周立寧

摘要：全面預(yù)算管理是事業(yè)單位進(jìn)行內(nèi)部管理和控制的工具，在公立醫(yī)院管理中得到廣泛應(yīng)用并逐步發(fā)揮效用。本文對公立醫(yī)院在預(yù)算管理推行中的問題進(jìn)行探討，結(jié)合建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求提出解決對策，以期促進(jìn)預(yù)算管理落到實處，發(fā)揮管理控制作用。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院? ?全面預(yù)算? ?績效評價

2015年實施的新預(yù)算法推進(jìn)了現(xiàn)代財政體制改革的步伐，公立醫(yī)院預(yù)算管理工作已進(jìn)入全新的發(fā)展階段。隨著新醫(yī)改工作不斷深入，預(yù)算控制意識明顯增強(qiáng)，預(yù)算正成為檢驗規(guī)范公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)收支運(yùn)行、提高公共資源利用效益和醫(yī)療公共服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù)之一;在新形勢下，貫徹落實全面預(yù)算管理，打破體制局限性，以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生資源配置和綜合改革任務(wù)要求，推進(jìn)預(yù)算動態(tài)考核與績效評價，提高內(nèi)部財務(wù)管理水平，實現(xiàn)公立醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益得到最大滿足，全面建成現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提升公立醫(yī)院整體競爭力。

一、公立醫(yī)院預(yù)算編制原則和流程

（一）編制原則

公立醫(yī)院預(yù)算編制的原則為：依法理財，公開透明;優(yōu)化結(jié)構(gòu)，突出重點(diǎn);全口徑收支預(yù)算管理和強(qiáng)化預(yù)算績效管理的編制原則。

（二）預(yù)算編制流程

編制全面預(yù)算，包括下達(dá)預(yù)算編制指導(dǎo)意見、上報預(yù)算草案、審查平衡、審議批準(zhǔn)和下達(dá)執(zhí)行等流程，在預(yù)算管理委員會及其辦公室、各責(zé)任科室之間上下協(xié)調(diào)、反復(fù)溝通，通過“二上二下”的兩輪溝通，討論等程序，有效避免預(yù)算目標(biāo)脫離實際現(xiàn)象，提高編制的科學(xué)、可行性。最后通過單位班子辦公會議集體決策、職工代表大會審議通過形成預(yù)算草案，報業(yè)務(wù)主管部門審核，通過后報同級財政部門審批，預(yù)算下達(dá)后以醫(yī)院文件形式通知執(zhí)行。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理推行中的問題

（一）預(yù)算管理理念尚需深化

盡管預(yù)算管理已經(jīng)實現(xiàn)人員全參與，而公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)更多的是關(guān)心醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，較少考慮財務(wù)預(yù)算規(guī)劃的制定，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部各業(yè)務(wù)部門沒有發(fā)揮其預(yù)算管理主觀能動性，不能夠全面配合預(yù)算管理人員開展工作，實際工作中僅依靠財務(wù)部門去落實，影響預(yù)算的全面健康推進(jìn)。

（二）預(yù)算指標(biāo)體系建立不規(guī)范

在預(yù)算指標(biāo)設(shè)計環(huán)節(jié)，存在只注重少數(shù)財務(wù)關(guān)鍵指標(biāo)，更多指標(biāo)運(yùn)用照本宣科，忽略對醫(yī)院管理特點(diǎn)的分析，考慮缺周全，如醫(yī)院非營利公益性、醫(yī)療服務(wù)和戰(zhàn)略目標(biāo)等，此外，缺乏內(nèi)外環(huán)境變化的分析，特別是醫(yī)改政策的綜合考慮，平衡計分卡多元性指標(biāo)構(gòu)建不健全，指標(biāo)分解留于形式，責(zé)任科室未能落實到人，容易造成推萎扯皮現(xiàn)象。

（三）編制不科學(xué)

一是基礎(chǔ)資料采集分析不科學(xué)。預(yù)算編制依賴大量的基礎(chǔ)信息資料，特別是往年預(yù)算與實際執(zhí)行情況偏差對比分析，對問題的查找等，而基礎(chǔ)數(shù)據(jù)未對費(fèi)用、成本歸集的合理性和必要性探析，降低數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、可能導(dǎo)致預(yù)算結(jié)果不合理;二是預(yù)算與衛(wèi)生規(guī)劃目標(biāo)脫節(jié)。由于各科室缺乏信息溝通，對醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)改任務(wù)要求和資源配置標(biāo)準(zhǔn)模糊，導(dǎo)致一些項目無法在預(yù)算編制中體現(xiàn)，使得全面預(yù)算管理無法助力戰(zhàn)略實施;三是方法的不科學(xué)?，F(xiàn)實中公立醫(yī)院多數(shù)采用增量預(yù)算編制方法，即以上年收支決算數(shù)作為基數(shù)，結(jié)合當(dāng)年經(jīng)濟(jì)活動及相關(guān)影響因素變動情況，確定收支規(guī)模，該方法省時省力，簡單方便，但不夠科學(xué)合理，如維修維護(hù)支出、專用設(shè)備購置等項目支出，影響預(yù)算年度項目支出準(zhǔn)確性，降低資金利用效率，長期下來，預(yù)算管理公信力大打折扣;四是缺乏全口徑預(yù)算。全口徑強(qiáng)調(diào)單位所有收支納入預(yù)算，統(tǒng)一、高效管理，公立醫(yī)院更多的只關(guān)注醫(yī)療業(yè)務(wù)活動收支、科學(xué)研究和教學(xué)工作方面預(yù)算，而對后勤服務(wù)收支編制沒有考慮全面，如物業(yè)管理服務(wù)收入、提供餐飲服務(wù)營業(yè)收入、存款利息收益等;支出方面對跨年度實施的大型醫(yī)療設(shè)備、重點(diǎn)項目支出的編制容易漏項。

