欒春紅 楊新利 欒麗萍 王蓉 武艷妮 張文雅 曹春暉

[摘要]目的 探討心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試（CPET）指導(dǎo)心臟康復(fù)對(duì)慢性心力衰竭（CHF）患者心肺功能、生命質(zhì)量的影響。方法選取在我院接受治療的86例CHF患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組43例和觀察組43例。對(duì)照組予以常規(guī)抗心力衰竭治療，包括：吸氧、休息，給予強(qiáng)心苷、利尿藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻斷劑等治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組依據(jù)CPET客觀定量評(píng)估，精確定制個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行治療。比較兩組患者心肺功能、生命質(zhì)量、心功能分級(jí)、6分鐘步行距離（6WMD）、血漿N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）水平變化。結(jié)果觀察組患者心肺功能指標(biāo)峰值氧耗量（peak VO₂）和無(wú)氧閾氧耗量（VO₂AT）均明顯增加，而二氧化碳通氣當(dāng)量斜率（VE/VCO₂slop）顯著下降，且觀察組上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均顯著高于治療前（P<0.05）;且觀察組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分增幅顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組患者6MWD水平均顯著上升，且觀察組明顯大于對(duì)照組（P<0.05）;兩組患者NT-proBNP水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;治療后，觀察組心功能分級(jí)優(yōu)于同期對(duì)照組（z=2.95，P<0.05）。結(jié)論CHF患者通過(guò)CPET指導(dǎo)心臟康復(fù)治療不僅可以改善患者心肺功能，還可提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]慢性心力衰竭;心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試;心臟康復(fù);心肺功能;生命質(zhì)量

中圖分類號(hào)：B541.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2019）05-0470-03

doi：10.3969/i.issn.1009-816x.2019.05.028

慢性心力衰竭（CHF）已成為發(fā)病率顯著上升的心血管疾病[1]。心臟康復(fù)是CHF患者有效的二級(jí)預(yù)防措施，也是輔助藥物治療心血管疾病的新方法，而運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容[2，3]。有研究表明心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)可顯著改善CHF患者心肺功能、生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。因此，本文探討心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試（cardiopulmonary exercise testing，CPET）指導(dǎo)心臟康復(fù)對(duì)CHF患者心肺功能、生命質(zhì)量的影響，旨在為有效治療CHF提供依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年10月至2018年2月在我院接受治療的CHF患者86例，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上;（2）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<45%;（3）無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全、精神疾病或心理疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未控制高血壓;（2）致死性心律失常;（3）漫性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病或肺血管疾病;（4）間歇性跛行、下肢不穩(wěn)定性疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。兩組患者在病程、性別、年齡等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法：對(duì)照組患者予以常規(guī)抗心力衰竭治療，包括：吸氧、休息，給予強(qiáng)心苷、利尿藥、血管緊張素11受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻斷劑等治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者依據(jù)CPET客觀定量評(píng)估，精確定制個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行心臟康復(fù)治療。具體措施包括：（1）依據(jù)患者就診的先后順序建立標(biāo)準(zhǔn)化管理檔案，詳細(xì)記錄臨床資料及其聯(lián)系方式等;（2）成立治療小組，對(duì)所有患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理、體能訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)等方面訓(xùn)練，讓其了解熟悉CHF相關(guān)知識(shí)、訓(xùn)練技巧以及6min步行試驗(yàn)（6MWD）方法，制訂出詳細(xì)護(hù)理和康復(fù)計(jì)劃，增加適當(dāng)休閑娛樂(lè)互動(dòng)，提高患者生活質(zhì)量;（3）運(yùn)動(dòng)方式包括跑步機(jī)、功率自行車和阻抗訓(xùn)練等，康復(fù)師根據(jù)CPET結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng);（4）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：根據(jù)CPET結(jié)果對(duì)患者制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，訓(xùn)練從60%強(qiáng)度開(kāi)始，不超過(guò)85%。根據(jù)患者心率變化、個(gè)人耐受等調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，對(duì)可耐受者每次以5%的強(qiáng)度進(jìn)行遞調(diào)整，調(diào)整過(guò)程中需注意循序漸進(jìn)，以免造成不良事件;（5）運(yùn)動(dòng)頻率：運(yùn)動(dòng)時(shí)間可由短到長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)整，一般考慮從30min開(kāi)始，不耐受者可降為20min，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不超過(guò)1h;如果后期設(shè)立運(yùn)動(dòng)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，每個(gè)項(xiàng)目之間可設(shè)立為1～5min間歇期;（6）運(yùn)動(dòng)及監(jiān)護(hù)：患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中均采用心電遙測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行心率監(jiān)控，訓(xùn)練前后充分熱身與放松，如果患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)胸痛、面色蒼白、頭暈氣短等不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)較好的患者可降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度繼續(xù)進(jìn)行，及時(shí)記錄分析查找不耐受原因，必要時(shí)重新修訂運(yùn)動(dòng)處方?；颊咝瓒ㄆ趤?lái)醫(yī)院復(fù)診做全面檢查，整個(gè)療程約持續(xù)1年。

