全腔鏡食管癌根治術(shù)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃有效性及安全性分析

呂小夏　鄒輝　孫超　金衛(wèi)國(guó)　陸世春　賀建勝　王霄霖

【摘 要】目的：研究分析全腔鏡下食管癌根治術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃的有效性及安全性。方法：選擇2017年1月至2018年4月100例食管癌行手術(shù)治療患者，其中50例行全腔鏡下食管癌根治術(shù)（腔鏡組），另外50例行頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)（開放組），比較兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù);手術(shù)時(shí)間、術(shù)后前3天胸腔引流量、術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間;并發(fā)癥主要觀察乳糜胸、聲音嘶啞、吻合口瘺。結(jié)果：腔鏡組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)均多于開放組（p<0.05），兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)無(wú)明顯差異（p>0.05）。腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開放組（p<0.05），但兩組術(shù)后前3天胸腔引流量、術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后乳糜胸、聲音嘶啞及吻合口瘺發(fā)生無(wú)明顯差異（p>0.05）。結(jié)論：全腔鏡下食管癌根治術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃能達(dá)到甚至優(yōu)于開放手術(shù)的效果，安全性高，不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】喉返神經(jīng);淋巴結(jié);食管癌;全腔鏡手術(shù);開放手術(shù)

Efficacy and safety of recurrent laryngeal nerve lymph node dissection after total endoscopic radical resection of esophageal carcinoma

Lv Xiaoxia，Zou Hui，Sun Chao，et al.Department of Thoracic surgery， Northern Jiangsu People's Hospital Yangzhou 22500，China

Abstract：Objective To study the efficacy and safety of total endoscopic radical resection of esophageal carcinoma for recurrent laryngeal nerve lymph node dissection.Methods From January 2017 to April 2018， 100 patients with esophageal cancer were selected for surgical treatment.Among them，50 patients underwent total endoscopic radical resection of esophageal cancer（endoscopic group）and 50 patients underwent radical resection of esophageal cancer by cervical，thoracic and abdominal three-incision（open group）.The number of lymph node dissection，the number of lymph node metastasis，the number of bilateral recurrent laryngeal nerve lymph node dissection and the number of bilateral recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis were compared between the two groups.The time of operation，drainage 3 days after operation， chest tube indwelling，postoperative hospitalization，and the complications which were mainly observed chylothorax，hoarseness and anastomotic leakage were also compared.Results The number of lymph node dissection and recurrent laryngeal nerve lymph node dissection in the endoscopic group were higher than those in the open group（p<0.05）.There were no significant difference in the number of lymph node metastasis and bilateral recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis between the two groups（p>0.05）.The operation time in the endoscopic group was longer than that in the open group（p<0.05），but there were no significant difference in thoracic drainage，indwelling time of chest tube，postoperative hospitalization time，chylothorax，hoarseness and anastomotic leakage between the two groups（p>0.05）.Conclusion Total endoscopic radical resection of esophageal cancer can achieve or even better than open surgery in the dissection of recurrent laryngeal nerve lymph nodes，with high safety and no increase in postoperative complications and hospitalization time.

Key words： Recurrent laryngeal nerve; lymph nodes; esophageal carcinoma; total endoscopic surgery; open surgery

