陸潔 陸億 李軍 黃忠仕 羅起勝 梁代準 苑東杰

【摘要】?目的?探討床旁超聲測量視神經(jīng)鞘寬度（ONSD）在診斷重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓增高（ICH）中的臨床應用價值。方法?采用前瞻性研究方法，選取30例由神經(jīng)外科行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術+側(cè)腦室探頭植入術后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科的重型顱腦損傷男性患者。轉(zhuǎn)入后30 min內(nèi)，應用床旁超聲儀測量每位患者眼球后8 mm的ONSD值，同時采用雙盲法，記錄其當時對應的顱內(nèi)壓（ICP）。采用SPSS 22.0軟件，對ONSD值與ICP值采用雙變量非參數(shù)Pearson相關性分析;繪制出關于ONSD值與ICP值的受試者工作特征（ROC）曲線，計算使用ONSD值診斷ICH的最佳閾值。結(jié)果?30例研究對象ICP的平均值為（36.8±26.0）mmHg，ONSD的平均值為（5.3±1.3）mm，ONSD值與ICP值呈正相關（r=0.836，P<0.01）。構建ONSD值的ROC曲線，曲線下面積（AUC）為0.898，95%的可信區(qū)間為0780～1.000;以ONSD≥5.2 mm作為判斷ICP增高的最佳閾值，其診斷的靈敏度為 88.9%（16/18），特異度為 833%（10/12），Youden指數(shù)為72.2%，陽性預測值為88.9%（16/18），陰性預測值為85.7 %（12/14），準確度為 867%（26/30）。結(jié)論?應用床旁超聲儀測量ONSD值及監(jiān)測其動態(tài)變化可用于判斷重型顱腦損傷患者是否存在ICH和指導脫水降顱壓的精確治療，同時可用于早期評估預后，值得推廣應用。

【關鍵詞】?床旁超聲;視神經(jīng)鞘寬度;顱內(nèi)壓;重型顱腦損傷

中圖分類號：R651.1+5?文獻標志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.09.005

患者外出檢查風險一直是困擾ICU醫(yī)師的現(xiàn)實難題，特別是在重型顱腦損傷患者診治過程中，這個問題尤其突出。顱內(nèi)壓增高（intracranial hypertension，ICH）是神經(jīng)系統(tǒng)常見的重要臨床表現(xiàn)，如不能及時鑒別和解除ICH的病因，可造成永久性后遺癥，嚴重的并發(fā)癥（腦疝），甚至死亡[1];而如能快速降低顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP），維持足夠的腦灌注對預后至關重要[2]。因傳統(tǒng)的CT、MRI等無創(chuàng)檢查價格昂貴，需要繁瑣的轉(zhuǎn)運準備工作，檢查時間長，轉(zhuǎn)運檢查風險極大，同時CT還存在放射性輻射的缺點，并非所有醫(yī)院都可常規(guī)開展CT和MRI，且不能連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，可能導致未能及時診斷，而延誤治療;另外，目前監(jiān)測ICP的“金標準”方法為腦室探頭植入術，以ICP≥20 mmHg診斷ICH，但均有可能發(fā)生出血、感染、神經(jīng)損傷等風險和并發(fā)癥。故重型顱腦損傷患者急需一種能準確、動態(tài)、低風險甚至無風險地監(jiān)測ICP的臨床手段和技術。目前國內(nèi)外眾多文獻提示，ICP增高可導致患者視神經(jīng)鞘寬度（optic nerve sheath diameter，ONSD）增寬[3～4];并有研究表明，ONSD與腦脊液壓力成線性相關，ICP=111.92+77.36×ONSD（mm）[5]?？梢?，利用床旁超聲測量ONSD間接監(jiān)測ICP成為一種可能，超聲檢查具有快速、簡單、安全、有效且可持續(xù)動態(tài)連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)勢;另外，因相對低廉的檢查費用，使超聲更適合在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)開展。因此，本研究旨在探討床旁超聲測量視神經(jīng)鞘寬度在重型顱腦損傷患者中的應用價值和臨床可行性。

