袁瑋

(天津市胸科醫(yī)院,天津 300222）

壓力性損傷(Pressure injuries，PI）是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，是由強(qiáng)烈和(或)長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致，通常位于骨隆突部位，或與醫(yī)療器械等相關(guān)，其可以表現(xiàn)為完整的皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能伴有疼痛[1]。慢性心力衰竭(CHF)[2]是心血管疾病終末期最主要的表現(xiàn)和死亡原因，水腫是CHF患者常見(jiàn)臨床癥狀?；颊叱掷m(xù)24 h 被迫端坐體位，無(wú)法翻身側(cè)臥，其垂直壓力及骶尾部剪切力加大，PI 還是難免要發(fā)生，即難免壓力性損傷[3]。FOCUS-PDCA模式[4]是美國(guó)醫(yī)院組織(HCA)于20 世紀(jì)90 年代創(chuàng)建的一項(xiàng)持續(xù)改進(jìn)模式，此模式為PDCA 循環(huán)的延伸,作用在于能更仔細(xì)地了解和分析工作過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的目的。我科將FOCUSPDCA 模式應(yīng)用于CHF 伴水腫患者PI 管理中, 取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年 7-12 月我科 CHF 伴水腫且 PI 高危患者 38 例為對(duì)照組，2018 年 1-6 月CHF 伴水腫且PI 高?；颊?6 例為觀察組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；②在住院期間經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%；③全身水腫；④使用 Norton 評(píng)估表評(píng)分＜14 分；⑤排除院外帶入壓力性損傷；⑥自愿加入本次研究。兩組患者在年齡、性別、文化程度、臥床時(shí)間、病情癥狀等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法 根據(jù)FOCUS-PDCA 模式的內(nèi)涵分為九個(gè)步驟實(shí)施。

1.2.1 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 （Find） CHF 其臨床表現(xiàn)為呼吸困難、疲勞和液體潴留，前兩者導(dǎo)致活動(dòng)受限，后者導(dǎo)致肺部和（或）內(nèi)臟充血和（或）外周水腫，患者呼吸困難持續(xù)被迫端坐體位,無(wú)法翻身側(cè)臥，CHF 伴水腫患者皮膚的護(hù)理成為難點(diǎn)。對(duì)照組中28 例患者住院后2～3 天內(nèi)發(fā)生了Ⅰ～Ⅱ期骶尾部、腳后跟、腳左右外踝壓力性損傷。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 成立改進(jìn)小組 （Organize） 成立PI 質(zhì)量管理小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，主持護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議；?？谱o(hù)士1 名，負(fù)責(zé)小組成員的組織與協(xié)調(diào)工作；帶教老師1 名，負(fù)責(zé)安排護(hù)士相關(guān)教育培訓(xùn)；責(zé)任護(hù)士為組員負(fù)責(zé)實(shí)施計(jì)劃。

1.2.3 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 （Clarify） 現(xiàn)行我科對(duì)CHF 伴水腫PI 患者入院后所實(shí)施的護(hù)理流程及方法：①護(hù)士接診患者后給予PI 危險(xiǎn)因素評(píng)估；②保持床鋪被褥的干凈、整潔、干燥，并對(duì)出汗較多患者及時(shí)進(jìn)行更換；③建議患者應(yīng)用氣墊床；④協(xié)助患者至少每2 h 側(cè)身1 次；⑤給患者進(jìn)行翻身時(shí)，盡量避免局部摩擦；⑥遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.4 出現(xiàn)問(wèn)題的根本原因分析（Understand） 利用頭腦風(fēng)暴法從護(hù)士、患者、防護(hù)器材、管理4 個(gè)方面分析對(duì)照組產(chǎn)生PI 的原因，依據(jù)查檢中出現(xiàn)壓力性損傷的責(zé)任護(hù)士反饋的自我原因分析、 科室質(zhì)量小組的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查分析以及文獻(xiàn)檢索[5-9]，利用80/20 法則進(jìn)行要因選定。確定主要原因?yàn)橐韵聨讉€(gè)方面。

1.2.4.1 患者翻身不到位 CHF 伴水腫患者因呼吸困難不能隨意翻身； 危重癥患者工作量繁多護(hù)士未能及時(shí)為患者有效翻身； 科室未合理的安排本科護(hù)理員基礎(chǔ)護(hù)理工作和流程。

1.2.4.2 護(hù)士評(píng)估不準(zhǔn)確 護(hù)士缺乏對(duì)PI 防護(hù)新進(jìn)展了解；護(hù)士未正確使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表。

1.2.4.3 減壓設(shè)備使用不足 未結(jié)合CHF 伴水腫患者實(shí)際病情狀況，及時(shí)且合適的選擇減壓設(shè)備以預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