（四）預(yù)算的執(zhí)行與績效評價粘合度較差

由于公立醫(yī)院非營利性公益單位、經(jīng)費(fèi)自給率高的特點(diǎn)，財政監(jiān)督考核機(jī)制弱化，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行缺乏約束力，預(yù)算超支、擅自更改原預(yù)算用途的情況時有發(fā)生，預(yù)算執(zhí)行分析片面，沒有對差異形成原因深入剖析，無法在財務(wù)管理中反饋，阻礙預(yù)算執(zhí)行;績效評價是尋找、分解差距，糾正原因，制定改進(jìn)方案的過程，預(yù)算執(zhí)行與績效評價應(yīng)相輔相成，是落實財務(wù)管理工作有效措施，由于一些地方衛(wèi)生服務(wù)管理和績效評價屬性上的差異，影響執(zhí)行和評價效果，目前情況看，兩者融合度低。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的對策

（一）完善組織體系

要實現(xiàn)全面預(yù)算管理在實際工作中實現(xiàn)質(zhì)量提升，首先要解放思想再發(fā)力，解放思想是端正工作態(tài)度的動力，要學(xué)會逆向思維、多換角度看待問題，全面預(yù)算建設(shè)機(jī)制才能得到根本提升;其次是在單位領(lǐng)導(dǎo)層面，應(yīng)該認(rèn)識到財政部進(jìn)一步深化預(yù)算管理體制改革，落實對預(yù)算管理的組織協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)作用，充分調(diào)動內(nèi)部各部門、各崗位的主動性，積極參與預(yù)算編制的實施。

（二）著眼醫(yī)院戰(zhàn)略健全預(yù)算指標(biāo)體系

一是實現(xiàn)公立醫(yī)院預(yù)算管理與戰(zhàn)備謀劃的高度融合，公立醫(yī)院戰(zhàn)略是一種全面性、長遠(yuǎn)性、綱領(lǐng)性衛(wèi)生規(guī)劃，預(yù)算管理應(yīng)緊緊圍繞戰(zhàn)略目標(biāo)和業(yè)務(wù)計劃有序開展，引導(dǎo)各預(yù)算責(zé)任主體聚焦戰(zhàn)略、專注執(zhí)行，達(dá)成績效。全面預(yù)算要服務(wù)戰(zhàn)略目標(biāo)，是實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的具體行動方案，只有預(yù)算不偏離戰(zhàn)略目標(biāo)，兩者有效銜接，全面預(yù)算更利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。二是引入平衡計分卡理論，完善指標(biāo)體系。基于平衡計分卡的公立醫(yī)院全面預(yù)算模式，在構(gòu)建計分指標(biāo)時應(yīng)包括財務(wù)、內(nèi)部業(yè)務(wù)管理、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)技人員能力建設(shè)等四個模塊，因各指標(biāo)間具有因果關(guān)系、結(jié)果計量指標(biāo)與業(yè)績動因相關(guān)聯(lián)等因素，在推行時采用融合流程，將關(guān)鍵平衡穩(wěn)健因素融合到醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略中，實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。

（三）強(qiáng)化預(yù)算的編制

一是注重全面預(yù)算編制的完善。在進(jìn)行全面預(yù)算編制時，要以醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度計劃目標(biāo)、衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)、綜合改革任務(wù)要求為依據(jù)，綜合考慮業(yè)務(wù)活動需要和可能，包含財務(wù)預(yù)算、基本建設(shè)、大型設(shè)備購置和重點(diǎn)項目支出預(yù)算、人力資源儲備預(yù)算等，嚴(yán)控不合理支出，嚴(yán)禁舉債建設(shè)和舉債購置大型醫(yī)用設(shè)備。完善內(nèi)部管理制度，做好基礎(chǔ)資料信息采集、統(tǒng)計分析和財務(wù)會計日常核算，數(shù)據(jù)真實、可靠、完整，為編制工作提供扎實的基礎(chǔ)數(shù)據(jù);二是選擇合理的預(yù)算編制方法。公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實際業(yè)務(wù)的需要，統(tǒng)籌使用滾動預(yù)算法、零基預(yù)算法、固定預(yù)算法、彈性預(yù)算法等方法，每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，實踐中多種方法的混合運(yùn)用更加符合編制要求。（使用建議見下表）

