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(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000)

顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibular joint，TMJ)又稱顳頜關(guān)節(jié)或下頜關(guān)節(jié)，由下頜骨髁狀突、顳骨關(guān)節(jié)面及居于這兩者之間的關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶所組成，其在肌肉作用下產(chǎn)生與咀嚼、吞咽、語言及表情等有關(guān)的各種重要活動。髁狀突矢狀骨折(sagittal fracture of the mandibular condyle，SFMC)是髁狀突骨折的一種特殊類型，其骨折線呈矢狀，從髁突關(guān)節(jié)面斜向髁突頸內(nèi)側(cè)行走，向下可延伸至翼外肌附著處的下方，髁突游離端被翼外肌牽拉向前下內(nèi)側(cè)移位，伴有側(cè)頜運(yùn)動障礙、下頜升支高度降低、張口受限及咬合關(guān)系錯亂的一種特殊骨折，是髁突囊內(nèi)骨折的重要分類[1]。髁狀突囊內(nèi)矢狀骨折導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)周圍的軟硬組織損傷，從而出現(xiàn)疼痛、張口受限、咬合錯亂、面形改變等功能障礙。因局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大、風(fēng)險高，對于髁狀突囊內(nèi)矢狀骨折的治療原則，目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。支持保守治療的學(xué)者認(rèn)為：保守治療可以避免面神經(jīng)損傷、腮腺損傷、術(shù)后感染、瘢痕形成等并發(fā)癥，且也可達(dá)到患者滿意的效果，特別對于有較強(qiáng)生長發(fā)育潛力的兒童、青少年及骨折斷端移位不明、下頜升支高度無降低，咬合關(guān)系無紊亂的患者。支持手術(shù)治療的學(xué)者認(rèn)為：手術(shù)治療有利于骨組織及軟組織的恢復(fù)，從而有利于顳下頜關(guān)節(jié)功能重建。

為此，本文通過總結(jié)近年來國內(nèi)外學(xué)者在髁狀突囊內(nèi)矢狀骨折治療的研究結(jié)果，從手術(shù)適應(yīng)證及其治療方法等方面對髁狀突囊內(nèi)矢狀骨折功能重建進(jìn)行綜述。

1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

隨著外科治療技術(shù)的提高、固定方法的改進(jìn)、固定材料的發(fā)展，對于已出現(xiàn)張口受限、咬合關(guān)系紊亂、骨折斷端明顯移位、嚴(yán)重功能障礙癥狀的髁狀突囊內(nèi)矢狀骨折患者，特別是經(jīng)保守治療無效的患者，普遍認(rèn)為手術(shù)治療更有利于顳下頜關(guān)節(jié)功能重建。研究表明，髁狀突囊內(nèi)矢狀骨折是引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等嚴(yán)重功能障礙的重要原因[2-4]，外傷導(dǎo)致骨折的同時，普遍伴隨有顳下頜關(guān)節(jié)的軟組織損傷[5]，高穎等[6]認(rèn)為通過手術(shù)治療將軟硬組織復(fù)位是一種更為成熟的治療手段，能更好地恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和功能，從而減少顳下頜關(guān)節(jié)的傷后退行性改變發(fā)生。何冬梅等[7]也提出對于已出現(xiàn)張口受限、咬合紊亂、骨折塊明顯移位、嚴(yán)重功能障礙的患者，通過手術(shù)可以更快更準(zhǔn)確地恢復(fù)髁突的運(yùn)動功能及正常的咬合關(guān)系；何善志等[8]對髁突骨折塊明顯移位、嚴(yán)重功能障礙、骨折錯位愈合伴嚴(yán)重功能障礙的患者進(jìn)行研究，并提出了髁突骨折經(jīng)保守治療未能緩解癥狀者應(yīng)采取手術(shù)治療。

