈征[13]。本組病例超聲檢查僅有2例觀察到“包膜回縮征”，可能與超聲采集圖片有限以及超聲醫(yī)生對(duì)此病的特征認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。2例有明顯的暈圈征，其中病例5表現(xiàn)為肝臟彌漫性結(jié)節(jié)，周邊有暈圈，超聲誤診為轉(zhuǎn)移性肝癌，PET-CT檢查考慮肝臟和肺多發(fā)代謝增高灶，考慮為轉(zhuǎn)移瘤，肝臟穿刺活檢證實(shí)為肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤。徐亞丹等報(bào)道EHE匍匐生長型是其較特征性的表現(xiàn)[14]。

本組2例患者接受了超聲造影檢查，均表現(xiàn)為動(dòng)脈期整體快速增強(qiáng)，顯影強(qiáng)度高于肝實(shí)質(zhì)，門脈期和延遲期快速消退，顯影強(qiáng)度低于肝實(shí)質(zhì)，符合肝臟惡性腫瘤的造影特征，易誤診為原發(fā)性肝癌。有報(bào)道1例肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤的超聲造影表現(xiàn)，動(dòng)脈相病灶呈等增強(qiáng)，門脈相迅速廓清[15]，與本組2例超聲造影門脈期快速消退表現(xiàn)基本相同。超聲造影表現(xiàn)與增強(qiáng)CT不同，肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤的增強(qiáng)CT有兩種表現(xiàn)，一種為動(dòng)脈期病灶實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化不明顯或輕微強(qiáng)化，門脈期和延遲期周邊向中心遞進(jìn)強(qiáng)化，壞死區(qū)不強(qiáng)化，呈“慢進(jìn)慢出”和向心性強(qiáng)化模式；另一種是動(dòng)脈期周邊顯著強(qiáng)化，動(dòng)脈期和延遲期對(duì)比劑不消退，由周邊向中央遞進(jìn)強(qiáng)化，與肝臟血管瘤表現(xiàn)類似，表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”和向心性強(qiáng)化模式[16，17]。超聲造影表現(xiàn)與增強(qiáng)CT不同，可能與兩種方法所用的造影劑不同有關(guān)。超聲造影技術(shù)可以顯示肝腫瘤的微血管灌注，對(duì)肝腫瘤的鑒別診斷提供了更多的信息。

肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤單發(fā)結(jié)節(jié)應(yīng)與原發(fā)性肝癌鑒別，多發(fā)性結(jié)節(jié)應(yīng)與轉(zhuǎn)移性肝癌鑒別[18]。原發(fā)性肝癌多有肝炎病史，超聲顯示有肝硬化背景，超聲造影特征性表現(xiàn)為快進(jìn)快出[19]，多數(shù)可見到滋養(yǎng)動(dòng)脈。另外，原發(fā)性肝癌患者血清腫瘤指標(biāo)如AFP升高。轉(zhuǎn)移性肝癌超聲表現(xiàn)較為復(fù)雜，可以類似于肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤，但后者多有原發(fā)腫瘤病史，超聲造影表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)或快進(jìn)快退。此病還應(yīng)與血管瘤鑒別[20]，血管瘤多數(shù)為高回聲，周圍無暈圈，超聲造影為在動(dòng)脈期可見邊緣不規(guī)則強(qiáng)化,呈結(jié)節(jié)狀，門脈期和延遲期逐漸向中央填充，并與肝實(shí)質(zhì)基本呈等增強(qiáng)。

綜上所述，肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤的常規(guī)超聲和超聲造影表現(xiàn)符合肝臟惡性腫瘤的表現(xiàn)，并具有一定的特征，在無肝硬化病史和血清AFP陰性情況下，發(fā)現(xiàn)肝臟包膜下或邊緣部位出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)占位，有“包膜回縮征”和“快進(jìn)快出”的超聲造影表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮為肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤的可能。