程奇 卓瑞燕 陳凌琳 肖惠文 王珊珊

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

在實習(xí)過程中，由于護生剛剛接觸臨床實踐教學(xué)，在實習(xí)操作中容易摸不到要領(lǐng)。同時，護生在臨床操作中，可能存在家屬阻止、心理承受能力差等因素，導(dǎo)致操作機會少，動手能力弱。反思日記法屬于評判性思維教學(xué)的一種常用教學(xué)手段，要求護生在臨床實踐活動中采用日記的方式記錄所學(xué)知識以及得到的經(jīng)驗，并進行反思[1-3]。NICU 是救治危重癥新生兒的主要場所。由于新生兒尤其早產(chǎn)兒的生理特殊性，加大了實習(xí)護生對自我能力的否定。ARCS 動機模式是由美國心理學(xué)專家凱勒提出的一種教學(xué)設(shè)計模式，是源自動機-成績-教學(xué)影響理論，旨在增加學(xué)生學(xué)習(xí)動機[4]。ARCS 動機模式把個體心理反應(yīng)分為四類，包括注意（attention，A）、切身性（relevance，R）、自信心（confidence，C）和滿意度（satisfaction，S），同時，強調(diào)在教學(xué)設(shè)計中教師應(yīng)從這四個方面去培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機。本次研究在ARCS 動機模式理論的基礎(chǔ)上設(shè)計反思日記，將其應(yīng)用到NICU 的臨床帶教中，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將 2017 年 1 月至 11 月在我院 NICU實習(xí)的69 名護生設(shè)為對照組，均為女生，年齡18～23（20.95±0.62）歲。選取 2017 年 12 月至 2018 年 10 月在NICU 實習(xí)的57 名護生為觀察組，均為女生，年齡17～23（21.06±0.42）歲。

1．2 方法

1.2.1 教學(xué)安排 根據(jù)實習(xí)大綱要求，兩組護生在NICU 輪轉(zhuǎn)時間為4 周，由同一組帶教老師完成臨床帶教工作。

1.2.2 基于ARCS 的反思日記的設(shè)計 將反思日記融入到ARCS 動機模型中開展教學(xué)設(shè)計，注意學(xué)生的學(xué)習(xí)動機的培養(yǎng)，激發(fā)學(xué)生內(nèi)心對NICU ?？浦R與技能學(xué)習(xí)的渴望，逐步增強他們的主動學(xué)習(xí)能力?；贏RCS 動機模式的反思日記的設(shè)計內(nèi)容：“A”即注意，體現(xiàn)在在所想上，讓學(xué)生關(guān)注學(xué)習(xí)的對象，針對學(xué)習(xí)目標(biāo)擬定個人學(xué)習(xí)計劃；“R”即切身性，讓護生在臨床護理過程中，通過切身操作實訓(xùn)，來體現(xiàn)新生兒?？谱o理工作；“C”即自信心，通過對自己一周所做的事情做個總結(jié)，每周利用不斷提升的數(shù)據(jù)來提高自己的自信心；“S”即滿意度，在所思中體現(xiàn)，反思自身學(xué)習(xí)結(jié)果，對自己進行評價，同時利用教學(xué)反饋對科室教學(xué)水平進行評價。反思日記記錄內(nèi)容包括四個部分：所想、所學(xué)、所做、所思（圖 1）。

