胡文江，魏 云，鄭瑞蓮（通訊作者）

（解放軍第474醫(yī)院特診科 新疆 烏魯木齊 830013）

慢性腎功能衰竭要求血液透析的患者，在創(chuàng)建長期的血管通路之前，可靠和安全的中心靜脈置管具有重要的意義。頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈是置管常用的中心靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈最常用于臨時血液透析[1]。鎖骨下靜脈的解剖位置相對固定，感染率稍低。然而，盲目的穿刺導(dǎo)致1.5%～3.1%的氣胸、0.4%～0.6%血胸等嚴(yán)重甚至威脅生命的并發(fā)癥，在頸內(nèi)靜脈或股靜脈幾乎不存在。盡管股靜脈容易插管，但干擾活動、高感染率和較易形成深靜脈血栓，限制了其使用。置管并發(fā)癥包括誤穿刺入動脈、血腫、血胸、氣胸、血流量不足等。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集解放軍第474醫(yī)院（全軍血液凈化中心）2013年5月—2014年7月63例（41例男性和22名女性，年齡19～64歲，平均44.25±14.23歲）。在我院腎內(nèi)科血液透析中心擬行中心靜脈臨時插管，進(jìn)行血液透析治療的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床確認(rèn)為尿毒癥患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：GFR＜10ml/min，血Cr＞707umol/L，有明顯尿毒癥臨床癥狀[8]。透析治療方案為固定接受規(guī)律血液透析（每周透析2～3次，每次透析3～4小時）。知情同意，志愿受試。臨時插管透析治療時間2～7個月，平均4.7±2.50個月。其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者43例，糖尿病者10例，多囊腎者6例，紅斑狼瘡腎者2例，高血壓2例。

1.2 引導(dǎo)用超聲儀器

邁瑞IU22彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻探頭，頻率7～12MHz。

1.3 操作方法

術(shù)前使用彩色多普勒技術(shù)，線陣高頻探頭來證實(shí)靜脈（管腔具有壓縮性，血流呈持續(xù)性，流速可隨呼吸改變），檢查待穿刺靜脈的走行（排除畸形），和毗鄰動脈的位置關(guān)系，確定擬進(jìn)針的角度，估計進(jìn)入管腔需進(jìn)針的長度，仔細(xì)選擇進(jìn)針的部位并在皮膚表面做出標(biāo)記。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，超聲探頭套無菌薄膜，消毒穿刺部位皮膚鋪無菌洞巾。以頸內(nèi)靜脈為例，探頭放置于鎖骨上方的胸鎖乳突肌外側(cè)，進(jìn)針部位一般位于下頜角以下4厘米甲狀軟骨水平的胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，注入1%利多卡因局麻。操作者一個手拿穿刺針，另一個手觸摸頸動脈，自體表標(biāo)記處，進(jìn)針點(diǎn)距探頭邊緣1～1.5cm，進(jìn)針方向與探頭呈同一平面，與皮膚呈30～45°，按設(shè)定的方向、深度進(jìn)針。（對于股靜脈穿刺，在股三角區(qū)定位股動脈后，股靜脈位于動脈內(nèi)側(cè)，超聲引導(dǎo)穿入。）超聲醫(yī)生手持超聲探頭配合引導(dǎo)穿刺針（超聲下穿刺針長軸通常為一線狀，短軸呈點(diǎn)狀的明亮高回聲），使穿刺針保持穩(wěn)定，進(jìn)入靜脈管腔中央。輕輕推進(jìn)導(dǎo)絲后退出穿刺針，切開皮膚和軟組織，適當(dāng)擴(kuò)張，通過導(dǎo)絲順利置入導(dǎo)管。回抽見靜脈血，確定導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)，抽出導(dǎo)絲，注入肝素封管、固定。記錄使用靜脈的類型，成功插入導(dǎo)管的次數(shù)，插入導(dǎo)管所用的時間（測量時間從穿刺針進(jìn)入皮膚開始計算，至雙腔導(dǎo)管進(jìn)入靜脈），通過導(dǎo)管血液透析時間，拔除導(dǎo)管的原因和并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

超聲引導(dǎo)下61個雙腔血液透析導(dǎo)管成功插入63例病人的中央靜脈，成功率是96.8%，右頸內(nèi)靜脈、左頸內(nèi)靜脈、右鎖骨下靜脈、右股靜脈、左股靜脈分別占79.3%、4.8%、4.8%、6.3%、4.8%。1例左頸內(nèi)靜脈、1例右鎖骨下靜脈穿刺失敗。平均穿刺時間為152.50±63.90秒，從60～315秒。1次穿刺成功50例，占79.3%；2次成功10例，占15.9%；3次成功1例，占1.6%；穿刺失敗2例，占3.2%。61個插管拔除的原因?yàn)槭褂脛屿o脈瘺、血流不充分、感染、無意撤管、更換腹膜透析、死亡，分別為68.8%、11.5%、4.9%、6.6%、6.6%、1.6%。中心靜脈置管的最常見的并發(fā)癥是靜脈內(nèi)血栓，占11.5%，出現(xiàn)時間3天～62天，其中股靜脈4例，鎖骨下靜脈3例；其次為穿刺部位的血腫，占8.2%，出現(xiàn)時間1天～7天；最后為出口部位感染，占4.9%，出現(xiàn)時間5天～22天；沒有動脈誤穿、血胸、氣胸的病例出現(xiàn)。雙腔血液透析導(dǎo)管平均使用持續(xù)時間是4.7±2.50個月。

3 討論

總之，成功使用超聲引導(dǎo)放置血液透析導(dǎo)管要求：適當(dāng)?shù)脑O(shè)備和準(zhǔn)備、選擇最佳的中心靜脈、有效的使用超聲引導(dǎo)穿刺針的位置。我們的研究表明，在中小型醫(yī)院實(shí)時超聲引導(dǎo)下置管，由有經(jīng)驗(yàn)的操作人員執(zhí)行，是安全可靠的技術(shù)，也是尿毒癥患者行臨時血液透析最佳的選擇。