2 手術(shù)治療

2.1 手術(shù)入路的選擇 顳下頜關(guān)節(jié)開放性手術(shù)切口的設(shè)計，臨床治療上可根據(jù)骨折部位的不同而采用耳前切口、耳后切口、耳內(nèi)切口、頜下切口、頜后切口、口內(nèi)切口等方法[9]。選擇適宜的手術(shù)切口是髁狀突囊內(nèi)矢狀骨折手術(shù)治療成功的關(guān)鍵因素之一。由于顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)周圍有面神經(jīng)、腮腺等重要組織結(jié)構(gòu)，如手術(shù)治療處理不當(dāng)易引起面神經(jīng)損傷、涎瘺、傷口感染、瘢痕形成等諸多并發(fā)癥，不利于術(shù)后功能的重建。周圍性面神經(jīng)麻痹是顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)開放性手術(shù)最常見的并發(fā)癥[10]，臨床表現(xiàn)為患側(cè)面部表情運(yùn)動障礙、額紋消失、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、口角歪斜等現(xiàn)象，這些現(xiàn)象的發(fā)生會對患者的正常生活造成諸多影響，而這又與切口的設(shè)計有很大關(guān)系。對屬于高位髁狀突骨折的髁狀突囊內(nèi)矢狀骨折，最早由Rowe和Killey提出了耳前切口的設(shè)計方法，在此基礎(chǔ)上，后來學(xué)者們不斷研究和改良。例如：白曉峰[11]提出了耳屏前拐杖形切口——即顳部切口與耳前切口的聯(lián)合應(yīng)用的耳顳切口，成為了目前綜合效果最令人滿意，且應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)切口；但有研究[12]發(fā)現(xiàn)雖然耳顳切口易于顯露顳下頜關(guān)節(jié)，但部分患者術(shù)后仍有不同程度的面神經(jīng)顳支功能損害。Zhou等[13]設(shè)計的長角形切口可避免腮腺分離并可提供良好的手術(shù)視野，便于骨折復(fù)位和固定，但也存在面神經(jīng)損傷的可能。李蕙等[14]研究提出了顳肌上入路的方法能有效地暴露術(shù)野，便于骨折斷端、關(guān)節(jié)盤的復(fù)位、固定，同時能增加對面神經(jīng)保護(hù)，且避免了面神經(jīng)顴顳支的損傷。何善志等[8]發(fā)現(xiàn)髁狀突矢狀骨折手術(shù)采用沿耳屏軟骨切開入路，可順利暴露骨折部位，創(chuàng)傷較小，且術(shù)后瘢痕較為隱蔽。方圓等[15]研究采用耳顳切口顳深筋膜下入路在術(shù)中能對面神經(jīng)提供最大程度的保護(hù)，從而減少或避免顳下頜關(guān)節(jié)術(shù)后神經(jīng)損傷的并發(fā)癥?？傊@些手術(shù)路徑的不斷研究和改良，目的都是為了達(dá)到既有利于術(shù)野暴露，便于骨折復(fù)位、固定，又能達(dá)到降低面神經(jīng)損傷的風(fēng)險、減少術(shù)后感染的可能，手術(shù)瘢痕隱蔽美觀，從而對功能重建起到了積極的作用。在手術(shù)治療髁狀突囊內(nèi)矢狀骨折時，臨床醫(yī)生可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和操作習(xí)慣，選擇耳屏前拐杖形切口、顳肌上入路、沿耳屏軟骨切開入路及耳顳切口顳深筋膜下入路等。