1?資料與方法

1.1?臨床資料

收集2019年1月至5月期間，30例由神經(jīng)外科行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科的重型顱腦損傷男性患者，平均年齡（40.56±12.05）歲，體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）為（24.20±3.56）kg/m2;排除標準：（1）既往有眼外傷、視神經(jīng)腫瘤、眼部手術或者青光眼等眼科疾病史患者，若左右眼ONSD值相差較大，做眼科疾病排除處理;（2）未經(jīng)側(cè)腦室置管放置探頭的患者;（3）未行氣管插管術及呼吸機通氣治療者。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬知情及簽署相關同意書。

1.2?方法

1.2.1?ICP監(jiān)測

符合納入標準的患者均在神經(jīng)外科的開顱血腫清除+去顱骨瓣減壓術中，經(jīng)側(cè)腦室置管放置探頭，以便術后連續(xù)監(jiān)測ICP。ICP監(jiān)測儀采用的是數(shù)字式顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（Codman ICP EXPRESS，美國強生公司）和MICROSRTM ICP傳導器（美國強生公司）。

1.2.2?ONSD的測量

患者術后轉(zhuǎn)入ICU 30 min內(nèi)由課題組負責人完成ONSD測量，減少檢查操作的時間，盡量在10 min內(nèi)完，并要求不能得知當時的ICP值;同時，由另一課題組成員單獨完成ICP的記錄，采用雙盲法，避免評閱偏倚?；颊卟扇⊙雠P位，床頭角度20°～25°，雙眼輕閉，醫(yī)用透明膜覆蓋眼瞼，涂上充足的醫(yī)用耦合劑，根據(jù)操作標準[6]，使用高頻線性探頭，將超聲儀器輸出功率調(diào)至最低，熱指數(shù)（TI）和機械指數(shù)（MI）調(diào)至安全范圍以下，握筆式手持探頭，手掌置于顴弓和鼻梁上以固定探頭，探頭置于眼球中上部稍向下橫向掃查，手法要輕柔，避免重壓和探頭對眼球施壓，防止損傷眼球和減少誤差。顯示視神經(jīng)長軸切面，測量眼球后的ONSD值，檢查過程中根據(jù)情況實時調(diào)整超聲入射角及超聲機器的各項參數(shù)，使圖像達到最清晰的狀態(tài)，然后放大圖像測量，減少測量誤差，兩眼各測量3次，然后計算6次結(jié)果的平均值，精確到0.1 mm。測量ONSD過程如圖1A～E。

1.2.3?其他治療方案

所有患者均在神經(jīng)外科術后方案的基礎上，根據(jù)隆德概念給予相同的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（RASS評分0～-1分）、脫水利尿降顱壓（甘露醇+呋塞米）、呼吸機治療（為避免機械通氣的干擾因素，在病情允許的情況下所有研究對象均采用如下參數(shù)：BIPAP模式，F(xiàn)iO2 40%，PS 10 cmH2O，PEEP 5 cmH2O）等綜合性重癥治療方案;同時，請專業(yè)的康復治療師盡早評估和開展床旁心肺腦重癥康復治療。

1.3?統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標準差（±s）表示，繪制ONSD值和ICP值的數(shù)據(jù)散點圖，并采用雙變量Pearson相關對ICP值與ONSD值的相關性進行分析;繪制出ONSD值與ICP值的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算使用ONSD值診斷ICH的最佳臨界點，同時計算該閾值下的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值等。檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2?結(jié)果

2.1?ONSD與ICP的測量結(jié)果以及兩者之間相關性分析

本研究對象的ICP平均值為（36.8±26.0）mmHg，ONSD平均值為（5.3±1.3）mm，散點圖顯示ONSD與ICP存在某種程度的相關性，但非線性關系。見圖2。相關性分析結(jié)果顯示，r=0.836，P<0.01，說明ONSD與ICP之間呈正相關。