1.3 觀察指標(biāo)：（1）心肺功能指標(biāo)：治療前以及治療期間每隔1個(gè)月，采用瑞士席勒公司生產(chǎn)的CPET系統(tǒng)（型號(hào)SCHILLER-CS200），使用功率自行車，制定遞增功率運(yùn)動(dòng)方案，根據(jù)患者心肺功能狀態(tài)及日?；顒?dòng)能力選擇合適功率負(fù)荷，在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，幫助患者運(yùn)動(dòng)達(dá)到呼吸交換率（RER）>1.05。同步測(cè)試并記錄心肺功能指標(biāo)包括峰值氧耗量（peak oxygen consumption，peak VO₂）、二氧化碳通氣當(dāng)量斜率（equivalent slope of carbon dioxide ventilation，VE/VCO₂slop）、無(wú)氧閾氧耗量（anaerobic threshold oxy-gen consumption，VO2 AT），以最后1個(gè)月為治療后數(shù)值。（2）生命質(zhì)量：治療前后，對(duì)患者采用SF-36量表分別進(jìn)行生命質(zhì)量調(diào)查[4]。分別從生理功能（PF）、身體疼痛（BP）、生理職能（RP）、總體健康（GH）、社會(huì)功能（SF）、活力（VT）、情感職能（RE）、健康變化（HT）和精神健康（MH），9個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，總分100分，分值越高表明生存質(zhì)量越高。（3）6MWD：治療前以及治療期間每隔1個(gè)月，所有患者均進(jìn)行6分鐘步行測(cè)試?；颊咝柙谝?guī)定路線內(nèi)盡自己體能往返行走。在此期間檢測(cè)并記錄患者血壓、血氧飽和度、心率。測(cè)試結(jié)束，計(jì)算出患者6MWD[5]。（4）血漿N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）水平檢測(cè)：采集兩組患者治療前后靜脈血液樣本，采用雙抗體夾心間接酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定NT-proBNP變化水平，試劑盒購(gòu)于光景生物科技有限公司，嚴(yán)格按照檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。（5）心功能分級(jí)：依據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0版軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn);心功能等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心肺功能指標(biāo)比較：治療后，觀察組患者peak VO₂和VO₂AT較治療前均明顯增加，而VE/VCO₂slop顯著下降，且觀察組上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者生命質(zhì)量比較：治療后，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分增幅明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者6MWD、NT-proBNP水平比較：治療后，兩組患者6MWD水平均顯著升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組患者NT-proBNP水平均顯著下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者的心功能分級(jí)比較：秩和檢驗(yàn)顯示，治療后，觀察組心功能分級(jí)均較治療前明顯改善（z=3.36，P<0.05），對(duì)照組較治療前改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組心功能分級(jí)優(yōu)于同期對(duì)照組（z=2.95，P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

CHF是多種心血管疾病終末階段，患病率和病死率均較高，其主要致病因素包括炎癥、心肌梗死、心肌病等[6]。臨床癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、腎功能損害等[7]。臨床上常采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或利尿劑等藥物治療，但單純藥物治療效果不佳[8]。以往觀念認(rèn)為CHF患者應(yīng)減少體力活動(dòng)，但長(zhǎng)期活動(dòng)量較少則會(huì)造成血液黏度增加、運(yùn)動(dòng)耐力降低、形成血栓等潛在風(fēng)險(xiǎn)[9]，使患者生存質(zhì)量下降[10]。因此，是否加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉已成為醫(yī)療工作者與CHF患者共同關(guān)注的焦點(diǎn)。李葉梅等[11]認(rèn)為心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式可明顯改善CHF患者心肺功能，并提高生活質(zhì)量。

目前，心臟康復(fù)治療在心血管疾病領(lǐng)域研究較多，是心血管疾病重要的二級(jí)預(yù)防[12]。心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的核心內(nèi)容是運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方制定，而運(yùn)動(dòng)耐量的客觀定量評(píng)估，對(duì)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方制定和運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果評(píng)估至關(guān)重要[13]?，F(xiàn)階段常以CPET作為評(píng)估手段， CPET是通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)中的患者進(jìn)行連續(xù)性心電圖、氣體代謝參數(shù)及血壓監(jiān)測(cè)，能夠準(zhǔn)確反映出患者最大運(yùn)動(dòng)能力，從而客觀定量評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力，通過(guò)限制性運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)，能夠準(zhǔn)確反映出患者的疾病情況，也可反映出臨床治療改善狀況[14，15]。