2.2 固定方法及材料的選擇 頜骨骨折常用的內(nèi)固定材料有：拉力螺釘、鈦板、鈦釘、鋼絲栓結(jié)等[16]，因不同的材料其生物相容性、固定強(qiáng)度也不盡相同，對術(shù)后功能重建的效果也有著重大影響。由于局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，髁突體積小，手術(shù)視野狹窄，這些因素給髁狀突囊內(nèi)矢狀骨折的復(fù)位和固定造成了一定困難，也對固定的方法及材料的選擇提出了較高要求。國內(nèi)外學(xué)者[17-18]研究發(fā)現(xiàn)采用側(cè)向拉力螺釘固定下頜骨髁狀突矢狀骨折存在著手術(shù)操作復(fù)雜，內(nèi)固定強(qiáng)度不足等缺點(diǎn)。許凱等[19]采用微型接骨板治療髁狀突矢狀骨折可以取得較好的效果，開口度、咬合關(guān)系均可恢復(fù)良好，且術(shù)后髁突無明顯吸收；吳非非等[20]研究也認(rèn)為堅強(qiáng)內(nèi)固定可保持髁狀突的外形和正常位置，有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。然而，王翔等[21]發(fā)現(xiàn)使用微型鈦板聯(lián)合側(cè)向拉力螺釘技術(shù)治療髁突囊內(nèi)矢狀骨折，因鈦板鈦釘?shù)捏w積較大、異物感明顯，有繼發(fā)感染、影響骨質(zhì)愈合的可能，存在需二次手術(shù)取出的風(fēng)險，而且也存在著鈦板鈦釘可與囊內(nèi)組織發(fā)生纖維粘連，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直發(fā)生的不足[22]。姜志偉[23]運(yùn)用鋼絲內(nèi)固定治療髁突囊內(nèi)骨折3例的報道發(fā)現(xiàn)鋼絲作為植入體固定髁突囊內(nèi)骨折，可達(dá)到異物小，對關(guān)節(jié)盤的損傷小，可取得良好的復(fù)位固定，術(shù)后減少關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生，但因缺少大樣本量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，說服力不強(qiáng)。目前，手術(shù)治療髁狀突囊內(nèi)矢狀骨折可以選擇的固定方法及材料如下：側(cè)向拉力螺釘固定、微型鈦板、鋼絲等，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)骨折的具體情況，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)而定，術(shù)后需定期復(fù)查骨折斷端愈合及固定物在位情況，根據(jù)其功能重建的效果而確定其療效。

2.3 關(guān)節(jié)盤的復(fù)位 顳下頜關(guān)節(jié)盤是顳下頜關(guān)節(jié)的重要組成結(jié)構(gòu)，位于髁狀突和關(guān)節(jié)窩之間，在髁狀突運(yùn)動中起穩(wěn)定作用，是防止髁突與關(guān)節(jié)窩融合而導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直的天然屏障[24]。由于髁狀突骨折除了骨硬組織的創(chuàng)傷，同時可伴有顳下頜關(guān)節(jié)的軟組織的損傷，其中關(guān)節(jié)盤的損傷、移位就是其中之一。而髁狀突囊內(nèi)骨折比其他類型髁狀突骨折更容易造成關(guān)節(jié)盤移位[25]。已有研究證實(shí)在髁突矢狀骨折手術(shù)治療中如未能對關(guān)節(jié)盤進(jìn)行正確的復(fù)位、修復(fù)及固定，術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)彈響、咀嚼疼痛、張口受限甚至發(fā)展成骨關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)強(qiáng)直[26]。對已明確合并顳下頜關(guān)節(jié)盤移位的髁狀突囊內(nèi)矢狀骨折患者，在手術(shù)治療中都應(yīng)該進(jìn)行關(guān)節(jié)盤的復(fù)位[27]。關(guān)節(jié)盤的復(fù)位已逐漸受到術(shù)者高度的重視，因其對于術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)功能重建也起著十分重要的作用。