2.2?ONSD判斷ICP增高的ROC曲線

構建ROC曲線（圖3），曲線下面積（AUC）為0.898，95%的可信區(qū)間為0.780～1.000;以ONSD≥5.2 mm作為判斷ICP增高的最佳閾值，其診斷的靈敏度為 88.9%（16/18），特異度為 83.3%（10/12），Youden指數(shù)為72.2%，陽性預測值為88.9%（16/18），陰性預測值為85.7 %（12/14），準確度為 86.7%（26/30）。

3?討論

重癥理論指導下超聲技術的臨床床旁應用極大提高了急危重癥患者的診治能力。重癥超聲技術是針對重癥患者，以問題為導向，整合超聲技術，多目標的動態(tài)評估過程，可確定重癥治療方向和及時調(diào)整治療措施。而床旁超聲測量ONSD在重型顱腦損傷患者中的臨床應用則是重癥超聲的具體實踐。床旁超聲檢查具有便捷、可重復、無創(chuàng)、無放射性輻射、實時動態(tài)觀察、無需搬動患者和不影響臨床相關診療等特點和優(yōu)勢。如能準確地床旁測量重型顱腦損傷患者的ONSD和動態(tài)監(jiān)測其臨床變化，則有利于解決因病情危重和檢查風險而不能外出檢查CT、MRI給ICU醫(yī)師帶來的困擾。根據(jù)視神經(jīng)鞘的生理解剖特點，當ICP增高，可引起ONSD增加[7]，二者有明確的相關性[8]。經(jīng)過培訓的臨床醫(yī)師也能在床旁使用超聲進行準確測量[9]，即使是袖珍型的超聲也能提供準確的ONSD測量值[10]。腦室探頭植入術監(jiān)測ICP為目前最準確的ICP監(jiān)測手段，具有連續(xù)、實時監(jiān)測ICP，引流腦脊液，腦室內(nèi)直接給藥等優(yōu)點[11];但當腦室受壓嚴重，腦室變小、移位時會使置管困難，甚至失敗，隨著導管放置時間的延長，導管堵塞、腦脊液漏、感染等風險也逐漸上升。許多CT征象被認為可以提示ICH，包括顱中線移位，腦溝、腦池改變，腦室形態(tài)的改變，顱內(nèi)血腫的大小等。 但這些征象都不是ICH的確切證據(jù)[12]。入院時CT檢查正常并不能排除早期ICH[13]，而伴有ICH癥狀時，頭顱CT被推薦為快速診斷工具[14]。陳艷等人[15]探討超聲測量創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的ONSD與通過側(cè)腦室置管直接測量ICP的相關性，同時尋找ONSD測量的閾值來預測ICP增高，結(jié)果提示，床旁超聲測量ONSD能可靠地預測ICP增高，且當ONSD值為5時對診斷ICP增高具有較高的敏感度和特異度。而最近的一項研究將ONSD評估、經(jīng)顱多普勒和直竇收縮期血流速度3種無創(chuàng)監(jiān)測手段與有創(chuàng)監(jiān)測進行對比，結(jié)果顯示ONSD對ICH具有最高的預測價值[16]。同時，陳常興等[17]探討了顱腦損傷患者ONSD與格拉斯哥昏迷評分（GCS）及CT圖像計分（Rotterdam CT評分及Helsinki CT評分）之間的關系，結(jié)果顯示ONSD與GCS評分呈負相關，相關性良好（P<0.01）;ONSD隨著RotterdamCT評分、Helsinki CT評分的增加而增加，呈正相關，且相關性良好（P<0.01）。這一結(jié)果表明，床旁超聲測量ONSD與GCS評分和CT評分一樣，可以作為顱腦損傷患者的臨床評估與監(jiān)測指標。因此，通過床旁超聲測量ONSD持續(xù)監(jiān)測ICP的變化成為一種可能，有研究認為超聲ONSD的測量值與MRI測得的ONSD值相一致[18]，且不同的測量者間測得的ONSD無明顯差異[19]。多項研究選擇眼球后3 mm的位置測量ONSD，證實ONSD與ICP具有明確的相關性，相關系數(shù)達0.660～0.820[20～23]。Wang等[20]將316名患者進行單變量和多因素分析，結(jié)果顯示ICP與ONSD具有很強的相關性（r=0.758）。故本課題結(jié)合本地區(qū)的經(jīng)濟現(xiàn)狀和臨床床旁超聲開展情況，探討床旁超聲測量ONSD在重型顱腦損傷患者中判斷ICH的應用價值和臨床可行性。