以往研究表明，peakVO₂與心功能循環(huán)狀態(tài)密切相關(guān)，是評(píng)估心力衰竭患者預(yù)后的重要指標(biāo);VO₂AT標(biāo)志著無(wú)氧代謝的開(kāi)始，此值越低說(shuō)明心功能越差;VE/VCO₂slop反映通氣效率，是心力衰竭患者不良事件發(fā)生的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因子[6-8]。因此本研究結(jié)果說(shuō)明通過(guò)CPET指導(dǎo)心臟康復(fù)康復(fù)CHF患者的心肺功能得到明顯改善。本研究顯示，治療后兩組患者生活質(zhì)量高于治療前，且觀察組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示通過(guò)CPET指導(dǎo)心臟康復(fù)使得CHF患者的生活質(zhì)量得到有效提高。這與李葉梅等[11]研究結(jié)果基本一致。6MWD是一項(xiàng)易行、安全和方便的試驗(yàn)，常用于評(píng)定CHF患者的運(yùn)動(dòng)耐力和心肺儲(chǔ)備功能。NT-proBNP水平和NYHA心功能分級(jí)是反映CHF患者心功能的重要指標(biāo)。本研究顯示，治療后兩組患者6MWD均升高，而NT-proBNP水平均降低，且觀察組6MWD和NT-proBNP改善程度優(yōu)于對(duì)照組;此外，觀察組治療后的NYHA心功能分級(jí)明顯優(yōu)于同期對(duì)照組，說(shuō)明CPET指導(dǎo)心臟康復(fù)能夠明顯提高CHF患者心肺儲(chǔ)備功能。

綜上所述，CHF患者通過(guò)CPET指導(dǎo)心臟康復(fù)治療，不僅可改善患者心肺功能，還可提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]陳瑩，金艷蓉，楊海燕.慢性心力衰竭康復(fù)治療研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13（1）：25-27.

[2]中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì).慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2014，42（9）：714-720.

[3]孫興國(guó).心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在臨床心血管病學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值和前景[J].中華心血管病雜志，2014，42（4）：347-351.

[4]王紅妹，李魯，沈毅，等.中文版SF-36量表用于杭州市區(qū)居民生命質(zhì)量研究[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，35（6）：428-430.

[5]劉艷玲，孫興國(guó)，高華，等.心肺運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)個(gè)體化心力衰竭患者康復(fù)的初步總結(jié)報(bào)告[J].中國(guó)應(yīng)用生理學(xué)雜志，2015，31（4）：374-377.

[6]張宇.心臟康復(fù)模式對(duì)穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者心肺儲(chǔ)備功能及生活質(zhì)量的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（19）：3629-3630.

[7]彭曉紅.心臟康復(fù)治療對(duì)心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)心肺功能的影響分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（16）：3051-3052.

[8]蘇改生.康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)穩(wěn)定期CHF病人生活質(zhì)量及心功能的影響[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014，36（S1）：96-98.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)預(yù)防學(xué)組，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì).冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2015，430）：575-586.

[10]Erceg Y，Despotovic N，Milosevic DP，et al.Health-related quality oflife in elderly patients hospitalized withchronic heart failure[J].Clinic In-terv Aging，2013，8（2）：1539-1546.

[11]李葉梅，李共梅，郭均濤，等.心臟康復(fù)模式對(duì)慢性心力衰竭患者心肺儲(chǔ)備功能、生活質(zhì)量及NT-proBNP水平的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（11）：1462-1465.

[12]Miller WL，Hartman KA，Burritt NIF，et al.Serial biomarker measure-ments in ambulatory patients with chronic heart failure：the importance ofchange over time[J].Circulation，2007，116（3）：249-257.

[13]張振英，孫興國(guó)，席家寧，等.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在慢性心力衰竭患者高強(qiáng)度個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方制定和運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果評(píng)估中的作用研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（17）：2061-2067.

[14]高華，張振英，劉艷玲，等.運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)慢性心力衰竭患者的臨床研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2016，44（3）：54 - 57.

[15]孫興國(guó).生命整體調(diào)控新理論體系與心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（5）：22-27.

（收稿日期：2019-1-22）

作者單位：710004 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院

作者簡(jiǎn)介：欒春紅（1982-），主管護(hù)師