圖1 反思日記實施過程

1.2.3 教學(xué)方法 對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法[5]，護生入科室后，總帶教負(fù)責(zé)入科教育，再安排具體的帶教老師，給予傳統(tǒng)的一對一臨床帶教。實習(xí)四周的安排：第1 周入科教育，讓護生熟悉環(huán)境，操作以生活護理為主；第2 周掌握各種儀器的操作與使用；第3 周：掌握常見?？萍膊〉淖o理； 第4 周掌握并能獨立完成一名患兒的護理，完成責(zé)任護士職責(zé)，并實施理論及操作的出科考核。觀察組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合反思日記的教學(xué)方法。①在護生入科當(dāng)日由總帶教對護生進行入科教育、環(huán)境介紹后，再進行統(tǒng)一培訓(xùn)，講授反思日記書寫目的、意義及格式。護生在實習(xí)過程中須采用日記的方式將個人所經(jīng)歷的事、 感受以及體會記錄下來。7 天對反思日記做一次匯總。②每一周完成本周的完整記錄，通過思考，計劃下一周想要學(xué)習(xí)的內(nèi)容。③每周總帶教利用周一的小講課時間，收集反思日記，收集意見及建議，并將其盡快反饋給帶教老師與學(xué)生本人，并提供一些有針對性的意見。④出科前開展理論與操作考試，由總帶教負(fù)責(zé)，調(diào)查學(xué)生對帶教老師、帶教方法、帶教管理的滿意度。

1.2.4 評價方法

1.2.4.1 出科考核 出科考核由1 名高年資且未進行帶教的教師，按考核標(biāo)準(zhǔn)對護生進行理論及操作考核。理論考核為新生兒科?？苾?nèi)容，以80 分及以上為合格，操作考核為新生兒暖箱的使用及常規(guī)項目穿脫隔離衣法，操作成績以90 分及以上為合格。

1.2.4.2 滿意度評價 發(fā)放臨床教學(xué)滿意度調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括：教學(xué)計劃、小講課安排、教學(xué)方法、教學(xué)態(tài)度方面，了解護生對教學(xué)的滿意度，滿意度分成非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5 個等級，其中根據(jù)不同等級設(shè)置不同的分值，其中非常滿意為10 分，表示對教學(xué)工作的滿意，滿意為8 分，表示對教學(xué)工作較滿意。

1.2.4.3 選擇中文版評判性思維能力測量表（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV）對護生進行測評[6]此量表分為7 個維度，包括開放思想、尋求真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲、評判思維的自信心、認(rèn)知成熟度，共計70 個條目，每個條目采用1～6 分6 級評分法，總分為70～420分。總分值不超過210 分說明存在負(fù)性評判性思維；總分值在211～279 分之間說明評判性思維存在傾向性不明問題； 總分值在280～349 分之間說明存在正性評判性思維； 總分值不低于350 分說明評判性思維極強。各維度分值評定：最高為30 分說明存在負(fù)性特質(zhì)表現(xiàn)；31～39 分說明存在批評性思維傾向性不明問題； 40～59 分說明存在正性特征表現(xiàn)； 不低于50 分表示具有極強的特質(zhì)表現(xiàn)。此量表的信、效度均較高，內(nèi)容效度為 0.89，問卷總 Cronbach’s α 系數(shù)為0.90，各維度 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.54～0.77。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件包對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生基線資料比較 兩組護生的年齡、 文化程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組護生基線資料比較

2．2 兩組護生的出科理論及操作合格情況比較 觀察組護生的出科理論及操作成績合格情況均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）見表2。

表2 兩組護生理論及技能成績比較（n）

2．3 兩組護生的評判性思維比較 兩組護生均評判性思維傾向性不明。兩組評判性思維能力7 個維度及總分分值比較，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 3。

表3 兩組護生評判性思維能力測評情況比較

2．4 兩組護生對臨床教學(xué)滿意情況比較 與對照組相比，觀察組護生對臨床教學(xué)滿意度更高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組護生對臨床教學(xué)滿意情況的比較（n）

3 討論

3.1 ARCS 動機模式下的反思日記具有的優(yōu)勢 該模型是將學(xué)習(xí)者的需求作為出發(fā)點，采取有效的教學(xué)手段來達到預(yù)期的教學(xué)效果。同時，能夠培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的自信，讓學(xué)習(xí)者對自己更加滿意，從而實現(xiàn)高質(zhì)量的教育與認(rèn)知[7]。該動機模式從注意、切身性、自信、滿意4 個角度設(shè)計動機方案，牢牢把握了護生的心理狀態(tài)，并層層深入分析。同時，根據(jù)護理專業(yè)學(xué)生的思維特點，運用ARCS 動機模式采取針對性的教學(xué)策略，讓?？萍寄芗袄碚摰膶W(xué)習(xí)變得輕松，能吸引學(xué)生的注意力，提升護生的自信心。臨床教師針對護生書寫的反思日記，能了解學(xué)生的學(xué)習(xí)過程及結(jié)果，并給予及時的鼓勵和贊揚。

