環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞評(píng)價(jià)骨髓增生異常綜合征患兒預(yù)后的價(jià)值

蓳雅梅，周 斌

(海寧市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 海寧 314400)

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一種惡性克隆性疾患，其特征是難治性一系或多系髓系細(xì)胞減少，造血質(zhì)量差、骨髓造血功能衰竭及演變成急性髓系白血病，所以該疾病也被稱之為白血病前期，而關(guān)于克隆性造血異常的病因目前尚未明確[1-3]。環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞(ringed sideroblast，RS)是MDS分型的指標(biāo)之一，既往研究多關(guān)注其對(duì)環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞性難治性貧血(RARS)的生存預(yù)后，但關(guān)于伴RS增高的其他MDS亞型的分析不多[4-5]?？紤]到不同分型其預(yù)后存在較大差異，本研究觀察了RS水平變化與伴RS增高M(jìn)DS生存預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取海寧市中醫(yī)院2012年1月至2018年1月在海寧市中醫(yī)院初診為MDS的180例患兒作為主要研究對(duì)象，對(duì)患兒進(jìn)行骨髓穿刺和骨髓活檢，參照2008世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)[6]，確診為MDS?；純褐心?25例，女55例；年齡6～18歲，平均(15.3±3.1)歲。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，分型標(biāo)準(zhǔn)及納入的例數(shù)見表1。

表1 分型標(biāo)準(zhǔn)及納入各組例數(shù)

1.2方法

血常規(guī)的檢測(cè)：患兒于入院后第2天清晨空腹抽取靜脈血，對(duì)血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板進(jìn)行檢測(cè)。

骨髓形態(tài)的檢查：取患兒骨髓標(biāo)本，油鏡下計(jì)數(shù)骨髓涂片細(xì)胞，原始細(xì)胞計(jì)數(shù)根據(jù)髓系原始細(xì)胞在有核細(xì)胞中的百分比計(jì)算。以紅系所占比例≥35%定義紅系增生活躍。病態(tài)造血定量標(biāo)準(zhǔn)：粒系、紅系及巨核系每系細(xì)胞中≥10%細(xì)胞存在病態(tài)。

選擇骨髓涂片進(jìn)行骨髓內(nèi)鐵染色，將其放在甲醛蒸氣加以固定，待3min后混合等量亞鐵氰化鉀及鹽酸溶液，加熱后放入骨髓片30min，取出后加以沖洗，復(fù)染5min，沖洗后干燥，并于顯微鏡下進(jìn)行觀察，計(jì)算細(xì)胞內(nèi)鐵水平。沉積于胞質(zhì)鐵顆?！?個(gè)，并環(huán)核周≥1/3即鐵染色RS。

染色體核型的檢測(cè)：選擇骨髓標(biāo)本3mL，依據(jù)常規(guī)方法制備染色體標(biāo)本，用R顯帶技術(shù)進(jìn)行染色體核型分析。將染色體核型依據(jù)《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制(ISCN2009)》標(biāo)準(zhǔn)分為預(yù)后好、中、差三型。

基因突變的檢測(cè)：取骨髓標(biāo)本3mL，參照Tripure Isolation試劑(瑞士羅氏制藥公司)說明書提取其RNA。采用反轉(zhuǎn)錄試劑盒(反轉(zhuǎn)錄系統(tǒng)由美國普洛麥格公司提供)反轉(zhuǎn)錄合成cDNA。對(duì)目的基因特異引物實(shí)施實(shí)時(shí)定量PCR擴(kuò)增。在軟件上分析GATA1基因突變或異常表達(dá)及預(yù)后不良基因(MLL、N-RAS、FLT3、EVI-1等)突變狀況。本次研究均獲得所有研究對(duì)象家屬知情同意并通過我院倫理委員會(huì)同意。

1.3隨訪觀察

對(duì)各組患兒進(jìn)行隨訪觀察，隨訪至患兒死亡或至2018年1月18日，隨訪方式為電話、門診復(fù)診等，隨訪時(shí)間約為(16.3±5.1)個(gè)月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1各組臨床參數(shù)及血常規(guī)指標(biāo)的比較

與MDS RS-組比較，MDS RS+組在血紅蛋白水平上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)上明顯高于MDS RS-組，經(jīng)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；與MDS—LBRS-組比較，MDS—LBRS+組在血紅蛋白水平上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)上均明顯高于MDS—LBRS-組，經(jīng)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；與RAEB RS-組比較，RAEB RS+組在年齡、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而在白細(xì)胞計(jì)數(shù)上明顯高于RAEB RS-組，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組臨床參數(shù)及血常規(guī)指標(biāo)的比較結(jié)果

