許 妮，翟 洲，李承燕 （.唯兒諾醫(yī)療集團(tuán)，廣東深圳 58000；.中山大學(xué)中山眼科中心，廣東廣州 50080；.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，廣東湛江 5400）

近視因其發(fā)病率及嚴(yán)重程度逐年升高故逐漸引起世界性的關(guān)注[1-4]。角膜塑形鏡(ok鏡)作為控制近視進(jìn)展及眼軸長度增長有著明顯的臨床有效性[5-8]。角膜塑形鏡通過水力學(xué)原理使角膜暫時性的被塑形治療，這種屈光狀態(tài)的改變在ok鏡連續(xù)過夜配戴7～10 d時逐漸達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)[9]。目前有國內(nèi)及國外關(guān)于ok鏡矯正后角膜中央及旁中央角膜曲率的定量研究[10-11]，ok鏡矯正后鏡片偏位對近視控制是否成功關(guān)系密切。與鏡片定位有關(guān)的另外一個因素：(相對)高度的分析對選擇適當(dāng)鏡片，獲得鏡片中央定位具有重要的參考意義。而關(guān)于戴ok鏡后角膜各區(qū)域(相對)高度的定量變化國內(nèi)外均未見報道。本研究分析近視患者夜戴ok鏡后角膜前表面中央、旁中央和周邊(相對)高度的變化規(guī)律。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年7月至2018年10月在筆者工作的眼視光門診就診的近視患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：雙眼近視者；眼部常規(guī)檢查無急慢性眼疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：除屈光不正外，無其他眼部疾病和角膜接觸鏡配戴禁忌證。入選24例，男11例，女13例，年齡7～28歲，平均(9.96±4.15)歲，近視屈光度-0.75～5.00 D，平均(-2.28±1.19) D，散光屈光度0.00～2.25 DC，平均(0.59±0.55) D。本研究遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，入選受試者在獲悉接受檢查的項目后均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 鏡片選擇 采用Paragon CRT? 100夜戴型角膜塑形鏡，鏡片材料采用新型氧氣傳導(dǎo)材料(paflufocon, Paragon HDS? 100)，透氧系數(shù)(DK值) 為100，基弧曲率半徑為(8.57±0.34) mm，著陸角為(32.38±1.19)°。鏡片厚度為0.16 mm，由中央球形區(qū)域、數(shù)學(xué)算法設(shè)計的S形角膜旁中央反轉(zhuǎn)區(qū)、非曲線“著陸區(qū)”及邊弧區(qū)組成。鏡片直徑10.5～12.0 mm。

1.2.2 試戴鏡片 24例患者試戴鏡片達(dá)到理想配適后訂制。角膜塑形鏡配發(fā)前的測量數(shù)據(jù)作為基線數(shù)據(jù)。鏡片分發(fā)后，囑研究對象夜間配戴至少7～8 h，并于戴鏡后1 d、1～2周、1個月復(fù)診。每次隨訪檢查視力、眼壓、角膜地形圖及戴鏡后主覺驗光，還有裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)和鏡片配適狀況。

1.2.3 角膜高度圖分析 采用Medmont角膜地形圖系統(tǒng)(E300，Medmont，澳大利亞，軟件版本：6.1.1)進(jìn)行檢測。所有人選對象均由同一名技術(shù)熟練的專業(yè)醫(yī)師檢查，先測右眼，再測左眼，連續(xù)測量3次，選擇右眼最佳圖像進(jìn)行分析，采用角膜(相對)高度圖模式。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

選用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，采用配對樣本t檢驗、單因素重復(fù)測量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