1.2.5 選擇可改進(jìn)的流程（Select） 針對(duì)產(chǎn)生PI 的主要原因，收集近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的PI 預(yù)防理念和護(hù)理方法的循證依據(jù)。有文獻(xiàn)報(bào)道[10-12]，護(hù)士對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理重視程度將影響其對(duì)PI 預(yù)防和治療的實(shí)踐。有調(diào)查顯示[13，14]，運(yùn)用危險(xiǎn)量表進(jìn)行臨床危重患者的PI 高危評(píng)估，具有操作簡(jiǎn)便、結(jié)果客觀、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用量表進(jìn)行PI 危險(xiǎn)因素評(píng)估是預(yù)防PI 關(guān)鍵性的一步。美國(guó)PI 預(yù)防指南建議[15]，有發(fā)生PI 危險(xiǎn)的患者，應(yīng)使用減壓墊。

1.2.6 制定改進(jìn)計(jì)劃（Plan） ①明確護(hù)理人員工作流程，護(hù)士與護(hù)理員協(xié)同完成基礎(chǔ)護(hù)理； 完善風(fēng)險(xiǎn)告知，引起家屬和患者的重視，共同參與預(yù)防PI 的管理；②學(xué)習(xí)案例，提升護(hù)士警示風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；按層級(jí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，如PI 評(píng)估表使用、PI 分期、創(chuàng)面測(cè)量、防護(hù)、治療等；③依據(jù)CHF 伴水腫的患者的特點(diǎn)和相關(guān)文獻(xiàn)支持，使用一些減壓用具和護(hù)理治療方法。

1.2.7 實(shí)施計(jì)劃、收集資料和分析（Do） 選擇 2018 年1-6 月 36 例 CHF 伴水腫的 PI 高危患者，按計(jì)劃分為3 個(gè)步驟進(jìn)行：首先，結(jié)合CHF 伴水腫患者的情況，制定告知流程，包括入院PI 高危評(píng)估告知、難免PI 風(fēng)險(xiǎn)告知、干預(yù)告知。提高患者認(rèn)知水平，達(dá)到在其病情穩(wěn)定時(shí)協(xié)助其翻身；制定“PI 高?；颊叻碛涗泦巍?，將本科5 名護(hù)理員與責(zé)任護(hù)士對(duì)應(yīng)捆綁結(jié)隊(duì)，達(dá)到責(zé)任護(hù)士及護(hù)理員在PI 防護(hù)中相互督促和協(xié)同作用。第二，依據(jù)相關(guān)研究[13,14]，Norton 評(píng)分表預(yù)測(cè)PI 能力較強(qiáng)，為避免漏診，提高護(hù)理指標(biāo)敏感度，結(jié)合心力衰竭患者特點(diǎn)，對(duì)入院患者進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性評(píng)估。借助院傷口小組培訓(xùn)、學(xué)術(shù)會(huì)議和病例會(huì)診，按層級(jí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，明確不同層級(jí)護(hù)士應(yīng)掌握的具體內(nèi)容，即PI 評(píng)估表的使用、PI 分期及創(chuàng)面測(cè)量、PI 防護(hù)、治療等。第三，依據(jù)臨床實(shí)踐并參考文獻(xiàn)研究，水墊材質(zhì)柔軟光滑，經(jīng)濟(jì)便捷，無(wú)噪音，其凹槽有利于氣體流通，對(duì)于CHF 伴水腫患者不易翻身，通過(guò)按壓水墊所產(chǎn)生的水流波動(dòng)可對(duì)受壓部位起到按摩作用并且涼爽的溫度可起到降低局部代謝的作用[16]?；颊呔植渴軌翰课唬疚膊俊⒛_后跟、腳左右外踝）改用水墊加以柔軟棉布覆蓋替代氣墊，水墊寬度與病床寬一致，高度至少在骶尾部、腳后跟、腳左右外踝受壓后，其受壓點(diǎn)下方水墊高于床褥水平10 cm 上下，以擴(kuò)大水墊面積以增加患者舒適度。同時(shí)將所有病床床頭角度測(cè)量卡更換為一體式滾珠測(cè)量?jī)x確保患者病情穩(wěn)定后臥位角度＜30°[16,17]；與物資科聯(lián)系，購(gòu)置三角翻身墊，從而降低患者垂直壓力、剪切力。

1.2.8 措施的落實(shí)情況（Check） 觀察組36 例CHF伴水腫的PI 高?；颊撸?zé)任護(hù)士全部使用Norton 評(píng)分表及PI 高?；颊叻碛涗泦?，并備用各尺寸三角墊。責(zé)任護(hù)士隨時(shí)與護(hù)理員溝通患者病情變化、翻身頻次及效果，并結(jié)合患者實(shí)際現(xiàn)狀調(diào)整干預(yù)措施，如增加水墊并通過(guò)蠕動(dòng)水墊對(duì)患者局部起到按摩作用、加用預(yù)防性藥物、適時(shí)調(diào)整床頭角度及側(cè)身角度等。