2.4 翼外肌的保留 翼外肌是參與功能矯形治療的主要肌肉，是頜面部主要的前伸下頜肌，也是唯一直接進(jìn)入關(guān)節(jié)并對髁突施加應(yīng)力的肌肉，翼外肌的作用是參與顳下頜關(guān)節(jié)功能運(yùn)動及影響髁突骨折段的移位方向，SFMC的髁突游離端由于受翼外肌的牽拉向前、下、內(nèi)側(cè)移位。由此可見，翼外肌在髁突矢狀骨折愈合過程中對髁突的形態(tài)的改建有重要影響[28]，因?yàn)橐硗饧〉膿p傷，會破壞了開閉運(yùn)動、咬合肌肉的系統(tǒng)平衡[29]，從而導(dǎo)致功能障礙。髁狀突骨折手術(shù)治療的目的是盡量恢復(fù)頜面部形態(tài)及下頜骨運(yùn)動功能[30-31]，而通過解剖復(fù)位保留翼外肌的附著，對于維持顳下頜關(guān)節(jié)的正常功能有極大的幫助，且更有利于骨折愈合及下頜骨功能的恢復(fù)。由此可見，翼外肌在顳下頜關(guān)節(jié)功能中起著至關(guān)重要的作用，治療髁突囊內(nèi)矢狀骨折時應(yīng)給予保留。

3 手術(shù)治療的并發(fā)癥和應(yīng)對

手術(shù)治療髁狀突囊內(nèi)矢狀骨折存在著術(shù)中出血、面神經(jīng)損傷，術(shù)后血腫、面癱、涎瘺、感染、瘢痕形成等主要并發(fā)癥，對于并發(fā)癥的防范和處理，筆者在多年的臨床工作中也總結(jié)了一定的經(jīng)驗(yàn)。術(shù)中常見的知名血管損傷為顳淺動靜脈、頜內(nèi)動靜脈，可引起較多出血，可采用結(jié)扎止血；由于頜內(nèi)動靜脈位置較深，不好暴露，可先用鹽水紗布填塞加壓止血，再查找出血部位進(jìn)行結(jié)扎。在采用耳前切口時需注意對面神經(jīng)顳支、顴支的保護(hù)，可在顳筋膜淺層和顴弓骨膜的深面向下翻瓣。為防止術(shù)后術(shù)區(qū)血腫，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)血管，關(guān)閉創(chuàng)口前需充分止血，術(shù)腔內(nèi)可放置引流膠片或負(fù)壓引流。術(shù)后出現(xiàn)額紋消失、眼瞼閉合不全等面癱表現(xiàn)，可予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，如注射用鼠神經(jīng)生長因子、維生素B1、B12等[32-33]。術(shù)中腮腺損傷可導(dǎo)致術(shù)后涎瘺，故術(shù)中需注意保護(hù)腮腺組織，術(shù)后可使用阿托品[34]抑制腺體分泌及局部加壓包扎促進(jìn)創(chuàng)口愈合。術(shù)后感染可與術(shù)區(qū)清潔度、手術(shù)時間的長度、抗菌藥物的使用等因素有關(guān)[35]，術(shù)后需嚴(yán)密觀察創(chuàng)口愈合情況，如有積液、感染征象需及時處理，并全身預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染的發(fā)生。術(shù)區(qū)瘢痕的形成與切口設(shè)計、縫合技術(shù)、創(chuàng)口愈合及患者的體質(zhì)均有一定的關(guān)系。雖然手術(shù)治療髁狀突囊內(nèi)矢狀骨折的并發(fā)癥會對術(shù)后功能的重建造成嚴(yán)重影響，但是，只要術(shù)者具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和高超的操作技術(shù)水平，仍然是可以避免或者降低其發(fā)生率。

4 小結(jié)與展望

顳下頜關(guān)節(jié)功能重建是功能性重建外科的重要內(nèi)容，也是髁狀突囊內(nèi)矢狀骨折手術(shù)治療的最終目的。由于顳下頜關(guān)節(jié)局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性，術(shù)后部分患者仍可出現(xiàn)不同程度的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、關(guān)節(jié)強(qiáng)直而影響手術(shù)治療的效果，其機(jī)制是什么，是否與外傷而導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)囊內(nèi)環(huán)境的生物學(xué)行為改變及手術(shù)治療時機(jī)有關(guān)，仍有待進(jìn)一步的研究和探討。希望顳下頜關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展及廣大醫(yī)學(xué)界同仁不斷的努力，在今后治療中取得更大的突破。