紀(jì)國(guó)學(xué)

（吉林省四平市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射線科 吉林 四平 136000）

出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation,OOC）是指由于盆地功能障礙導(dǎo)致直腸內(nèi)容物不能有效排出而產(chǎn)生的排便困難、大便不盡及肛門(mén)下墜等癥狀的一組臨床綜合征。大致包括直腸前膨出、直腸黏膜脫垂及內(nèi)套疊、恥骨直腸肌綜合癥等。本科從2002年開(kāi)始配合肛腸外科開(kāi)展該項(xiàng)檢查，目前已逾2000例。現(xiàn)根據(jù)臨床實(shí)際工作需要，進(jìn)行了部分改良，目前就2010年1月—2012年5月的270例患者進(jìn)行結(jié)果分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

270例患者接受改良型排糞造影檢查，男90例，女180例，年齡18～85歲，中位數(shù)年齡52歲。以主要癥狀統(tǒng)計(jì)，在270例患者中排便困難166例，肛門(mén)墜賬感及排便不盡感78例，其他26例，有些需長(zhǎng)期服用瀉劑或用手輔助排便。臨床癥狀＞1年者137例，＞5年者29例，＞10年者12例，癥狀不足1年者93例。

1.2 檢查設(shè)備

使用DS-1型坐便桶，采用AXGPSM80胃腸機(jī)，可作動(dòng)靜態(tài)觀察、連續(xù)攝片、圖像存儲(chǔ)等多種功能，并可在PACS系統(tǒng)上隨意調(diào)取，畫(huà)線，測(cè)量及相關(guān)一系列后處理操作。

1.3 檢查方法

患者與檢查前清潔灌腸排空腸道，然后用60%～70%（W/V）硫酸鋇混懸液約300～500ml常規(guī)灌腸至結(jié)腸肝曲?；颊咦谧阃吧险{(diào)整坐桶高度，顯示骶尾骨及閉孔等主要骨性標(biāo)志，將胃腸機(jī)的球管距離調(diào)至最近（100cm），以便于有效測(cè)量。透視下觀察排便過(guò)程，適時(shí)拍攝靜坐、提肛及力排肛管直腸側(cè)位充盈相及黏膜相，再拍攝正位黏膜相。攝片時(shí)一般采用連拍模數(shù)（2幀/s），圖像范圍包括骶尾椎、恥骨聯(lián)合及肛門(mén)，顯示測(cè)量標(biāo)志明確。一次連拍模式盡可能包括整個(gè)排便過(guò)程，以便于后期較好地獲得模擬動(dòng)態(tài)影像。排糞造影結(jié)束后，經(jīng)肛門(mén)注入約150ml空氣，在DR機(jī)上拍攝腹部立位片。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）參照盧任華[1]等制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行畫(huà)線、測(cè)量和診斷。（2）橫結(jié)腸冗長(zhǎng)：橫結(jié)腸總長(zhǎng)＞35cm，并下垂于盆腔。（3）脾曲綜合征：參照謝俞昌[2]等提出的標(biāo)準(zhǔn)。（4）結(jié)腸張力偏低：結(jié)腸充氣后，肝脾曲位置均偏低，大部分結(jié)腸位于盆腔。（5）乙狀結(jié)腸下垂：部分乙狀結(jié)腸位于恥胃線下2cm。

2 結(jié)果

270例患者中，檢查完成266例，出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹等不適者43例，一般無(wú)需采取緩解措施，停止灌注，縮短檢查時(shí)間即可。中斷檢查者4例，高齡患者無(wú)法耐受劑量較大鋇液快速灌注或注入后無(wú)法控制返流明顯，只能停止灌注，結(jié)束檢查。

