梁潔平，梁雪芳，張淑華，鄭少梅 （廣東省開(kāi)平市中心醫(yī)院 .門(mén)診；.腫瘤外科；.婦科；.廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院外二科，廣東江門(mén) 5900）

靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)并阻塞血管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，常見(jiàn)于下肢[1]。DVT是結(jié)腸癌根治術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，沒(méi)有接受抗凝預(yù)防措施的結(jié)腸癌根治術(shù)患者中，DVT的發(fā)生率達(dá)15.8%～24.3%[2]。DVT起病迅速，常會(huì)引起下肢缺血壞死，嚴(yán)重者血栓脫落后會(huì)引起肺、腎等重要器官栓塞[3]。盡管目前已有多種方法預(yù)防DVT發(fā)生，但DVT仍存在一定的發(fā)生率，給患者帶來(lái)嚴(yán)重危害。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是一種基于失效原因?qū)ふ也⒔柚鷪F(tuán)隊(duì)合作的管理方法，相較于其他管理模式，F(xiàn)MEA具有團(tuán)隊(duì)性、系統(tǒng)性、前瞻性和定量性地分析不良事件的優(yōu)勢(shì)[4]。因此，F(xiàn)MEA有望成為結(jié)腸癌根治術(shù)后預(yù)防DVT的有效方法。本研究采用常規(guī)護(hù)理和FMEA護(hù)理對(duì)結(jié)腸癌根治術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，比較了實(shí)施前后的優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值(RPN)和兩組患者的DVT發(fā)生率、住院時(shí)間和護(hù)理服務(wù)滿意度，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2017年4月1日至2018年12月31日開(kāi)平市中心醫(yī)院和江門(mén)市中心醫(yī)院腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后患者244例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組122例?；颊吣挲g≥18歲，均知情同意參與研究；排除合并嚴(yán)重心肺疾病、患有影響活動(dòng)的神經(jīng)肌肉相關(guān)疾病、肝腎功能不全以及住院期間死亡的患者。其中對(duì)照組男60例，女62例，年齡(63.5±6.5)歲；觀察組男58例，女64例，年齡(64.1±6.9)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者一般資料的比較 (n=122)

1.2 方法

對(duì)照組患者行常規(guī)護(hù)理，具體包括：(1)早期體位的安置。麻醉清醒、病情允許后均給予有效的低半坡位并抬高雙下肢。(2)四肢按摩及功能鍛煉：由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)照顧者按由遠(yuǎn)端至近端的順序進(jìn)行按摩，按摩部位主要是四肢；麻醉清醒后指導(dǎo)患者定時(shí)床上活動(dòng)，做足趾伸屈、內(nèi)旋、外展、踝關(guān)節(jié)背屈、趾屈、舉腳、股四頭肌收縮、舒張等動(dòng)作。(3)早期下床活動(dòng)：術(shù)后按照計(jì)劃，幫助患者主動(dòng)或被動(dòng)加強(qiáng)雙下肢各關(guān)節(jié)的伸、屈、內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，以減少血栓形成。(4)對(duì)術(shù)后病重或意識(shí)不清患者的護(hù)理措施：由責(zé)任護(hù)士定時(shí)給予科學(xué)按摩，自患者的腳趾起，經(jīng)跟腱，由上而下，做比目魚(yú)肌，腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng)，使靜脈血流方向形成一定的壓力梯度，促進(jìn)下肢靜脈回流。(5)飲食護(hù)理：患者在胃腸功能恢復(fù)后，先選擇清淡、易消化的流質(zhì)飲食，然后逐漸過(guò)度到軟食；鼓勵(lì)多食新鮮蔬菜，保持大便通暢，多吃富含多種維生素的新鮮水果，以補(bǔ)充維生素。

觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施FMEA管理模式，具體如下：(1)明確主題。回顧和分析常規(guī)護(hù)理在結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后預(yù)防DVT形成的護(hù)理流程中存在的護(hù)理不良事件——缺乏個(gè)體化針對(duì)性護(hù)理，并擬定“實(shí)施FMEA降低結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)DVT發(fā)生率”的主題，設(shè)定“DVT發(fā)生率降低50%”的目標(biāo)，啟動(dòng)FMEA管理模式。(2)成立FMEA小組。根據(jù)研究主題確定FMEA小組成員標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷，或者中級(jí)及以上職稱；②工作年限8 a及以上；③熟悉結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后護(hù)理流程。最終篩選出小組成員包括：FMEA小組組長(zhǎng)1名，F(xiàn)MEA骨干成員5名，記錄員1名。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)FMEA方案實(shí)施；骨干成員負(fù)責(zé)結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后護(hù)理，并進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理；記錄員負(fù)責(zé)患者不良事件記錄。(3)制定結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后護(hù)理流程圖和分析原因。小組成員采用頭腦風(fēng)暴法列出結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后護(hù)理的具體流程，在流程圖基礎(chǔ)上分析結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后預(yù)防DVT形成的護(hù)理失效模式與原因：①收集常規(guī)護(hù)理組在發(fā)生DVT患者病例及護(hù)理資料，并制定術(shù)后護(hù)理出現(xiàn)DVT原因量表對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以初步分析術(shù)后護(hù)理出現(xiàn)DVT失效原因；②檢索結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)DVT相關(guān)文獻(xiàn)，補(bǔ)充前期資料；③依據(jù)以上兩階段的分析結(jié)果，組織小組成員共同探討護(hù)理流程中存在的問(wèn)題。(4)計(jì)算RPN值。小組成員共同討論制定結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后護(hù)理流程中出現(xiàn)血栓的失效模式，并給予合理的RPN值，以評(píng)估流程風(fēng)險(xiǎn)，尋找術(shù)后出現(xiàn)血栓的高危護(hù)理因素。RPN值由以下3個(gè)關(guān)鍵因素構(gòu)成：發(fā)生概率(O)、檢出概率(D)、危險(xiǎn)概率(S)，RPN=O×D×S。RPN值越高表示護(hù)理流程中出現(xiàn)血栓差錯(cuò)的概率越高。RPN < 125分為低風(fēng)險(xiǎn)，125～300分為中等風(fēng)險(xiǎn)，> 300分為高風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。(5)制定改善措施和再造護(hù)理流程。根據(jù)RPN值的大小判斷改進(jìn)的優(yōu)先順序。小組成員列出所有的失效模式，選擇其中RPN值較高的前6個(gè)失效模式并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，制訂改善措施和再造流程，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)使其掌握實(shí)施方法，采用現(xiàn)場(chǎng)觀察及考核結(jié)合的方法進(jìn)行監(jiān)控。結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后DVT護(hù)理流程中失效模式情況詳見(jiàn)表2。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)RPN值：計(jì)算失效模式和效應(yīng)分析實(shí)施前后6個(gè)失效模式的RPN值，評(píng)估輸液護(hù)理中各流程風(fēng)險(xiǎn)。(2)術(shù)后DVT發(fā)生率。(3)住院時(shí)間。(4)護(hù)理服務(wù)滿意度：患者及家屬對(duì)術(shù)后護(hù)理服務(wù)滿意程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)采用調(diào)查問(wèn)卷的方式，分為滿意、基本滿意、不滿意，滿意度=(滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用校正χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后DVT護(hù)理流程中失效模式情況

2 結(jié)果

2.1 FMEA實(shí)施前后6個(gè)失效模式RPN值的比較

FMEA實(shí)施后術(shù)前評(píng)估不足、術(shù)前宣教不足、術(shù)后早期未及時(shí)指導(dǎo)康復(fù)鍛煉、術(shù)后病情觀察不仔細(xì)、術(shù)后補(bǔ)液量或飲水量不足、飲食護(hù)理不當(dāng)6個(gè)失效模式RPN值均顯著低于FMEA實(shí)施前(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 FMEA實(shí)施前后6個(gè)失效模式RPN值比較 (±s，n=122，分)

表3 FMEA實(shí)施前后6個(gè)失效模式RPN值比較 (±s，n=122，分)

