沈香蘭 孫駿

[摘要] 近年該院門診患者接診節(jié)節(jié)攀升，原門診大樓的設(shè)計(jì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者就診的需要，科室布局不合理、候診區(qū)域小、患者擁擠、候診時(shí)間長等矛盾越來越突出，由于門診醫(yī)生工作量大，門診病歷、處方質(zhì)量不高等問題比較突出，深感醫(yī)院精細(xì)管理對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求越來越高，不僅僅局限于大數(shù)據(jù)的分析能力，未來對(duì)人工智能的依賴性更強(qiáng)。醫(yī)院精細(xì)化管理、信息化建設(shè)呼喚頂層設(shè)計(jì)和系統(tǒng)工程化管理，需要解決醫(yī)院、軟件公司“各自為政”的局面，降低信息化投入成本。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院;門診;精細(xì)化管理

[中圖分類號(hào)] R952 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）09（b）-0071-03

近年來門診病歷、處方質(zhì)量不高等問題尤為突出，該院門診部在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和幫助下，積極采取現(xiàn)場調(diào)研與信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析，分別對(duì)門診科室布局、出診醫(yī)生排班、增加下午出診醫(yī)生數(shù)量、推進(jìn)電子處方和電子病歷、就診高峰時(shí)段彈性排班、提高門診患者就診預(yù)約率等方面采取了一些措施，對(duì)緩解門診患者就診矛盾、改善就診環(huán)境、提高門診工作效率和質(zhì)量起到很大的推動(dòng)效應(yīng)。下面就對(duì)醫(yī)院門診精細(xì)化管理的實(shí)踐與探索，提出一些個(gè)人見解，報(bào)道如下。

1 ?運(yùn)用數(shù)據(jù)分析改善門診結(jié)構(gòu)緩解就診壓力

該院于20年代末期進(jìn)入快速發(fā)展期，門診患者接診量節(jié)節(jié)攀升，2 000年籌建老區(qū)門急診大樓時(shí)，雖然對(duì)該院門診發(fā)展?jié)摿τ兴紤]，新門急診在原有建筑面積的基礎(chǔ)上擴(kuò)大了3倍左右，原有就診環(huán)境的基礎(chǔ)上約有30%以上的冗余空間。門急診樓建成5年后門診環(huán)境就趨于滿負(fù)荷狀態(tài)，主要表現(xiàn)在門診一、二、三層就診患者擁擠，以上午8：00-10：30尤為顯著，從患者到管理者對(duì)此均有意見。門診部對(duì)此除外現(xiàn)場調(diào)研外，還從醫(yī)院掛號(hào)系統(tǒng)導(dǎo)出掛號(hào)數(shù)據(jù)，分別對(duì)患者掛號(hào)起始時(shí)間、掛號(hào)科別、掛號(hào)收費(fèi)員的效率、自助機(jī)的利用率、專家?？漆t(yī)生接診量、各門診各科出診醫(yī)生量及構(gòu)成、門診診室的利用度、候診區(qū)域的人均面積進(jìn)行分析研判，并將研判結(jié)果和結(jié)果報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)對(duì)門診工作模式進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整[1]。這些措施包括如下。

1.1 ?調(diào)整門診科室布局

將門診4層相對(duì)空閑的科室進(jìn)行壓縮，將冗余出來診室調(diào)劑給相對(duì)擁擠的兒科，既增加了診室又增加了候診空間，還緩解了門診大廳的擁擠程度;將兒科騰空的診室調(diào)劑給普通內(nèi)科門診，既擴(kuò)大內(nèi)科系專家診室量又利于將普通門診與專家?？崎T診區(qū)分開來，還增加了內(nèi)科系患者的候診空間，改善了患者就醫(yī)環(huán)境;將方便門診調(diào)整到停用舊核磁共振檢查處以減少與掛號(hào)收費(fèi)排隊(duì)處的沖突等;為配合布局調(diào)整還請(qǐng)信息科增加了相應(yīng)的分診服務(wù)臺(tái)、掛號(hào)收費(fèi)點(diǎn)等[2]。

