PPH治療直腸粘膜內(nèi)脫垂60例臨床分析

直腸粘膜內(nèi)脫垂是引起出口梗阻型便秘的常見原因之一，隨著X線技術(shù)的發(fā)展，越來越得到人們的重視；經(jīng)肛門吻合器直腸粘膜切除術(shù)（PPH）由意大利學(xué)者Longo提出，應(yīng)用于治療直腸粘膜內(nèi)脫垂、直腸前突所引起的出口梗阻型便秘。為了探討其手術(shù)療效，本研究通過對60例直腸粘膜內(nèi)脫垂患者PPH手術(shù)前后排糞造影直腸粘膜形態(tài)學(xué)改變及便秘癥狀改善程度的對比，以評價PPH對直腸粘膜內(nèi)脫垂治療的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料2016年以來我科行PPH治療的直腸粘膜內(nèi)脫垂（未合并直腸前突）患者60例，其中男6例，女54例，病程 3～20年，均有不同程度的便秘，其中排便不盡感48例，均符合羅馬Ⅲ慢性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。采用 Longo ODS 評分[2]、Wexner評分[3]、便秘嚴重程度評分（SS）[4]。術(shù)前行結(jié)腸傳輸實驗，排除慢傳輸型便秘，術(shù)前及術(shù)后6個月排糞造影檢查，術(shù)前排糞造影檢查合并內(nèi)臟下垂（SP）12例、恥骨直腸肌肥厚癥（PRMH）2例、盆底疝（PFH）2例，16例伴會陰下降。

1.2 手術(shù)方法采用腰麻，患者取截石位或折刀位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域及肛管直腸中下段，用擴肛器擴肛，置入并固定透明肛門鏡，再次碘伏消毒直腸，根據(jù)粘膜脫垂程度于齒狀線上4.0～5.0cm處及其下方1.0～1.5cm處分別做平行的荷包縫合[5]，縫合深度達直腸粘膜下層，納入吻合器，收緊荷包縫合線并結(jié)扎，用帶線器將縫合線吻合器側(cè)孔引出并輕輕拉緊，旋緊吻合器，使紅色指針進入指示窗的綠色范圍內(nèi)，打開保險鈕，擊發(fā)吻合器并保持閉合狀態(tài)30s，切除直腸粘膜，取出吻合器，仔細檢查吻合口的完整性，如有搏動性出血，用可吸收縫合線縫合止血。切除標(biāo)本寬度（3±0.5）cm。

1.3 排糞造影檢查采用仿真便排糞造影方法[6，7]，造影劑配方：硫酸鋇粉劑160g+麥麩60g+白芨粉13g。用自制的與膠片放大率相等的放大尺測量長度。術(shù)前及術(shù)后6個月由同一組醫(yī)師行排糞造影檢查及診斷，檢查前甘油灌腸劑110ml灌腸2次，檢查時將含硫酸鋇仿真便灌腸，囑患者坐在特制坐便器上，在透視下使雙側(cè)股骨重疊，與軀體呈＞90°角，顯示恥骨聯(lián)合。取靜息、提肛、力排時充盈相、力排時粘膜相。檢查完成后測量肛上距、肛直角、直腸粘膜脫垂情況、直腸套疊深度、直腸前突深度，測量方法及正常值參考文獻的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8，9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩個均數(shù)的比較采用配對設(shè)計資料t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前及手術(shù)后6個月相關(guān)評分對比手術(shù)后Longo ODS評分、Wexner評分、SS評分較手術(shù)前明顯降低，表明手術(shù)后各項指征都有明顯改善，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后便秘評分對比（±s）

表1 手術(shù)前后便秘評分對比（±s）

時間 Longo ODS評分 Wexner評分 SS評分手術(shù)前 15.65±2.9713.66±2.0318.90±2.33手術(shù)后6個月 1.22±0.453.30±0.991.60±0.76 t 37.5638.5556.44 P 0.000.000.00

2.2 手術(shù)前后直腸粘膜脫垂情況排糞造影結(jié)果對比患者術(shù)前排糞造影直腸粘膜脫垂深度為（11.4±9.17）mm，術(shù)后 6個月為（0.33±0.95）mm，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.98，P=0.00），術(shù)后改善顯著。

3 討論

直腸粘膜內(nèi)脫垂又稱直腸內(nèi)套疊，是指直腸壁粘膜與肌層間結(jié)締組織過于松弛，粘膜層下移，是引起出口梗阻型便秘的原因之一，為直腸本身的一種退行性改變，隨著年齡的增長，直腸粘膜逐漸松弛、下垂，但粘膜只是堵塞于腸腔而不脫出于肛門外，女性多于男性。

排糞造影是對肛門直腸各種解剖結(jié)構(gòu)異常所致的出口梗阻型便秘不可或缺的檢查方法，臨床上具有很高的診斷價值，排糞造影檢查簡單、方便、經(jīng)濟。我院采用王立銓等[6，7]報道的仿真造影劑配方，這種造影劑性狀、含水率、粘滯力及可塑性與正常糞便相近，檢查時患者排便感覺、排便速度與平時相似，能更好地顯示直腸粘膜松弛程度。用專用軟肛管注入造影劑，少許造影劑涂在肛門處做標(biāo)記，取靜息、提肛、力排時充盈相、力排時粘膜相，拍片要求包括恥骨聯(lián)合、骶尾骨、肛門。國內(nèi)盧任華[9]依據(jù)直腸粘膜環(huán)形褶皺的深度和厚度將直腸內(nèi)套疊分為四度：粘膜褶皺≥3mm，深度3～15mm為1度；深度16～30mm為2度；深度＞31mm或多發(fā)/多重或厚度＞5mm為3度；直腸脫垂為4度，結(jié)合測量套疊肛門距，可反映其程度，又可提示被涉及直腸的長度。

PPH由意大利學(xué)者Longo提出，用于治療出口梗阻型便秘，包括直腸粘膜內(nèi)脫垂、直腸前突等，該手術(shù)切除部分冗長的直腸粘膜組織，從而糾正直腸的異常解剖結(jié)構(gòu)，達到治療出口梗阻型便秘的目的。研究證明，PPH是治療直腸粘膜內(nèi)脫垂、直腸前突所致出口梗阻型便秘的安全有效方法[10～13]。PPH的手術(shù)操作細節(jié)影響術(shù)后療效，我院通過多年研究認為應(yīng)根據(jù)直腸粘膜脫垂程度，于齒狀線上4.0～5.0cm處及其下方1.0～1.5cm處分別做平行的荷包縫合，縫合深度控制在直腸粘膜下層[14]，這樣能夠切除足夠長度的直腸粘膜組織，并且減少術(shù)后并發(fā)癥。通過對60例直腸粘膜內(nèi)脫垂患者PPH手術(shù)前后排糞造影的對比，PPH術(shù)后排糞造影顯示直腸解剖結(jié)構(gòu)異常情況得到糾正，結(jié)合Longo ODS評分、Wexner評分、便秘嚴重程度評分對手術(shù)前后患者便秘癥狀進行對比，認為PPH具有手術(shù)時間短、操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后患者痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快、住院周期短的優(yōu)勢，但其遠期療效仍有待進一步的臨床驗證。