1.2.9 確保新流程的實(shí)施并持續(xù)進(jìn)行改進(jìn)（Action） 總結(jié)有效的成果予以標(biāo)準(zhǔn)化，貫徹實(shí)施并適當(dāng)推廣；尋找存在的不足，將未解決或新出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)。改進(jìn)活動(dòng)結(jié)束后，科室將制定的PI 高?；颊叻碛涗泦?、Norton 評(píng)分表納入護(hù)理工作規(guī)范；將PI 分期評(píng)估考核納入2018 年下半年培訓(xùn)計(jì)劃以待鞏固，將PI 風(fēng)險(xiǎn)教育、案例示范帶教推廣到轉(zhuǎn)科護(hù)士培訓(xùn)中以提升防范風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，將FOCUS-PDCA 模式推廣到科室其他護(hù)理質(zhì)量管理項(xiàng)目。

1.3 效果評(píng)價(jià) 以《實(shí)用護(hù)理技術(shù)》及天津市護(hù)理質(zhì)控中心2016 年第5 版的《臨床護(hù)理技術(shù)操作執(zhí)行手冊(cè)》為標(biāo)準(zhǔn)[18]，依據(jù)《天津市衛(wèi)健委護(hù)理質(zhì)控中心》中壓力性損傷預(yù)防、護(hù)理操作流程和核查表標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)判責(zé)任護(hù)士PI 防護(hù)措施落實(shí)情況，如結(jié)合CHF 伴水腫患者的病情，端坐位不能平臥患者及時(shí)應(yīng)用水墊；病情穩(wěn)定，責(zé)任護(hù)士及時(shí)調(diào)整患者臥位床頭角度＜30°；應(yīng)用三角墊保證患者側(cè)傾＜30°[16，17]。并觀察兩組 PI 發(fā)生情況及PI 的發(fā)生時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PI 防護(hù)措施比較 FOCUS-PDCA 模式持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后，護(hù)士PI 防護(hù)措施落實(shí)到位率均有所改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后PI 防護(hù)措施比較

2.2 PI 發(fā)生情況比較 心力衰竭伴水腫患者實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后PI 發(fā)生情況對(duì)比，Ⅰ期PI 發(fā)生例數(shù)和自入院到出現(xiàn)Ⅰ期PI 的天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雖然Ⅱ期 PI 發(fā)生例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是自入院到出現(xiàn)Ⅱ期PI 的天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后PI 發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 FOCUS-PDCA 可提升PI 防護(hù)措施的有效性 針對(duì)CHF 伴水腫PI 高危者，運(yùn)用FOCUS-PDCA 解析護(hù)理程序中的各個(gè)環(huán)節(jié)，在此過(guò)程中不斷查閱相關(guān)文獻(xiàn)與資料，總結(jié)并分析主要原因。通過(guò)培訓(xùn)、改用預(yù)見(jiàn)性更高的Norton 評(píng)估表、病例會(huì)診、示教等方法與形式提升護(hù)士評(píng)估和?？谱o(hù)理水平；同時(shí)，完善告知及宣教，建立“PI 高?；颊叻碛涗泦巍?，增置床頭角度儀、三角墊、不同尺寸水墊等措施，以及在患者病情穩(wěn)定前提下臥位角度和側(cè)身角度＜30°的落實(shí)到位，從而降低患者垂直壓力和剪切力，確?；颊叻硇Ч１? 顯示觀察組PI 預(yù)防護(hù)理減壓措施落實(shí)率和適時(shí)翻身落實(shí)率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 FOCUS-PDCA 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì) PI 發(fā)生的影響 心力衰竭伴水腫患者實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后PI發(fā)生情況對(duì)比，Ⅰ期PI 發(fā)生例數(shù)和自入院到出現(xiàn)Ⅰ期 PI 的天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雖然Ⅱ期PI 觀察組發(fā)生5 例，對(duì)照組發(fā)生12 例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是自入院到出現(xiàn)Ⅱ期PI 的天數(shù)觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明觀察組改進(jìn)措施有效。實(shí)施持續(xù)質(zhì)量中我們也不斷發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，如“PI 高?；颊叻碛涗泦巍痹谑褂弥邢群笮薷娜危皇褂盟畨|等減壓設(shè)施中，部分患者舒適度及接受度的不同感受； 以及臨床上目前要求每 1～2 h 給患者翻身 1 次，但有研究發(fā)現(xiàn)[17,19]，使用減壓墊后，翻身時(shí)間可延長(zhǎng)至4 h 1 次,且不會(huì)影響PI 預(yù)防效果；以上這些存有異議的內(nèi)容，有待在日后的臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，如能通過(guò)進(jìn)一步改進(jìn)護(hù)理方法減少PI 發(fā)生，從而達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

4 結(jié)論

綜上所述，運(yùn)用FOCUS-PDCA 程序進(jìn)行心力衰竭伴水腫患者PI 管理，分析原因明確要因及對(duì)策后有計(jì)劃實(shí)施并落實(shí)護(hù)理措施，可降低心力衰竭伴水腫患者PI 的發(fā)生率，有效促進(jìn)PI 防護(hù)措施的落實(shí)，提高護(hù)士對(duì)PI 知識(shí)及技能的掌握。