與實(shí)施前比較：a P<0.01

時(shí)間實(shí)施前實(shí)施后術(shù)前評(píng)估不足216.85±19.61 a 105.43±12.52術(shù)前宣教不足192.68±18.53 a 98.63±11.51術(shù)后早期未及時(shí)指導(dǎo)康復(fù)鍛煉375.52±25.92 a 114.28±14.16術(shù)后病情觀察不仔細(xì)258.36±22.57 a 108.94±13.35術(shù)后補(bǔ)液量或飲水量不足175.43±14.31 a 84.61±10.74飲食護(hù)理不當(dāng)154.68±14.38 a 78.33±12.98

2.2 DVT發(fā)生率、住院時(shí)間和護(hù)理服務(wù)滿意度

觀察組患者DVT發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，護(hù)理服務(wù)滿意度則高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后患者DVT發(fā)生率、住院時(shí)間和護(hù)理服務(wù)滿意度的比較

3 討論

靜脈血流緩慢、靜脈血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)是DVT形成的3大因素[7]。結(jié)腸癌根治術(shù)容易引起DVT的原因有：(1)腹部大手術(shù)會(huì)引起血小板活化、纖溶下降以及抗血小板因子減少；(2)手術(shù)麻醉時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)腸麻痹，髂靜脈回流受阻；(3)腹部大手術(shù)容易損傷靜脈瓣和血管內(nèi)皮；(4)下肢靜脈補(bǔ)液會(huì)導(dǎo)致血管壁損傷[8]。DVT若未能及時(shí)得到診治，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢致殘性 DVT 后綜合征，甚至可繼發(fā)出現(xiàn)肺栓塞而導(dǎo)致患者死亡[9]。目前在結(jié)腸癌根治術(shù)后預(yù)防DVT形成的護(hù)理有心理護(hù)理、嚴(yán)密觀察患者病情變化、指導(dǎo)患者術(shù)后盡早恢復(fù)肢體功能鍛煉、指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)、指導(dǎo)家屬協(xié)助患者活動(dòng)雙下肢及按摩等。

FMEA起源于20世紀(jì)50年代，是有效實(shí)用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[10]。它具有先進(jìn)的管理概念，可提供一套完整的工作流程和分析方法，較其他風(fēng)險(xiǎn)管理方法更具有系統(tǒng)性和前瞻性，可有效預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，主要包括組建團(tuán)隊(duì)，分析現(xiàn)有工作流程、失敗原因和影響因素，計(jì)算RPN值，分析結(jié)果，改進(jìn)措施，跟蹤改進(jìn)措施的執(zhí)行情況和成效評(píng)估[11]。Gruber等[12]認(rèn)為FMEA可有效提高患者安全和醫(yī)療質(zhì)量。Zupa等[13]認(rèn)為FMEA可應(yīng)用于任何會(huì)影響患者安全的醫(yī)療過(guò)程中。目前FMEA在預(yù)防術(shù)后DVT的研究主要集中于骨科手術(shù)。陳美蘭等[14]將FMEA應(yīng)用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后護(hù)理中發(fā)現(xiàn)FMEA可準(zhǔn)確把握護(hù)理流程中的重點(diǎn)工作，有效預(yù)防DVT的發(fā)生，提高護(hù)理的工作質(zhì)量。FMEA應(yīng)用于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后護(hù)理中同樣可對(duì)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行及時(shí)預(yù)防，降低術(shù)后DVT的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量[15-16]。馮桂蓮等[17]發(fā)現(xiàn)FMEA可有效提高骨科DVT中高?；颊哳A(yù)防DVT發(fā)生的意識(shí)，縮短患者住院時(shí)間，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。從中我們推測(cè)FMEA對(duì)于預(yù)防結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)生有良好的應(yīng)用前景。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MEA實(shí)施后可顯著減小重點(diǎn)失效模式的RPN值，降低患者DVT發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，與上述研究結(jié)果相符，說(shuō)明運(yùn)用FMEA可充分發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性，使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，從而有效預(yù)防結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后患者DVT的發(fā)生，縮短患者的住院時(shí)間。

綜上所述，應(yīng)用FMEA可顯著降低結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，值得在臨床上推廣。