【中圖分類號(hào)】R735.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）22-00-01

食管癌（Esophageal carcinoma）是我國(guó)常見(jiàn)的一種消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率均位居世界前列，世界衛(wèi)生組織將之列為世界第7位常見(jiàn)惡性腫瘤[1]。食管切除是治療食管癌最有效的方法之一，由于傳統(tǒng)手術(shù)方式存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，最近幾年微創(chuàng)技術(shù)越來(lái)越受到大家的關(guān)注，其安全性、徹底性及治療效果正逐步得到胸外科醫(yī)師的認(rèn)同[2-3]。本研究回顧性分析了2017年1月至2018年4月100例食管癌行手術(shù)治療患者，討論全腔鏡下食管癌根治術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃的有效性及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般情況 選取2017年1月至2018年4月100例食管癌患者，其中50例行全腔鏡下食管癌根治術(shù)（腔鏡組），另外50例行頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)（開放組），所有手術(shù)均為同一醫(yī)療組醫(yī)生完成。其中腔鏡組50例患者中，男性患者38例，女性12例，年齡平均為62.92±7.5歲，腫瘤位置：上段2例、中段36例、下段12例，腫瘤細(xì)胞類型：鱗狀細(xì)胞癌49例、其他1例，T分期：T1期12例、T2期13例、T3期25例;開放組50例患者中，男性患者36例，女性14例，年齡平均為64.96±5.45歲，腫瘤位置：上段4例、中段28例、下段18例，腫瘤細(xì)胞類型：鱗狀細(xì)胞癌49例、其他1例，T分期：T1期12例、T2期11例、T3期27例。2組患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤細(xì)胞類型、T分期比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，具體見(jiàn)表一。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行Mckeown手術(shù)，二野淋巴結(jié)清掃。腔鏡組：全麻雙腔氣管插管后，左側(cè)俯臥位，胸部操作選用胸腔鏡，取右胸腋后線第8肋間為腔鏡孔，右胸腋前線第3肋間、肩胛骨外側(cè)第5肋間、腋中線第5肋間為操作孔，切口分別長(zhǎng)約2cm、3cm、2cm、3cm。完整游離腫瘤及食管，清掃淋巴結(jié)，右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清除范圍上至甲狀腺下緣，下至頭臂干動(dòng)脈下緣;左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清除范圍上至甲狀腺下緣，下至主動(dòng)脈上緣。腹部操作選用腹腔鏡，人工氣腹，完整游離胃，清掃淋巴結(jié)，制作“管狀胃”，將“管狀胃”經(jīng)擴(kuò)大后的食管裂孔、食管床提至頸部，行食管胃端側(cè)手工吻合術(shù)。術(shù)中放置胃管及營(yíng)養(yǎng)管。開放組使用開放切口完成上述操作。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后前3天引流量、術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間;淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù);并發(fā)癥主要觀察乳糜胸、聲音嘶啞、吻合口瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)清掃情況 本研究100例食管癌患者，共清掃淋巴結(jié)2009枚，其中腔鏡組1078枚，開放組931枚，兩組均值比較具有差異性（p<0.05）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)92枚，轉(zhuǎn)移率4.5%（92/2009），其中腔鏡組32枚，開放組60枚，兩組均值比較無(wú)差異性（p>0.05）。雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)共清掃172枚，其中腔鏡組110枚，開放組62枚，兩組均值比較具有差異性（p<0.05）。雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共18枚，占轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的19.6%（18/92），其中腔鏡組9枚，開放組9枚，兩組均值比較無(wú)差異性（p>0.05）。具體見(jiàn)表二。

2.2 手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間：腔鏡組手術(shù)時(shí)間平均為247.60±49.80 min，開放組手術(shù)時(shí)間平均為186.40±40.50 min，兩者比較腔鏡組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p<0.05）。胸腔引流量情況：腔鏡組前3天胸腔引流量分別平均為276.00±159.08 ml、241.50±109.22 ml、165.70±94.94 ml，開放組前3天胸腔引流量分別平均為278.00±175.01 ml、212.90±102.42 ml、143.90±88.26 ml，兩組比較無(wú)差異性（p>0.05）。胸管留置時(shí)間腔鏡組與開放組分別為3.58±0.93、3.74±1.03天，兩組比較無(wú)差異性（p>0.05）。術(shù)后住院時(shí)間腔鏡組與開放組分別為14.26±5.31、14.14±4.00天，兩組比較亦無(wú)差異性（p>0.05）。具體見(jiàn)表三。