接受改良型排糞造影檢查的患者，常為多種病變并存，統(tǒng)計(jì)結(jié)果中陽(yáng)性率＞100%。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合直腸膨出者52例（19.6%），其中Ⅰ度33例（62.3%），Ⅱ度14例（26.4%），Ⅲ度6例（11.3%）；符合直腸黏膜脫垂及內(nèi)套疊者39例（14.6%），脫垂28例（71.8%），內(nèi)套疊11例（28.2%）；符合恥骨直腸肌綜合征者12例（4.5%）；符合骶直分離者僅1例（0.4%）；符合乙狀結(jié)腸下垂者28例（10.5%），對(duì)局部直腸前壁造成明顯壓迫者14例（50%）；符合肛門(mén)內(nèi)括約肌痙攣者8例（3.0%），排便時(shí)間明顯延長(zhǎng)，6例（75%）患者可將鋇液緩慢排出，2例（25%）患者經(jīng)反復(fù)觀察鋇液無(wú)法排出；中斷檢查者及其他器質(zhì)性病變者共9例。

3 討論

目前X線排糞造影仍是OOC的主要檢查方法。因?yàn)橹挥挟?dāng)其做排糞動(dòng)作時(shí)，才能顯示功能性異常。但是單純排糞造影檢查也有諸多局限性，而改良后的排糞造影檢查更有助于便秘原因的進(jìn)一步補(bǔ)充和檢出。

OOC在45歲以上中老年女性中尤為高發(fā)。嚴(yán)重的OOC患者或可伴發(fā)器質(zhì)性及精神疾病。檢查技術(shù)上，本科對(duì)單純排糞造影做了相應(yīng)改良，檢查采用硫酸鋇混懸液60%～70%（W/V）約300ml灌至結(jié)腸肝曲。稀鋇配置簡(jiǎn)單，能很好涂布腸道黏膜。劑量較文獻(xiàn)介紹偏多[3]，即可以使直腸達(dá)到較好的充盈效果，而且可以擴(kuò)大觀察范圍，待充氣后鋇液可達(dá)回盲部，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸近端的器質(zhì)性、功能性病變及結(jié)腸的先天性異常。動(dòng)態(tài)排便過(guò)程采用一次性連拍模數(shù)，有利于撲捉最佳力排相及精確測(cè)量，并可以通過(guò)PACS系統(tǒng)隨時(shí)調(diào)閱模擬動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行研究及教學(xué)。排糞造影檢查結(jié)束后，加做充氣后腹部立位片，結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)等，進(jìn)一步尋找并發(fā)現(xiàn)隱匿復(fù)雜型病變。該方法簡(jiǎn)單實(shí)用，在結(jié)腸氣鋇雙重造影基本被腸鏡取代的情況下，無(wú)需肌注654-2解痙，直接從肛門(mén)內(nèi)注入適量空氣約150ml后，全結(jié)腸得以充分?jǐn)U張，顯影效果滿意。改良型排糞造影結(jié)果正常的頑固性便秘患者，筆者又進(jìn)行了結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn) ，發(fā)現(xiàn)慢傳輸患者19例，其中輕度10例，中度6例，重度3例。

直腸前膨出患者以中老年女性居多，常合并乙狀結(jié)腸下垂、脾曲綜合征等，與產(chǎn)傷及經(jīng)常處于高腹壓狀態(tài)等不良排便習(xí)慣有關(guān)；直腸黏膜脫垂及內(nèi)套疊患者可合并乙狀結(jié)腸下垂、結(jié)腸張力偏低等，并隨病程黏膜的松弛程度將逐步進(jìn)展，男性偏多，與不良的排便習(xí)慣，濫用瀉藥及嗜食煙酒等有關(guān)；恥骨直腸肌綜合癥患者可合并直腸前膨出、脾曲綜合征等，在該檢查中可觀察到典型的“擱架征”，青年女性為多，而對(duì)于區(qū)分是否是肌肉痙攣還是肥厚是有一定局限性的。

總之，改良型排糞造影檢查能獲取最佳時(shí)相圖像，相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)及標(biāo)志顯示清晰，測(cè)量準(zhǔn)確。可明確顯示肛管結(jié)直腸的功能性和器官性病變，對(duì)出口梗阻型便秘有重要的診斷和鑒別價(jià)值。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，改良型排糞造影還可以有諸多創(chuàng)新空間，而新的、更精準(zhǔn)的影像學(xué)診斷方法也有待探究。