隨訪期間僅有少數(shù)患者出現(xiàn)角膜上皮輕度點染，無角膜浸潤及角膜潰瘍等并發(fā)癥。

2.2 治療前后裸眼視力變化

配戴CRT矯正前，50%的近視患者未矯正的裸眼視力≤0.3。裸眼視力在戴鏡1 d開始提升，戴鏡1～2周繼續(xù)提升，之后基本穩(wěn)定。裸眼視力在戴鏡后各段時間逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=87.311，P<0.01)。戴鏡1 d、1～2周及1 個月裸眼視力分別較戴鏡前平均提高(0.43±0.35)、(0.85±0.23)及(0.86±0.23)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。戴鏡1～2周裸眼視力提高幅度最大，與戴鏡1 個月裸眼視力平均值已基本接近，見表1。

2.3 角膜曲率相關(guān)值

角膜平k及陡k值：在戴鏡1 d開始下降，隨著戴鏡時間延長，角膜平k、陡k值及角膜平e值逐漸降低，戴鏡1～2周下降幅度最大，之后基本穩(wěn)定，戴后各個時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F值分別為 83.970，67.171，63.033，均P<0.01)。角膜陡e值：在戴鏡后第1天下降，戴鏡后1～2周又上升，之后基本穩(wěn)定。戴后各個時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.105，P<0.01)，見表1。

2.4 戴鏡前各點角膜前表面(相對)高度

水平子午線：角膜中心點到顳側(cè)3 mm處高度逐漸變小、變低，顳側(cè)4 mm處高度稍有波動，顳側(cè)高度變化稍平穩(wěn)，各點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.549，P<0.01)。角膜中心點到鼻側(cè)2mm處高度也逐漸變小、變低，鼻側(cè)2mm處到周邊高度逐漸變大，變高，各點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=70.615，P<0.01)。距離角膜中心相同距離，顳側(cè)高度較鼻側(cè)低，見圖1。

表1 戴鏡前后右眼裸眼視力、平k、陡k、平e、陡e的變化 (±s，n=24)

表1 戴鏡前后右眼裸眼視力、平k、陡k、平e、陡e的變化 (±s，n=24)

時間戴前戴后1 d戴后1～2周戴后1個月裸眼視力0.40±0.23 0.80±0.42 1.21±0.25 1.23±0.31平k 43.13±1.30 42.48±1.29 41.49±1.46 41.37±1.35陡k 44.38±1.53 43.66±1.39 42.45±1.44 42.28±1.19平e 0.64±0.07 0.50±0.11 0.31±0.15 0.34±0.12陡e 0.47±0.17 0.30±0.17 0.41±0.21 0.39±0.19

圖1 戴鏡前水平子午線角膜前表面各點高度的分布

垂直子午線：角膜中心點到上方3 mm處高度逐漸變小、變低，上方4 mm處高度稍有波動，各點差異有統(tǒng)計學(xué)差異(F=28.420，P<0.01)。角膜中心點到下方周邊各點高度逐漸變小、變低，各點差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義(F=74.967，P<0.01)。距離角膜中心點最遠(yuǎn)距離時，下方高度較上方低，詳見圖2。

圖2 戴鏡前垂直子午線角膜前表面各點高度的分布

2.5 戴鏡不同時間各點高度的變化

水平子午線：顳4、顳3、顳2、顳1、中心、鼻1、鼻2、鼻4在戴鏡前、戴鏡1 d、1～2周和1 個月差異有統(tǒng)計學(xué)差異(表2，圖3)。顳4、顳3、顳2、顳1，中心點、鼻1、鼻2點戴鏡1 d高度開始升高，戴鏡1～2周高度升高最明顯，之后基本穩(wěn)定；鼻4點戴鏡1 d高度開始下降、戴鏡1～2周后高度繼續(xù)下降，之后基本穩(wěn)定；鼻3點在各時間點高度變化差異不明顯。

垂直子午線：上4、上3、上2、上1、中心、下1、下2、下3點在戴鏡前、戴鏡1 d、1～2周和1 個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3，圖4)。隨戴鏡時間延長，上4點高度逐漸下降；上2、上1，中心點、下1、下2、下3點戴鏡1 d高度開始升高，1～2周高度升高最明顯，之后基本穩(wěn)定；上3點戴鏡1 d高度輕度下降，戴鏡1～2周高度升高，之后基本穩(wěn)定。下4點在各時間點高度變化差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 戴鏡前后水平子午線角膜前表面各點高度的比較 (±s，D)