本研究結(jié)果提示，ICP值與ONSD值之間呈正相關（r=0.836，P<0.01）。構建ROC曲線，曲線下面積（AUC）為0.898;以ONSD≥5.2 mm作為判斷ICP增高的最佳閾值，其診斷的靈敏度為88.9%，特異度為83.3%，Youden指數(shù)為72.2%，陽性預測值為88.9%，陰性預測值為85.7%，準確度為86.7%。而國內(nèi)外關于ONSD預測ICH最佳閾值的研究結(jié)果均有所差異，從4.8～5.6 mm之間不等[3，23～25]，經(jīng)查閱文獻發(fā)現(xiàn)，這些研究選擇的對象、疾病、人種、性別構成比例、眼球后測量ONSD的深度和相關治療方案均有所不同。國內(nèi)研究表明，ONSD是ICH的獨立預測因素，且不受性別、年齡、BMI、頭圍、腰圍、高血壓和病因分型的影響，我國ICH患者ONSD的診斷值比白種人低[26]。李臻等人[27]研究表明，ONSD與ICP相關，而與年齡無關。但王卉等人采用多元線性回歸分析了ONSD與年齡、性別、BMI、基礎疾病、顱內(nèi)血管狹窄等因素的相關性，結(jié)果提示，性別對ONSD有顯著影響，ONSD相關的研究應考慮性別差異[28]。Robba等[29]發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣，并給予呼氣末正壓（PEEP=8 cmH2O）時，ONSD會出現(xiàn)明顯增寬，頭低腳高位亦會出現(xiàn)ONSD測量值明顯增大。Buerle等[30]認為，當患者病情危重需要鎮(zhèn)靜或者機械通氣時，這兩者均可能影響ONSD的測量。因此，本課題納入的研究對象均為行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術后的重型顱腦損傷男性患者，且轉(zhuǎn)入ICU，采用相同的呼吸機治療參數(shù)，測量ONSD時相同的仰臥位角度（20°～25°），和其他重癥綜合治療措施一致，盡量避免上述的選擇偏倚，保證了研究對象的同質(zhì)性，減少統(tǒng)計學誤差。Vaiman等[31]認為眼球后8～10 mm獲得的ONSD較眼球后3 mm更加穩(wěn)定，可能更加適用于臨床對顱內(nèi)壓的判斷。所以，本研究采用眼球后8 mm測量ONSD值。

本研究不足之處：（1）樣本量較小，可能出現(xiàn)抽樣誤差;（2）納入的研究對象均為同一種單一的疾病診斷（重型顱腦損傷）;（3）研究過程中，可能忽略了其他能夠影響ONSD值的干擾因素，比如患者的動脈血二氧化碳分壓，Dinsmore等[32]發(fā)現(xiàn)在高碳酸血癥，呼氣末二氧化碳分壓>6.5 kPa時，ONSD增加，而當呼氣末二氧化碳分壓恢復至正常水平時，ONSD迅速恢復到基線值。其結(jié)果表明ONSD值與非創(chuàng)傷性腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的格拉斯哥預后評分呈負相關（r=-0.7），提示ONSD能評估非創(chuàng)傷性腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血病情嚴重程度及預后。該課題即使存在上述缺陷，但仍能體現(xiàn)出床旁超聲測量ONSD在ICU重型顱腦損傷患者診治過程中的指導作用和意義。

綜上所述，應用床旁超聲儀測量ONSD值并監(jiān)測其動態(tài)變化可用于判斷重型顱腦損傷患者是否存在ICH和指導脫水降顱壓的精確治療，同時可用于早期評估預后，值得推廣應用。

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（收稿日期：2019-06-04?修回日期：2019-09-12）

（編輯：潘明志）