3.2 基于ARCS 動機模式的反思日記教學(xué)法有助于提高護生理論及操作成績 臨床護理實習(xí)是每個護生走向?qū)嶋H工作的必經(jīng)之路，也是將理論與實踐相結(jié)合的有效途徑，是學(xué)校教育的進一步延伸[8]。本研究中觀察組護生的出科理論、 操作成績合格情況均優(yōu)于對照組。觀察組書寫反思日記，以文字形式展現(xiàn)了護生在應(yīng)用所學(xué)理論知識進行實際工作的思維和操作過程，反映了護生對理論知識的理解程度和在實踐中分析問題和解決問題的能力，能夠更好地挖掘自己的優(yōu)勢和找出自身存在的不足之處，從而不斷提高?？婆R床實踐能力，促進護生學(xué)習(xí)積極性及主動性的培養(yǎng)。

3.3 基于ARCS 動機模式的反思日記能增強護生評判性思維能力 本研究顯示，兩組護生均存在評判性思維傾向性不明的問題，但從臨床護理實踐來看，反思日記教學(xué)法更有助于提高護生的評判性思維能力。這與Fakude 等[9]的研究結(jié)果一致。與常規(guī)教學(xué)法相比，反思日記教學(xué)有三大優(yōu)勢：①護生在完成反思日記時能夠回顧臨床經(jīng)歷，分析臨床事件，并判斷護理中遇到的問題，評估護理措施。在日記中表露個人情感與態(tài)度，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并提出疑問或發(fā)現(xiàn)新問題，與帶教老師積極探討后，審慎地進行判斷，更警覺性地去接受多種解決問題的方法[10]。②在日常護理實踐中碰到問題，護生能夠主動翻閱文獻，學(xué)習(xí)并借鑒他人好的護理方法與經(jīng)驗，仔細(xì)思考，拓寬思路，不斷提高個人的分析推理能力[11]。③帶教老師定期收集護生的反思日記，在閱讀與批改后及時與護生溝通。同時，也有利于教師了解護生的臨床實習(xí)狀況與思維情況，及時察覺存在的問題，采取個體輔導(dǎo)的方法，讓護生能夠盡快適應(yīng)NICU 的護理工作。

3.4 基于ARCS 動機模式的反思日記能提高教學(xué)滿意度，提升教學(xué)質(zhì)量 該教學(xué)模式是對傳統(tǒng)教學(xué)方法的補充，展示出護生的整個思維活動與行為過程。同時，反思日記能夠促使護生積極去進行自我反思，更好地了解自我，還能促進師生間的有效溝通[12，13]。就護生來說，通過自我反思了解自我的認(rèn)知與思維活動過程，從而不斷提高個人評判性思維能力，促使個人能力的不斷提高。就帶教老師來說，通過閱讀反思日記了解護生的學(xué)習(xí)狀況，反思教學(xué)工作，改進教學(xué)策略，從而促使教學(xué)質(zhì)量的提升。

4 小結(jié)

基于ARCS 動機模式的反思日記是結(jié)合臨床實習(xí)過程中的實際情況，記錄下臨床護理過程中所學(xué)到的?？评碚撝R與技能，在完成護理任務(wù)的同時，提高了護生的自信心。護生在學(xué)習(xí)過程中通過對自身學(xué)習(xí)的反思，總結(jié)自己的學(xué)習(xí)成就、缺點及需要臨床帶教老師指導(dǎo)的內(nèi)容，從而提高護生的專業(yè)素養(yǎng)。