表2 戴鏡前后水平子午線角膜前表面各點高度的比較 (±s，D)

部位戴后P值顳4 0.009顳3 0.000顳2 0.000顳1 0.000中心 0.000鼻1 0.000鼻2 0.000鼻3 0.110鼻4 0.000戴前-3.5±6.35-5.71±5.18-3.25±4.05-1.46±1.79-0.71±1.20-1.29±1.55-1.63±3.15 1.17±5.40 16.62±8.41 1 d 1.67±8.06 1.67±5.26 2.92±3.92 1.71±2.44 1.00±1.98 1.42±2.00 1.75±2.85-2.42±6.84 6.54±12.19 1～2周3.29±9.72 10.96±7.29 9.38±6.26 4.58±4.12 3.00±3.11 4.33±4.09 6.17±6.03-3.54±10.3-5.71±11.23 1個月3.33±13.64 11.25±11.13 8.92±6.79 4.42±4.15 2.71±3.14 4.00±3.72 6.37±5.61-2.71±11.62-5.63±13.94 F值4.858 49.878 44.940 28.030 20.417 28.805 22.701 2.197 42.758

表3 戴鏡前后垂直子午線角膜前表面各點高度的比較 (±s，D)

表3 戴鏡前后垂直子午線角膜前表面各點高度的比較 (±s，D)

戴前-14.92±15.41-18.33±7.62-9.63±3.84-2.88±1.57-0.71±1.20-2.75±1.54-8.54±3.24-17.92±6.61-24.38±13.19 1 d-25.00±11.78-19.67±8.00-5.54±4.17 0.04±2.37 1.00±1.98 0.67±3.02-3.04±3.85-13.33±5.91-23.33±12.6 1～2周-27.83±15.03-13.88±8.70 3.00±6.10 3.42±4.19 3.00±3.11 1.67±4.47 0.67±5.31-9.00±6.71-26.96±12.67 1個月-29.38±13.54-13.00±10.06 2.42±6.11 2.79±3.91 2.71±3.14 2.87±3.83 1.21±5.73-9.04±10.32-27.25±10.05部位 戴后 F值 P值上4 12.649 0.000上3 8.924 0.000上2 52.865 0.000上1 31.336 0.000中心 20.417 0.000下1 14.066 0.000下2 27.774 0.000下3 9.919 0.001下4 0.927 0.422

圖3 戴鏡前后水平子午線角膜前表面各點高度的變化趨勢

圖4 戴鏡前后垂直子午線角膜前表面各點高度的變化趨勢

2.6 戴鏡前后高度的改變幅度比較

水平和垂直子午線各點的高度在戴鏡1 d開始變化，水平子午線各點高度較垂直子午線變化大，見表4。

表4 戴鏡后水平垂直子午線各對稱點高度降幅的比較 (n=24)

戴鏡后各時間點與戴鏡前的高度改變幅度：水平子午線：戴鏡后各個時間點(戴鏡1 d，1～2周，1個月)，顳4-鼻4，顳3-鼻3，顳2-鼻2，顳1-中心，鼻1-中心點高度改變幅度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，戴鏡1～2周開始，到戴鏡1 個月時，顳1-鼻1 點高度改變幅度差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.047，0.013)。

垂直子午線：戴鏡后各個時間點(戴鏡1 d，1～2周，1 個月)，上1-中心點高度改變幅度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，戴鏡1 d時，上4-下4，上3-下3，下1-中心點高度改變幅度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.013，0.026，0.000)，戴鏡1～2周時，上2-下2點高度改變幅度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039)，戴鏡1 個月時，上4-下4，下1-中心點高度改變幅度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.043)。