通過布局調(diào)整門診患者的分布更加均衡，門診各診室的利用度進(jìn)一步提高，改善了患者就診環(huán)境。

1.2 ?依據(jù)現(xiàn)場狀況結(jié)合數(shù)據(jù)分析，實(shí)行彈性作息制

依據(jù)現(xiàn)場調(diào)研和數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)該院門診就診患者具有較大時(shí)間、季節(jié)、星期、氣候波動(dòng)性，因此該院門診彈性工作制也具有多樣性。大致分為3類：針對(duì)一過性掛號(hào)收費(fèi)擁擠形式的高峰，采取部分掛號(hào)收費(fèi)員提前營業(yè)（或臨時(shí)增加人員）;針對(duì)掛號(hào)收費(fèi)及部分科別候診擁擠，采取掛號(hào)收費(fèi)及部分科室抽調(diào)人員提前開診;針對(duì)全院性、連續(xù)性擁擠，采取全院性提前開診。

門診部為及時(shí)了解門診工作狀況，請(qǐng)信息科開發(fā)了門診患者候診動(dòng)態(tài)圖，便于管理者實(shí)時(shí)了解內(nèi)、外、婦、兒各科的候診人數(shù)變化[3]。

1.3 ?積極推廣電子病歷和電子處方

一段時(shí)間該院門診病歷處方質(zhì)量不高，主要表現(xiàn)在病歷字跡和簽名潦草、缺項(xiàng)、格式、不合理用藥、大處方及患者基本信息不全等方面。門診部現(xiàn)場調(diào)研和數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，上午高峰時(shí)間段，相當(dāng)一部分醫(yī)生接診患者的時(shí)間平均在5～8 min，期間要完成詢問病史、檢查患者、書寫病歷、開寫申請(qǐng)單或處方等工作，醫(yī)生們?yōu)檎疹櫥颊叩木歪t(yī)感受，往往選擇壓縮病歷、處方、申請(qǐng)單等文字書寫時(shí)間，故而容易產(chǎn)生潦草、缺項(xiàng)、內(nèi)容不全、質(zhì)量下降、大處方等現(xiàn)象。門診部進(jìn)而對(duì)門診患者病種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)外婦兒各科就診患者中常見、多發(fā)病、慢性病的構(gòu)成比較高，一些病歷處方的重復(fù)性、相似度較高。推進(jìn)電子病歷、處方或許有助于提高醫(yī)生的病歷，特別是處方的效率，還可以通過信息系統(tǒng)的控制，對(duì)大處方加以限制，如果信息系統(tǒng)嵌入合理用藥系統(tǒng)，對(duì)不合理處方進(jìn)行預(yù)警，還有助于提高門診用藥的質(zhì)量。由于門診老醫(yī)生使用計(jì)算機(jī)熟練有限，鼓勵(lì)年輕共享病歷模版，信息系統(tǒng)增加歷史處方顯示和調(diào)用功能等[4]。

1.4 ?推進(jìn)自助和預(yù)約診療服務(wù)

先前在對(duì)門診患者掛號(hào)就診時(shí)間數(shù)據(jù)分析中，發(fā)現(xiàn)該院6臺(tái)自助服務(wù)機(jī)和預(yù)約就診的比例不高，其中自助機(jī)的掛號(hào)比例僅占10%左右，而預(yù)約就診患者的比例在20%左右波動(dòng)，為此在院領(lǐng)導(dǎo)支持下，財(cái)務(wù)科、志愿者現(xiàn)場指導(dǎo)年輕人使用自助服務(wù)機(jī)，而各分診服務(wù)臺(tái)增加預(yù)約功能，多渠道告知和為患者預(yù)約，緩解患者就醫(yī)難度和壓力[5]。

