許定華，梁 柱，揭廣廉，夏 俊，羅澤斌，陳春源 （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 .放射科；.心胸外科，廣東湛江 5400）

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)是指在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)的圓形、類圓形實(shí)性內(nèi)徑3.0 cm的結(jié)節(jié)，在縱隔窗上可以測(cè)量其CT值，同時(shí)不伴衛(wèi)星病灶、肺炎、肺實(shí)變及胸腔積液[1-3]。近年來(lái)，隨著高分辨率CT(HRCT)在臨床的廣泛應(yīng)用，SPN的檢出率較前明顯升高，由于不同的病變?cè)谟跋裾飨笊暇哂薪徊嬷丿B的特點(diǎn)，即“同影異病及異影同病”的影像表現(xiàn)，使得對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的定性存在較大的困難，常規(guī)的檢查方法如纖維支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺活檢、痰液腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查等在肺部小結(jié)節(jié)性質(zhì)確定方面的效果仍欠理想。目前，獲取肺小結(jié)節(jié)組織病理學(xué)的最優(yōu)方式是在胸腔鏡下將可疑的肺部病灶切除病檢。當(dāng)肺部的結(jié)節(jié)較小(直徑<2.0 cm)或距離臟層胸膜距離較遠(yuǎn)(>1.0 cm)時(shí)，其質(zhì)地較軟，常與周圍正常的肺組織區(qū)分不明顯，術(shù)中難以觸摸到病灶時(shí)使得一些胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸以尋找病灶，因此應(yīng)用三維重建技術(shù)在術(shù)前對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確的三維定位對(duì)術(shù)中準(zhǔn)確找到SPN極其重要。肺結(jié)節(jié)的螺旋CT三維重建具有無(wú)創(chuàng)、相對(duì)簡(jiǎn)單、患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)，這為SPN術(shù)前CT三維重建定位在電視胸腔鏡肺段切除術(shù)中的臨床應(yīng)用鋪平了道路。本文擬通過(guò)術(shù)前CT三維重建技術(shù)定位肺結(jié)節(jié)在肺解剖中的位置，利用三維血管重建為手術(shù)方案的選擇提供更多依據(jù)，指導(dǎo)電視胸腔鏡下肺段切除術(shù)的開(kāi)展，評(píng)價(jià)術(shù)前肺結(jié)節(jié)CT三維重建技術(shù)在電視胸腔下肺段切除術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2015年7月－2017年12月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的SPN患者115例，病理及臨床診斷良性結(jié)節(jié)36例，惡性結(jié)節(jié)79例。

1.2 方法

所有患者皆完成術(shù)前常規(guī)檢查，完善術(shù)前肺結(jié)節(jié)CT三維重建定位和三維血管重建；確定結(jié)節(jié)所在的肺解剖學(xué)三維位置，明確結(jié)節(jié)周圍血管及支氣管的分布情況。所有患者在全麻下行雙腔氣管插管，采用常規(guī)三切口術(shù)式行肺段解剖性切除術(shù)，觀察孔1.5 cm切口，腋中線第7肋間或第8肋間；主操作孔2.0～3.0 cm切口，腋前線第4肋間或第5肋間；輔操作孔0.5～2.0 cm切口，腋后線第6肋間或第7肋間。

1.2.1 設(shè)備和試劑 日本東芝Aquilion ONE 640層動(dòng)態(tài)容積CT機(jī)，圖像處理工作站：東芝Aquilion ONE 640層動(dòng)態(tài)容積CT副操作臺(tái)，德國(guó)高壓注射器：Ulrich Medical Missouri，靜脈留置針：BD Intima ⅡTM密閉式靜脈留置針(18 G× 1.16’)，碘佛醇(320 mgI/mL)造影劑，0.9% NaCl溶液。

1.2.2 掃描方案 掃描前需對(duì)患者進(jìn)行必要的呼吸訓(xùn)練，囑咐患者先深吸一口氣，然后屏氣，確保屏氣持續(xù)時(shí)間達(dá)到20 s以上。要求患者取仰臥腳先進(jìn)體位，囑咐患者深吸氣后屏氣，先進(jìn)行平掃，然后同時(shí)啟動(dòng)高壓注射器和增強(qiáng)掃描程序，高壓注射器經(jīng)肘靜脈依次注入對(duì)比劑和生理鹽水。對(duì)比劑采用碘佛醇(320 mgI/mL)，注射總量為50～60 mL，注射流率為4～5 mL/s，生理鹽水總量為20 mL，注射流率為4 mL/s。掃描參數(shù)為：管電壓設(shè)置為120 kV，管電流設(shè)置為100 mA，F(xiàn)OV設(shè)置為330 mm×330 mm，矩陣設(shè)置為512×512，間距為0.5 mm，重建圖像層厚0.5 mm。