3 討論

與角膜曲率數(shù)據(jù)不同的是，角膜(相對)高度數(shù)據(jù)(elevation data)可以較為直觀地分析角膜形態(tài)的改變以及鏡片偏位的情況。與角膜曲率數(shù)據(jù)相比，兩主子午線旁中央?yún)^(qū)角膜(相對)高度差值能更直觀地反映了旁中央角膜形態(tài)的非對稱性[12]。角膜塑形鏡(本研究使用的角膜塑形鏡品牌為Paragon CRT? 100)為內(nèi)表面逆幾何設(shè)計，隔著淚液(淚膜層)對角膜前表面產(chǎn)生塑形的作用，進(jìn)而達(dá)到矯正近視的作用。

戴鏡前角膜前表面水平子午線方向高度：其中顳側(cè)方向周邊高度較中央稍降低；鼻側(cè)方向周邊高度較中央明顯升高。角膜前表面垂直子午線方向高度：上方及下方高度均逐漸降低。兩個方向的高度分布均不對稱：鼻側(cè)高度較顳側(cè)高，上方高度較下方高，與以往類似研究基本一致[13-14]。這種角膜高度分布的不對稱性對戴鏡后鏡片的定位(鏡片最終應(yīng)定位于角膜前表面高度較低處。本研究顯示為角膜顳下方)，以及戴鏡后角膜前表面高度的重新分布有一定的影響。

戴鏡后水平子午線高度從顳側(cè)周邊(顳4)到鼻側(cè)旁中央(鼻2)均不同程度變高，鼻側(cè)周邊(鼻3、鼻4)高度變低。垂直子午線周邊高度均有下降(上4、下4)，旁中央與中央(上3、上2、上1、中心、下1、下2、下3)高度均不同程度變高。這種(相對)高度的變化說明戴鏡后角膜前表面(相對)高度的重新分布。戴鏡后角膜形態(tài)趨于鏡面對稱，部分中和戴鏡前角膜前表面形態(tài)的不對稱性，且戴鏡后1～2周時鏡片-角膜定位逐漸穩(wěn)定。所以本研究認(rèn)為戴鏡后1～2周時為判斷鏡片-角膜定位是否合適的最早時間點。

角膜前表面各點(相對)高度在戴鏡后各時間點的變化趨勢：戴鏡1 d開始變化，戴鏡1～2周變化最大，戴鏡1 個月變化趨勢一致，基本穩(wěn)定，與以往有關(guān)角膜曲率數(shù)據(jù)的研究基本一致[10]。本研究認(rèn)為，角膜塑形鏡矯正近視的關(guān)鍵期在1周左右，鏡片-角膜定位穩(wěn)定最早時間點為戴鏡1～2周左右。水平子午線(相對高度)：戴鏡后顳側(cè)高度變化較鼻側(cè)高度升高明顯；顳側(cè)方向顳3點高度，及鼻側(cè)方向鼻2點高度升高最明顯。戴鏡前，周邊顳側(cè)高度(顳4點)低于周邊鼻側(cè)高度(鼻4點)，戴后1 個月，周邊顳側(cè)高度(顳4點)高于周邊鼻側(cè)高度(鼻4點)。垂直子午線(相對高度)：戴鏡后除了周邊兩點(上4點，下4點)外，其余各點高度均隨著戴鏡有所升高；其中，上方則上2點高度，及下方下3點，下2點高度升高變化最明顯。戴鏡前，周邊上方高度(上4點)高于周邊下方高度(下4點)，戴后1 個月，周邊上方高度(上4點)稍低于周邊下方高度(下4點)。

戴鏡后角膜高度變化，水平子午線較垂直子午線方向變化明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，戴鏡后鏡片偏位更容易出現(xiàn)在水平子午線方向。推測這可能與角膜順規(guī)散光有關(guān)，本研究對象的角膜垂直子午線較陡峭，故角膜塑形后的主要變化產(chǎn)生在水平子午線，垂直子午線高度的普遍升高(除最周邊2點外)。推測這可能是由于鏡片擠壓(塑形)水平子午線后，角膜組織重新分布造成。高度升高點主要為旁中央各點(顳3點、鼻2點，及上2點、下3點)，鏡片-角膜定位穩(wěn)定后，仍較為偏顳下方向。以上觀點與以往的研究結(jié)果均較一致[13-15]。