編制方法 適用范圍

滾動預(yù)算法 大型醫(yī)療設(shè)備購置、基建設(shè)施和重大項目等資本性支出

零基預(yù)算法 科學(xué)研究、應(yīng)用教學(xué)和醫(yī)技人才隊伍建設(shè)項目

固定預(yù)算法 醫(yī)療業(yè)務(wù)與財務(wù)活動穩(wěn)定項目，如辦公用品支出

彈性預(yù)算法 跟醫(yī)療業(yè)務(wù)量有變動的項目，如藥品、醫(yī)用耗材的購置

三是建立成本核算信息平臺。將公立醫(yī)院現(xiàn)有的HIS、RIS、病案、人事、財務(wù)、資產(chǎn)等管理系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)有效銜接，融入智慧醫(yī)療服務(wù)模式建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)院成本核算的科學(xué)化、規(guī)范化，推進(jìn)成本核算信息系統(tǒng)互通互融，通過對大數(shù)據(jù)處理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)管理，預(yù)算分析從事后成為事前監(jiān)督。

（四）預(yù)算執(zhí)行動態(tài)監(jiān)控與績效評價相融合

一是應(yīng)采用動態(tài)監(jiān)控模式。動態(tài)監(jiān)控管理是預(yù)算執(zhí)行流程的一個重要環(huán)節(jié)，是前移監(jiān)督關(guān)口、防范資金支付使用風(fēng)險的機(jī)制保障。公立醫(yī)院應(yīng)以財政部建立的預(yù)算執(zhí)行動態(tài)監(jiān)控的要求，結(jié)合智慧醫(yī)療服務(wù)工作加快推進(jìn)預(yù)算動態(tài)監(jiān)控，實現(xiàn)預(yù)算管理公開、透明，便于考核量化監(jiān)督，提高資金使用效益，發(fā)揮預(yù)算在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的資源配置作用;二是應(yīng)對全面預(yù)算進(jìn)行綜合績效評價。綜合績效評價在全面預(yù)算管理運(yùn)行中起到承上啟下，明確下一步目標(biāo)方向的作用，評價有利于任務(wù)、目標(biāo)和管理質(zhì)量的完成，確保服務(wù)職能、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的實現(xiàn)。通過財務(wù)指標(biāo)、業(yè)務(wù)層面非財務(wù)指標(biāo)分析，結(jié)合定性、定量指標(biāo)的運(yùn)用，科學(xué)選擇評價標(biāo)準(zhǔn)，完善公立醫(yī)院財務(wù)業(yè)績評價，實現(xiàn)全面預(yù)算與績效評價的有效銜接。在財務(wù)業(yè)績評價基礎(chǔ)上，應(yīng)擴(kuò)大幾方面考評內(nèi)容：第一預(yù)算考核融入業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，挖掘醫(yī)療業(yè)務(wù)活動價值驅(qū)動因素，第二信息平臺支撐預(yù)算與評價雙動態(tài)服務(wù)模式，第三確立績效目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值，以問題為導(dǎo)向，分析差異、修正實施和改進(jìn)措施，選取行業(yè)標(biāo)桿，以達(dá)持續(xù)改進(jìn)，提升績效的目的。三是應(yīng)注意評價結(jié)果運(yùn)用。預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督和評價措施最終是“有則改之，無則加勉”，建立健全績效考核指標(biāo)體系，圍繞社會效益、醫(yī)療服務(wù)、成本控制目標(biāo)實現(xiàn)情況、可持續(xù)發(fā)展等方面，通過考核評價與獎勵相結(jié)合激勵機(jī)制，將考核結(jié)果作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的任（聘）用的重要參考、與財政補(bǔ)助安排掛鉤、與醫(yī)務(wù)人員崗位聘用、職稱晉升、薪酬掛鉤，使預(yù)算管理真正落到實處。

四、總結(jié)

全面預(yù)算管理是預(yù)算理念全員參與、業(yè)務(wù)全覆蓋和流程全跟蹤的綜合性系統(tǒng)工具，其可以使公立醫(yī)院的長短期目標(biāo)、戰(zhàn)略和年度計劃較好地協(xié)調(diào)，通過預(yù)算的編制、執(zhí)行和調(diào)整，可以促使醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的落實，公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合本單位的實際情況，優(yōu)化實施全面預(yù)算管理的環(huán)境，為大健康服務(wù)的實現(xiàn)提供堅強(qiáng)財務(wù)保證。

（作者單位：廣西貴港市疾病預(yù)防控制中心）