2 ?對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理探討

該院在不到30年的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行了兩次較大的擴(kuò)張，然而這種擴(kuò)張并非出自于政府的主動(dòng)規(guī)劃，而是基于人民群眾日益高漲的健康需求推動(dòng)所致，出于患者對(duì)技術(shù)、質(zhì)量、服務(wù)、環(huán)境需求，以腳步來印證和推動(dòng)的，是職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障條件、人民群眾生活水平、交通便利性改善所推動(dòng)的。事實(shí)上大多數(shù)醫(yī)院脈動(dòng)擴(kuò)張的規(guī)律往往相同：醫(yī)院的服務(wù)容量滿足不了患者日益增漲需求時(shí)向政府部門申請(qǐng)擴(kuò)容，然后政府部門審核批準(zhǔn)、醫(yī)院建設(shè)等，特征是醫(yī)院、政府總是被動(dòng)的。因此醫(yī)院精細(xì)化管理事實(shí)上包涵了兩個(gè)層次的決策，一是政府層次對(duì)醫(yī)院的布局、規(guī)劃、投入等等，二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的精細(xì)化管理。后者是目前醫(yī)院精細(xì)化管理的主體，與人民群眾的需求更加貼近。雖然醫(yī)院的等級(jí)、地理位置、服務(wù)區(qū)域、環(huán)境經(jīng)濟(jì)等方面存在很大的差異，然而醫(yī)院精細(xì)化管理內(nèi)涵卻往往大同小異，其共同的特征是：精細(xì)化管理對(duì)信息化、自動(dòng)化、智能化的依存越來越高;管理的內(nèi)容不外乎對(duì)人流（患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員、后勤保障人員等）、物流（藥品、設(shè)備、器械、耗材、被服、生活用品、水電氣等）、資金流（醫(yī)療收入、醫(yī)療支出、員工薪資、設(shè)備藥品器材成本等），最終是人流、物流、資金流歸納量化為信息流和數(shù)據(jù)鏈，如何規(guī)劃利用這些信息流和數(shù)據(jù)鏈路，構(gòu)建完整系統(tǒng)性、智能化快速高效的管理體系，決定了醫(yī)院精細(xì)管理的水平[6]。

2.1 ?息標(biāo)準(zhǔn)化方能形成有效信息流

2.1.1 身份識(shí)別應(yīng)當(dāng)具有唯一性 ?該院接診患者中，在患者身份識(shí)別中一度存在多種形式，有醫(yī)院自制就診卡、新農(nóng)合卡、身份證、職工醫(yī)保卡、條碼等，身份識(shí)別的多樣性往往帶來的是安全性降低。曾有門診患者的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果屬危急值范疇，但患者就是聯(lián)系不到，最終還是依據(jù)患者的身份證號(hào)，請(qǐng)公安部門協(xié)助聯(lián)系解決，防范了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。鑒于國情，患者身份有大小名（字或號(hào)）、同音錯(cuò)字、同名人、住址、聯(lián)系方式變化等諸多可變因素，目前也只有身份證具有唯一性。因此，醫(yī)院信息系統(tǒng)不論是否使用自制卡、條碼等，都應(yīng)與身份證號(hào)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，在信息處理中以身份證號(hào)為索引方能減少出錯(cuò)概率。

2.1.2 信息錄入必須規(guī)范化、格式化 ?信息錄入規(guī)范化、格式化是出于安全性、可追溯、數(shù)據(jù)分析、智能化管理等多方面的需要，同時(shí)涉及面也很廣，掛號(hào)、收費(fèi)、醫(yī)生、護(hù)士、設(shè)備、藥庫等等，任何一個(gè)方面不符合要求，都會(huì)影響醫(yī)院精細(xì)化管理的水平。以掛號(hào)為例：患者住址不填就導(dǎo)致患者來源、醫(yī)院服務(wù)范圍和能力的分析不準(zhǔn);診斷名稱不規(guī)范就可以疾病譜分析不準(zhǔn)，還可能會(huì)影響?？漆t(yī)生配置的合理性、科研論文資料準(zhǔn)確性、單病種成本分析等等;醫(yī)學(xué)術(shù)語缺乏規(guī)范，病歷質(zhì)量的智能控制就免談;藥物名稱不規(guī)范，合理用藥的智能分析難以實(shí)現(xiàn)[7]。