1.2.3 對(duì)圖像進(jìn)行三維重建后處理 掃描結(jié)束待數(shù)據(jù)重建完成后，從東芝Aquilion ONE 320排動(dòng)態(tài)容積CT副操作臺(tái)分別將增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期的肺窗及縱隔窗1 mm薄層的容積包導(dǎo)入3D后處理軟件進(jìn)行肺結(jié)節(jié)三維的重建，如圖1所示，可直觀的顯示結(jié)節(jié)的三維解剖位置及與周圍血管、支氣管的關(guān)系。

圖1 肺結(jié)節(jié)三維的重建

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部小結(jié)節(jié)良、惡性血供特點(diǎn)三維重建的對(duì)比分析

MSCT結(jié)果顯示：79例惡性SPN患者在增強(qiáng)掃描的肺動(dòng)脈期病灶內(nèi)均未見(jiàn)明顯的腫瘤血管，而主動(dòng)脈期有33例SPN病灶內(nèi)可見(jiàn)腫瘤內(nèi)部及周圍血管；36例良性SPN患者肺動(dòng)脈期9例病灶內(nèi)顯示腫瘤內(nèi)部及周圍血管。多平面重建(MPR)三維重建技術(shù)結(jié)果顯示：79例惡性SPN患者中主動(dòng)脈期有64例可顯示腫瘤內(nèi)部及周圍血管；而36例良性病變中，肺動(dòng)脈期有28例病灶內(nèi)顯示腫瘤內(nèi)部及周圍血管。如圖2所示。

2.2 MPR技術(shù)與常規(guī)MSCT增強(qiáng)掃描對(duì)肺部小結(jié)節(jié)腫瘤血管診斷效能的比較分析

MPR技術(shù)對(duì)腫瘤內(nèi)部及周圍血管顯示率明顯高于MSCT增強(qiáng)掃描，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或0.05)，MPR技術(shù)在肺部小結(jié)節(jié)形態(tài)特征顯示率均高于MSCT增強(qiáng)掃描，詳見(jiàn)表1。

表1 MSCT增強(qiáng)掃描與MPR技術(shù)對(duì)115例SPN征象顯示情況的比較 例(%)

2.3 MSCT動(dòng)脈掃描與三維重建技術(shù)對(duì)肺部小結(jié)節(jié)診斷結(jié)果的比較

圖2 肺部小結(jié)節(jié)良、惡性血供特點(diǎn)的三維重建

MSCT常規(guī)的動(dòng)脈掃描對(duì)肺部小結(jié)節(jié)診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為66.21%、59.30%、63.43%、72.57%及52.45%，而MPR三維重建技術(shù)靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為91.26%、87.32%、82.42%、93.37%和82.35%，均高于MSCT動(dòng)脈掃描。

3 討論

目前，通過(guò)胸腔鏡進(jìn)行肺段切除已經(jīng)成為治療早期非小細(xì)胞肺癌的首選方式，但隨著對(duì)肺部結(jié)節(jié)特別是早期肺癌認(rèn)識(shí)的深入，肺段切除被越來(lái)越多的應(yīng)用于小肺癌的治療中。與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)相比，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)具有術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、肺組織損傷小、肺功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。此外，VATS己被證明具有不差于傳統(tǒng)開(kāi)放性入路早期非小細(xì)胞肺癌肺切除術(shù)的長(zhǎng)期生存率[4]。肺段切除有著不可替代的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)肺功能的保留和對(duì)特殊位置結(jié)節(jié)的切除上[5]，目前對(duì)于Ⅰ期的浸潤(rùn)性肺癌，是行肺葉切除還是肺段切除尚有爭(zhēng)議[6-8]。有研究認(rèn)為在胸腔鏡下能更好辨認(rèn)肺部結(jié)構(gòu)及精細(xì)化操作，胸腔鏡下肺段切除比傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)進(jìn)行肺段切除更具優(yōu)勢(shì)[9]。對(duì)于可疑惡性的肺內(nèi)SPN，主張?jiān)缙谛蠽ATS探查并切除病灶，但一個(gè)較為棘手的難題在于術(shù)中的精準(zhǔn)定位，目前常規(guī)的定位手段如注射美藍(lán)、金屬掛鉤等對(duì)病灶的定位仍欠精準(zhǔn)[10-12]。而薄層CT及MPR技術(shù)則可準(zhǔn)確地顯示肺小結(jié)節(jié)在肺組織不同肺段的具體位置及測(cè)量其大小，還可從不同維度測(cè)量其不同解剖標(biāo)志與肺表面的距離[13-14]，有利于病灶快速精準(zhǔn)的無(wú)創(chuàng)立體定位，最大限度地降低對(duì)肺組織的損傷及減輕患者痛苦。

