隨著精準(zhǔn)醫(yī)療和快速康復(fù)外科觀念的推廣,術(shù)后譫妄越來(lái)越受到重視,在圍術(shù)期有效地預(yù)防和減少術(shù)后譫妄的發(fā)生,提高圍術(shù)期麻醉質(zhì)量,減少并發(fā)癥的發(fā)生是麻醉醫(yī)生面臨的重要問(wèn)題。現(xiàn)將我院2017年1月~2018年6月收治的老年下肢骨折手術(shù)患者進(jìn)行分組研究并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,觀察右美托咪定對(duì)老年下肢手術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響。
1.1 一般資料對(duì)我院2017年1月~2018年6月?lián)衿谛邢轮中g(shù)老年患者進(jìn)行篩選,排除標(biāo)準(zhǔn):青光眼、肌張力異常、基底節(jié)神經(jīng)病變、嚴(yán)重中樞神經(jīng)抑制狀態(tài)、帕金森綜合征以及對(duì)本品過(guò)敏、腦外傷、術(shù)前有神經(jīng)精神癥狀、術(shù)前已經(jīng)存在譫妄的患者?;颊咝墓δ堋?級(jí),ASA≤Ⅳ級(jí),高血壓經(jīng)正規(guī)治療控制良好,行髖關(guān)節(jié)置換、股骨頸骨折、股骨干骨折、脛腓骨骨折手術(shù),對(duì)術(shù)前貧血者積極糾正貧血,排除術(shù)中需要輸血者,最后選擇患者80例,按照雙盲法隨機(jī)分為兩組,右美托咪定組(DM組)40例,其中男25例,女15例,平均年齡75.3歲;生理鹽水組(NS組)40例,其中男20例,女20例,平均年齡74.8歲,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 方法對(duì)兩組患者做好麻醉準(zhǔn)備工作,術(shù)前進(jìn)行訪視,充分地溝通與解釋,獲得患者本人的理解和認(rèn)可,并簽署知情同意書(shū)。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8h,手術(shù)室溫度控制在24℃,濕度在55%,用保溫毯提前對(duì)手術(shù)床進(jìn)行加溫。患者入手術(shù)室后均常規(guī)鼻飼給氧3L/min,并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)T、HR、NIBP、R和SpO2,所有患者均行腰硬聯(lián)合麻醉,腰麻采用布比卡因0.15mg/kg用腦脊液等比重稀釋至2ml,在1min內(nèi)推完。推完后控制平面在T10以下。將右美托咪定200μg/2ml加生理鹽水48ml總共稀釋成50ml,右美托咪定組在手術(shù)開(kāi)始后以0.5μg·kg-1·h-1速度持續(xù)泵注直至手術(shù)結(jié)束,生理鹽水組在手術(shù)開(kāi)始后持續(xù)泵注同劑量的生理鹽水,術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化。兩組患者在術(shù)中根據(jù)需要行硬膜外局麻藥的追加,不添加其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛配方均為舒芬太尼2μg/kg加生理鹽水稀釋成200ml,背景輸注4ml/h,單次追加4ml,鎖定30min。
1.3 觀察指標(biāo)對(duì)患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄,術(shù)后兩天每8h定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪,與患者溝通,用CAM-ICU評(píng)估譫妄方法評(píng)估并記錄患者是否發(fā)生術(shù)后譫妄,用鎮(zhèn)痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)估患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分,具體方法為用數(shù)字式0~10分代替文字來(lái)表示疼痛的程度,0分表示無(wú)痛,1~3分輕度疼痛,4~6分中度疼痛,7~9分重度疼痛,10分劇痛。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,多重比較采用LSD法。組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、小便量、出血量、輸血量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