2.2 ?信息系統(tǒng)安全快速是精細(xì)管化理的要求

門診工作的實(shí)時(shí)性、連續(xù)性比較強(qiáng)，對(duì)信息系統(tǒng)的運(yùn)行速度和安全性要求高。該院信息系統(tǒng)曾經(jīng)因計(jì)算機(jī)病毒感染、交換機(jī)故障等導(dǎo)致系統(tǒng)半癱瘓或運(yùn)行速度下降等，對(duì)門診正常工作產(chǎn)生了很大的影響。同時(shí)門診工作對(duì)輔助科室檢查結(jié)果的依賴性和時(shí)效性也比較高，輔檢科室儀器設(shè)備的自動(dòng)化、智能化是醫(yī)療設(shè)備發(fā)展的趨勢(shì)，也是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不可忽視的重要環(huán)節(jié)，≥2 h的報(bào)告等候時(shí)間顯然與患者感受脫節(jié)。

2.3 ?醫(yī)院精細(xì)管理呼喚體系化建設(shè)

醫(yī)院精細(xì)化管理對(duì)信息系統(tǒng)的依存度比較高，而各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式、細(xì)節(jié)、要求與各軟件公司信息系統(tǒng)的基本功能存在一定的差距，雖然軟件公司會(huì)依據(jù)客戶需要進(jìn)行一些調(diào)整、修改和完善，最終結(jié)局是醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次又一次地升級(jí)或更新系統(tǒng)，既增加醫(yī)院運(yùn)行成本又增加了相關(guān)人員學(xué)習(xí)和運(yùn)用的難度。認(rèn)為醫(yī)院精細(xì)化管理應(yīng)當(dāng)進(jìn)行頂層體系和架構(gòu)的設(shè)計(jì)，分包進(jìn)行科研設(shè)計(jì)驗(yàn)證，然后優(yōu)選出成熟可行、具有前瞻性模式逐步加以推廣[8]。

2.4 ?醫(yī)院精細(xì)化管理需要智能化提高效率

醫(yī)院精細(xì)化管理事實(shí)上就是一個(gè)“挑戰(zhàn)不可能”的過程。曾經(jīng)群眾形容就醫(yī)難為“三長一短”，這一短就是看病時(shí)間短;而醫(yī)務(wù)人員嘆苦“醫(yī)療文件”書寫多，科主任（學(xué)科帶頭人）則感嘆“計(jì)劃、小結(jié)、查數(shù)據(jù)、考核、迎查”多。因此，醫(yī)院精細(xì)管理應(yīng)當(dāng)樹立一個(gè)目標(biāo)：高科技行業(yè)應(yīng)當(dāng)引入智能化技術(shù)和設(shè)備，提高醫(yī)務(wù)人員“醫(yī)療文件”書寫效率，節(jié)省出更多時(shí)間給患者;讓魚骨圖、直方圖、考核等一切可以由計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)做的事都交給計(jì)算機(jī)去做，把科主任（學(xué)科帶頭人）從行政事務(wù)中解脫出來，讓他們重返醫(yī)療、教學(xué)、技術(shù)進(jìn)步的一線;讓管理者實(shí)時(shí)掌握轄內(nèi)的工作狀態(tài)，及時(shí)指揮、協(xié)調(diào)、改善所轄工作范圍的運(yùn)行狀態(tài)。

3 ?結(jié)語

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)就醫(yī)要求越來越高，患者對(duì)醫(yī)療需求、服務(wù)流程、服務(wù)手段和服務(wù)設(shè)施，已經(jīng)不再適合當(dāng)前階段的要求。所以，醫(yī)院有必要運(yùn)用情細(xì)化管理方法，對(duì)門診部門的運(yùn)行進(jìn)行一個(gè)全面系統(tǒng)的分析，方便對(duì)不良情況作出正確的判斷，并及時(shí)進(jìn)行修正，逐步完善門診的服務(wù)規(guī)范，促使門診管理達(dá)到精細(xì)化。在醫(yī)院門診部將精細(xì)化管理與醫(yī)院的文化相互融合。同時(shí)對(duì)門診工作人員進(jìn)行精細(xì)化管理理念的技能學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，帶動(dòng)全體員工主動(dòng)參與到精細(xì)化管理工作中，自覺積極地將精細(xì)化管理措施進(jìn)一步落實(shí)。科室負(fù)責(zé)人和員工要不斷優(yōu)化和細(xì)化門診醫(yī)療服務(wù)，并主動(dòng)結(jié)合運(yùn)用到本職工作中。使精細(xì)化管理成為，改善門診醫(yī)療服務(wù)的重要保障。

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（收稿日期：2019-06-11）