2.3 術(shù)后主要并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸共2例，兩組各1例，均經(jīng)保守治療治愈;聲音嘶啞9例，其中腔鏡組6例，開放組3例，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為9%（9/100）;吻合口瘺20例，其中腔鏡組9例，開放組11例，均為頸部吻合口瘺。無(wú)手術(shù)死亡。上述并發(fā)癥兩組比較均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）。具體見(jiàn)表四。

3 討論

食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為其重要轉(zhuǎn)移途徑之一，可以轉(zhuǎn)移至頸部、胸部及腹部淋巴結(jié)[4]，據(jù)相關(guān)報(bào)道胸段食管癌高發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域多見(jiàn)于雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、癌旁及食管旁淋巴結(jié)，因此淋巴結(jié)清掃的徹底性對(duì)食管癌治療有著重要意義[5]。Watanabe等[6]報(bào)道食管癌二、三野淋巴清掃后的5年生存率分別為54.9%、47.6%，并認(rèn)為雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃尤其重要。Tabira等[7]報(bào)道喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者與無(wú)轉(zhuǎn)移者5年生存率分別為21%、47%。國(guó)內(nèi)佘志廉等[8]報(bào)道雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴轉(zhuǎn)移率為39.6%，何金濤等[9]報(bào)道左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 31.09%。本組研究中，雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為19.6%，腔鏡組清掃淋巴結(jié)數(shù)目、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)數(shù)目均優(yōu)于開放組，我們認(rèn)為全腔鏡下食管癌根治術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面更具優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在（1）腔鏡系統(tǒng)具有放大視野作用，術(shù)野清晰，可以清楚地看到區(qū)域淋巴結(jié)的分布，對(duì)淋巴結(jié)的識(shí)別能力增強(qiáng)，這對(duì)于淋巴結(jié)的系統(tǒng)性切除及完整性切除至關(guān)重要。（2）腔鏡手術(shù)完全利用器械操作，從而避免了術(shù)者的手對(duì)于腫瘤及淋巴結(jié)的擠壓。

喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的切除越來(lái)越受到重視，但同時(shí)喉返神經(jīng)損傷是行喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)切除時(shí)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，Yusuke等報(bào)道661例食管癌手術(shù)行雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)切喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率達(dá)36%[10]。喉返神經(jīng)損傷將不同程度地出現(xiàn)聲音嘶啞，并會(huì)增加誤吸、肺部感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本組研究顯示腔鏡組在保證清掃淋巴結(jié)效果同時(shí)，并沒(méi)有增加喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，兩組患者術(shù)后乳糜胸、聲音嘶啞、吻合口瘺的發(fā)生無(wú)明顯差異性，同時(shí)兩組患者術(shù)后胸管留置及住院時(shí)間亦沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們體會(huì)到，在清掃淋巴結(jié)過(guò)程中一定要準(zhǔn)確識(shí)別淋巴結(jié)與周圍組織間隙，沿著組織間隙解剖淋巴結(jié)，避免周圍血管、神經(jīng)、胸導(dǎo)管、氣管等重要結(jié)構(gòu)損傷，在保證手術(shù)效果同時(shí)提高手術(shù)安全性，降低手術(shù)并發(fā)癥。此外，在清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)，要注意避免使用超聲刀等熱能量工具，盡量鈍性分離，防止熱傳導(dǎo)損傷，明確淋巴結(jié)與喉返神經(jīng)遠(yuǎn)離時(shí)可使用電鉤，對(duì)于少量出血可優(yōu)先使用紗布填塞壓迫止血，有時(shí)效果滿意。至于手術(shù)時(shí)間，隨著數(shù)量的積累、技術(shù)的熟練，相信腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)時(shí)間差距將越來(lái)越小。

如果術(shù)前能準(zhǔn)確判斷喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，術(shù)中進(jìn)行針對(duì)性的淋巴結(jié)清掃，在既能保證手術(shù)效果同時(shí)，又可以降低喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，這值得我們今后更多研究。

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