2.2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較由麻醉醫(yī)師專人對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)譫妄評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)分析,右美托咪定組有5例術(shù)后譫妄,發(fā)生率12.5%,生理鹽水組有15例發(fā)生譫妄,發(fā)生率37.5%,右美托咪定組術(shù)后發(fā)生譫妄率明顯低于生理鹽水組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定組術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分為(2.55±0.34)分,鎮(zhèn)痛滿意度為95.0%(38/40);生理鹽水組術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分為(2.61±0.61)分,鎮(zhèn)痛滿意度為97.5%(39/40),兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛滿意度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表1 兩組手術(shù)過(guò)程中各參數(shù)比較
術(shù)后譫妄是目前醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一,隨著人口老齡化的到來(lái),麻醉和外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步,越來(lái)越多的危重高齡患者都能得到手術(shù)治療,但是相應(yīng)地術(shù)后譫妄的發(fā)生率也逐步升高,如何在圍術(shù)期保障生命安全的情況下,將術(shù)后譫妄及其繼發(fā)的并發(fā)癥減到最小且提高圍術(shù)期質(zhì)量是需要解決的問(wèn)題。因?yàn)槟壳捌錂C(jī)制尚不明確,無(wú)法進(jìn)行針對(duì)性的治療,且影響因素較多,都是以改善癥狀為主,所以如何預(yù)防就成為了重點(diǎn),要做好預(yù)防就必須對(duì)該疾病做深刻的認(rèn)識(shí)和了解。
術(shù)后譫妄是急性認(rèn)知功能改變,表現(xiàn)為隨時(shí)間波動(dòng)的意識(shí)改變和注意力不集中,是意識(shí)內(nèi)容障礙分類的一型。術(shù)后譫妄(Postoperative Delirium,POD)是患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的一種常見(jiàn)并發(fā)癥,其發(fā)病率高峰期一般在術(shù)后1~3d,不僅延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間,也增加了住院死亡率及遠(yuǎn)期死亡率[1]。譫妄識(shí)別率相對(duì)較低,在ICU中<35%[2],與ICU都是危重患者且長(zhǎng)期大量深度鎮(zhèn)靜有關(guān)。在臨床科室中一般情況下術(shù)后譫妄由主管醫(yī)師和護(hù)士最先發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)時(shí)主要表現(xiàn)為患者的意識(shí)水平紊亂和認(rèn)知功能下降,出現(xiàn)知覺(jué)障礙、思維障礙和記憶障礙,對(duì)空間的認(rèn)知障礙,注意力不集中,睡眠-覺(jué)醒周期障礙、情緒失控或恐懼妄想、抑郁、躁動(dòng)等不穩(wěn)定性波動(dòng)。但是其有兩個(gè)明顯的特征是起病急和病情波動(dòng),病情時(shí)好時(shí)壞,時(shí)輕時(shí)重。
術(shù)后譫妄的流行病學(xué)、病因?qū)W和易感因素目前機(jī)制不明,有膽堿能學(xué)說(shuō)、應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說(shuō)和炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)等假說(shuō)[3]。但目前認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果,遠(yuǎn)期因素包括年齡、性別、家庭背景、文化程度、并存疾病、平素的藥物治療史;近期因素包括外傷后的心理情緒變化、家庭壓力、環(huán)境陌生、對(duì)手術(shù)麻醉的恐懼、術(shù)前禁食禁飲、使用術(shù)前鎮(zhèn)靜抗膽堿能藥物、對(duì)手術(shù)室環(huán)境溫度的陌生和恐懼、手術(shù)室雜音的干擾、術(shù)中輸血和輸液治療、是否對(duì)冷的液體加溫、是否做好保溫措施、麻醉中是否有輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物等;術(shù)后因素包括術(shù)后疼痛、低體溫、尿管和引流管的刺激、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定等。易感因素包括老年,65歲以上患者譫妄發(fā)生率明顯增加,并且隨年齡增加而增加[4];其他如認(rèn)知功能儲(chǔ)備減少、術(shù)前生理活動(dòng)儲(chǔ)備功能減少、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白等。有研究表明酗酒、吸煙等也會(huì)增加譫妄的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于是否遺傳正在研究中[5]。