試戴鏡片時，鏡片-角膜作用時間較短，難以形成較穩(wěn)定的鏡片-角膜定位，可能無法完全表現(xiàn)穩(wěn)定后的鏡片-角膜定位狀態(tài)。根據(jù)本研究的結(jié)果顯示，鏡片-角膜定位穩(wěn)定最早時間點為戴鏡后1～2周。若鏡片-角膜定位穩(wěn)定后是較好的中央定位，則可達(dá)到更好的近視控制效果。在臨床上可以根據(jù)戴鏡后鏡片-角膜定位穩(wěn)定最早的時間點，盡早評估戴鏡后否能形成穩(wěn)定的中央定位，以便能盡早地糾正鏡片參數(shù)。

ok鏡在控制青少年近視進(jìn)展、提高日間裸眼視力的同時，鏡片-角膜定位是否良好是ok鏡成功矯正治療的關(guān)鍵因素。明顯的鏡片偏位后能導(dǎo)致：高階像差的增加、對比敏感度的下降，以及明顯視覺質(zhì)量的變化(例如：散光、眩光及單眼復(fù)視重影)等，這些均可導(dǎo)致ok鏡矯正、近視控制失敗。目前對鏡片偏位暫時還沒有分級的臨床指導(dǎo)意見。Chen等[16-17]的研究表明在角膜高度不對稱性及鏡片偏位量較強(qiáng)的正向聯(lián)系說明，某些中到重度的鏡片偏位的病例是由于角膜的不對稱性的形狀決定的，因此認(rèn)為是不可避免的。各個研究對于鏡片偏位的具體機(jī)制目前尚未明確，目前認(rèn)為是多因素的。Yang等[15]的研究表明，鏡片直徑越小，角膜的不對稱性越明顯，鏡片越容易發(fā)生偏位。因此，有研究建議鏡片直徑的選擇應(yīng)該比HVID小(1.0±0.1) mm[15,17]，以便達(dá)到更好的鏡片-角膜定位。

本研究通過分析戴鏡前角膜前表面(相對)高度(水平子午線，垂直子午線)分布，較為直觀地分析了角膜前表面的形態(tài)，有利于進(jìn)一步了解鏡片-角膜的初始，及穩(wěn)定時定位情況。同時分析了戴鏡后各個時間點(戴鏡后1 d，戴鏡后1～2周，戴鏡后1 個月)的角膜前表面(相對)高度的變化：戴鏡1～2周逐漸穩(wěn)定，據(jù)此可認(rèn)為1～2周時為判斷鏡片-角膜定位穩(wěn)定的最早時間點，這也有利于盡早判斷鏡片是否存在偏位的情況，對于指導(dǎo)臨床醫(yī)生盡早換鏡片參數(shù)提供參考，從而達(dá)到更好的近視控制效果。本研究結(jié)果顯示鏡片-角膜定位穩(wěn)定后，有向角膜顳下方偏位的趨勢表現(xiàn)，這是與以往研究結(jié)果一致的?？紤]到鏡片偏位可能引起的日間裸眼視力不佳、或近視控制效果不良等，應(yīng)盡早及時糾正較大、不良的鏡片偏位，進(jìn)而尋求改善配戴鏡片的直徑、或試戴環(huán)曲面鏡片的解決方案等，或甚至盡早排查一部分不適合進(jìn)行角膜塑形術(shù)的配戴者，使其及時地尋求更合適近視控制解決方案，這些對青少年的近視控制均具有重要的指導(dǎo)意義。因為角膜重塑是一個動態(tài)變化的過程，是否存在更早的時間點，以后可進(jìn)一步研究鏡片定位穩(wěn)定的更早時間點。