2.2各組骨髓細(xì)胞形態(tài)及基因變化的比較

與MDS RS-組相比，MDS RS+組紅系增生程度及巨幼變陽性率均明顯更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而在染色體核型預(yù)后分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與MDS—LBRS-組相比，MDS—LBRS+組紅系增生程度及巨幼變陽性率均明顯更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而在染色體核型預(yù)后分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與RAEB RS-組比較，RAEB RS+組在紅系增生程度陽性率明顯高于RAEB RS-組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在紅系巨幼變陽性率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在染色體核型預(yù)后分布上較差(P<0.001)，見表3。

表3 各組骨髓細(xì)胞形態(tài)的比較結(jié)果 [n(%)]

MDS RS+組基因突變率與MDS RS-組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；MDS—LBRS+組基因突變率明顯高于MDS—LBRS-組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；RAEB RS-組基因突變率與RAEB RS+組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表4 各組基因變化的比較結(jié)果 [n(%)]

2.3生存分析

截至2018年1月18日，MDS RS-組中位生存時(shí)間為21.6個(gè)月，MDS RS+組為12.6個(gè)月(χ2=14.549)；MDS—LBRS-組中位生存時(shí)間為24.3個(gè)月，MDS—LBRS+為17.6個(gè)月(χ2=15.687)；RAEB RS-組中位生存時(shí)間為14.3個(gè)月，RAEB RS+組為6.9個(gè)月(χ2=18.372)。與非RS增高組相比，伴RS增高組的中位生存時(shí)間更短(均P<0.05)。將RS引入COX回歸模型分析MDS的患兒預(yù)后影響因素，結(jié)果顯示RS是MDS患兒預(yù)后的獨(dú)立影響因素(B=-2.499，OR=0.082，Wald=0.857，P=0.009)。

3討論

3.1 RS水平變化與MDS患兒預(yù)后及染色體核型的關(guān)系

鐵粒幼細(xì)胞性貧血是一組鐵利用障礙性疾病。鐵粒幼細(xì)胞性貧血患者骨髓出現(xiàn)大量RS，紅細(xì)胞無效生成，組織鐵儲(chǔ)量過多，外周血呈小細(xì)胞低色素性貧血，RS也是MDS分型的一個(gè)重要指標(biāo)[7]。2008年WHO修訂的MDS診斷分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診分型，而其中RS占有核紅細(xì)胞比例是否<15%是其分型的關(guān)鍵指標(biāo)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，與非RS增高組相比，伴RS增高組的中位生存時(shí)間更短，提示RS增高和MDS患兒預(yù)后具有相關(guān)性，可應(yīng)用于MDS的預(yù)后評(píng)估。國外學(xué)者研究顯示MDS患兒生存預(yù)后可能與染色體核型異常及多系病態(tài)造血有密切聯(lián)系[10]，與本研究部分結(jié)論類似，發(fā)現(xiàn)MDS RS+組在紅系增生程度及巨幼變陽性上均明顯高于MDS RS-組，但在染色體核型上無明顯差異。

3.2 RS-MDS患者血紅蛋白水平及白細(xì)胞數(shù)的變化與預(yù)后的關(guān)系

目前認(rèn)為年齡、血紅蛋白水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為MDS的預(yù)后指標(biāo)[11-12]。有研究表明MDS患者外周血細(xì)胞減少可反映MDS無效造血，RS增高M(jìn)DS組白細(xì)胞、血小板水平相對(duì)較高，說明RS可能主要影響紅系造血，對(duì)粒系和巨核系影響不大。RS≥15%的患者骨髓紅系增生程度和巨幼變更加明顯[13-14]。本研究中MDS RS+患兒的發(fā)病年齡相對(duì)高，初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)較高證實(shí)了這一點(diǎn)。MDS的發(fā)病關(guān)鍵在于骨髓無效造血，而在MDS預(yù)后中粒系、紅系及巨核系病態(tài)造血具有重要作用，而MDS RS+組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)均明顯高于MDS RS-組提示RS可能對(duì)紅系造血造成主要影響[15-16]。RS≥15%的患兒在紅系增生程度、巨幼變陽性率上相對(duì)較高，進(jìn)一步說明RS主要影響紅系造血而非粒系及巨核系。究其原因可能是與過高的鐵負(fù)荷抑制MDS紅系祖細(xì)胞增殖有關(guān)，從而加快了MDS進(jìn)程[17-18]。

本研究中，MDS—LBRS+組在基因突變率均明顯高于MDS—LBRS-組，說明基因突變也可能影響MDS預(yù)后。相關(guān)研究也表示基因突變可作為分子生物學(xué)標(biāo)志評(píng)估MDS預(yù)后，當(dāng)基因異常表達(dá)可進(jìn)一步引起癌基因的激活和轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)異常等，以此對(duì)MDS進(jìn)展造成影響[19]。

綜上所述，RS是MDS患兒預(yù)后的獨(dú)立影響因素，這可能與紅系造血、發(fā)病年齡、基因突變等有密切聯(lián)系，對(duì)RS檢測(cè)可預(yù)測(cè)MDS預(yù)后。