術(shù)后譫妄的病因?qū)W復(fù)雜,目前其發(fā)病機(jī)制還不明確,所以其治療沒(méi)有確切的方法。目前治療以預(yù)防和輔助藥物治療為主。預(yù)防包括非藥物預(yù)防和藥物預(yù)防,其中又以非藥物預(yù)防為主。術(shù)前對(duì)高發(fā)病人群做好溝通解釋工作,多陪伴、早下床、減少疼痛、減少可能引起或?qū)е伦d妄的藥物,給予營(yíng)養(yǎng)支持,糾正各種內(nèi)環(huán)境失衡,要做到圍術(shù)期保溫,防止低體溫;圍術(shù)期的液體盡量簡(jiǎn)單,減少血液制品輸入,以最少的藥物完成麻醉;術(shù)后合理鎮(zhèn)痛,早日下床活動(dòng);圍術(shù)期做好各項(xiàng)人文關(guān)懷。藥物治療以第一代抗精神病類藥物氟哌啶醇為主,一般不使用苯二氮卓類藥物。隨著右美托咪定的出現(xiàn),對(duì)其的研究也逐步加深,很多研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)術(shù)后譫妄有一定的作用。
本研究中兩組老年患者平均年齡均>70歲,排除了精神心理問(wèn)題,做好了各方面的溝通準(zhǔn)備工作,而且麻醉方法及麻醉用藥盡量簡(jiǎn)單,排除鎮(zhèn)痛不足和低體溫等,生理鹽水組37.5%的患者出現(xiàn)譫妄,發(fā)生率較右美托咪定組(12.5%)高3倍,說(shuō)明右美托咪定能很好地減少譫妄的發(fā)生。右美托咪定的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用通過(guò)作用于藍(lán)斑核的α2受體,還可以作用于藍(lán)斑核以及外周氣管的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,其作用機(jī)制在于作用于脊髓背角的初級(jí)傳入神經(jīng)末梢,抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)還有一定的保護(hù)作用[6]。右美托咪定良好的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用使患者在圍術(shù)期能得到放松,大腦功能得到良好的休息,所以術(shù)后譫妄發(fā)生明顯減少。術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致睡眠紊亂,而睡眠紊亂是導(dǎo)致譫妄的重要因素,右美托咪定的鎮(zhèn)靜、催眠和鎮(zhèn)痛作用也可改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量,與其他激動(dòng)中樞GABA受體的鎮(zhèn)靜藥不同,其產(chǎn)生的是自然非動(dòng)眼睡眠,避免了睡眠剝奪,有利于神經(jīng)元的復(fù)原與修整,患者更容易喚醒,降低譫妄的發(fā)生率[7]。胡明權(quán)等[8]研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定作為椎管內(nèi)麻醉輔助用藥時(shí)可以抑制應(yīng)激反應(yīng)。兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分無(wú)明顯差異,說(shuō)明兩組鎮(zhèn)痛效果相當(dāng),但是右美托咪定組譫妄的發(fā)生卻明顯減少,排除術(shù)中兩組相同的因素,說(shuō)明從手術(shù)開(kāi)始持續(xù)右美托咪定泵注48h明顯減少了譫妄的發(fā)生。但是該方法只觀察了術(shù)后48h,術(shù)后48h以后是否發(fā)生譫妄還需進(jìn)一步觀察。
總之,臨床工作中,針對(duì)術(shù)后譫妄需要做好各方面的細(xì)節(jié),全方面關(guān)注患者整個(gè)圍術(shù)期,提前做好預(yù)防措施,讓患者減少術(shù)后譫妄的發(fā)生,提高圍術(shù)期麻醉質(zhì)量,縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用。右美托咪定有良好的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用,且對(duì)循環(huán)、呼吸影響小,明顯減少術(shù)后譫妄的發(fā)生,在老年患者的手術(shù)麻醉中值得推廣。
中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志2019年10期