解剖學(xué)上肺段呈錐形，左肺由二葉8段、右肺由三葉10段構(gòu)成，通過(guò)3D-CT重建圖像和解剖標(biāo)志可以精準(zhǔn)定位肺結(jié)節(jié)所屬的肺段。通過(guò)VATS可精準(zhǔn)的切斷靶肺段的相關(guān)肺動(dòng)脈、支氣管及段內(nèi)靜脈，達(dá)到解剖性肺段精準(zhǔn)切除的目的；還在確?？梢煞文[瘤結(jié)節(jié)的安全切緣寬度的同時(shí)，盡可能地保持剩余肺段的幾何形狀及功能。根據(jù)解剖標(biāo)志及三維CT圖像資料在無(wú)創(chuàng)條件下判斷病灶的部位，判斷術(shù)中擬切除的肺組織范圍，可通過(guò)VATS行肺段切除、肺楔形切除等手術(shù)方式，術(shù)中切除目標(biāo)結(jié)節(jié)后行快速冰凍病理切片，待病理明確肺結(jié)節(jié)性質(zhì)后，根據(jù)肺組織切緣是否有癌組織浸潤(rùn)以及周圍淋巴結(jié)的腫大情況，再?zèng)Q定是否需要進(jìn)一步行VATS肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃術(shù)[15-16]。

SPN是多種良、惡性病變的共同表現(xiàn)，早期定性診斷對(duì)預(yù)后具有極其重要的意義，已成為放射學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[17]。劉國(guó)云等[18]認(rèn)為腫瘤發(fā)生、發(fā)展依賴血管的生成，其中肺癌的血管生成與其生長(zhǎng)、進(jìn)展和預(yù)后關(guān)系密切，不同性質(zhì)的SPN在增強(qiáng)的不同時(shí)相，其強(qiáng)化程度有所差異，可提取這些信息進(jìn)一步對(duì)病灶進(jìn)行診斷與鑒別診斷。常用重建技術(shù)包括MPR、最大密度投影(Max MIP)和最小密度投影(Mini MIP)及容積再現(xiàn)(VR)，三維重建技術(shù)的臨床應(yīng)用能夠?yàn)镾PN的良、惡性判斷及三維空間結(jié)構(gòu)提供重要的臨床依據(jù)[19]。肺癌主要由支氣管動(dòng)脈供血，因此大多數(shù)肺癌在MSCT肺動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯而在主動(dòng)脈期的強(qiáng)化程度相對(duì)明顯。本文結(jié)果顯示，通過(guò)MPR三維重建技術(shù)使腫瘤血管的顯示率明顯高于常規(guī)的MSCT動(dòng)脈掃描(P<0.01)。陳瑜鳳等[20]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)MPR重建在近肺門(mén)處的病灶通常可以較好的顯示其供血的支氣管動(dòng)脈，而在肺外周的病灶其供血的支氣管動(dòng)脈顯示率較低。

孫瓊芳等[21]發(fā)現(xiàn)利用320排MSCT對(duì)SPN行MPR重建，病灶的毛刺征、分葉征、支氣管-血管集束征在MPR的顯示率明顯高于橫斷面薄層掃描。本文也觀察到類似結(jié)果，MPR技術(shù)在SPN形態(tài)特征方面的顯示率均高于MSCT動(dòng)脈掃描(P<0.01或0.05)。MPR還可以很好地顯示病灶周圍組織或器官內(nèi)復(fù)雜的解剖關(guān)系，有利于病變的準(zhǔn)確定位，MPR可以通過(guò)平行或垂直于肺內(nèi)血管走向進(jìn)行三維重建，可見(jiàn)較好的顯示血管束穿行進(jìn)入病灶內(nèi)部及其在病灶周圍繞行的情況，可以減少橫斷位假陽(yáng)性率的判斷[22-23]。本文結(jié)果表明，MPR技術(shù)在SPN形態(tài)特征顯示率均高于常規(guī)的MSCT動(dòng)脈掃描，且其在評(píng)估病灶良、惡性的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于MSCT動(dòng)脈掃描，表明MPR三維重建技術(shù)有利于提高臨床SPN的診斷水平，有利提高VATS手術(shù)的安全性和成功率。