臨沂市醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題與建議

高源

摘要：近年來，臨沂市醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷充實(shí)完善，群眾獲得感不斷提高。但也存在一些問題，如居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)增長過快，生育保險(xiǎn)擠占醫(yī)療保險(xiǎn)，異地就醫(yī)報(bào)銷程序繁瑣，控制費(fèi)用增長措施有限等。為此，結(jié)合工作實(shí)際，提出以下措施，一是出臺可持續(xù)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，二是完善職工醫(yī)保制度，推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施，三是調(diào)整完善異地就醫(yī)報(bào)銷政策，規(guī)范流程，四是開展支付方式改革，推行臨床路徑管理，多措并舉控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，五是結(jié)合政府機(jī)構(gòu)改革，推進(jìn)醫(yī)療保障職能整合，加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?。

關(guān)鍵詞：居民醫(yī)療;職工醫(yī)療;生育保險(xiǎn);醫(yī)療費(fèi)用

近年來，我市不斷擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，構(gòu)建以居民醫(yī)保和職工醫(yī)保為主體的全面醫(yī)保體系，不斷加強(qiáng)醫(yī)?？刭M(fèi)管理，特別是深化醫(yī)改以來，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“雙降、雙控、雙提”的目標(biāo)，全市醫(yī)療費(fèi)用和次均門診住院費(fèi)用增幅均降到10%以下，藥占比控制在30%左右，百元耗材控制在25元左右，群眾健康獲得感不斷提高。

一、取得的成效

一是提高居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。我市出臺《關(guān)于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌有關(guān)問題的通知》，將居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層級由縣級提高到市級，初步緩解了縣區(qū)基金當(dāng)期收不抵支等情況。2018年我市居民醫(yī)保參保達(dá)到923萬人，全年籌集基金61.5億元，支出60.8億元，收支平衡，略有結(jié)余。

二是完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。為解決失去生活自理能力人員長期護(hù)理保障問題，我市出臺《關(guān)于試行職工長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見》（臨政辦發(fā)[2017]23號），在蘭山區(qū)、費(fèi)縣和沂水縣進(jìn)行職工醫(yī)療長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人100元，減輕了失能半失能職工醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

三是積極推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革。2016年7月1日，市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施城市公立醫(yī)院綜合改革，全面取消藥品加成，實(shí)施基本藥物零差率銷售，年減輕患者負(fù)擔(dān)28000萬元;2018年1月1日起，我市在全省率先取消醫(yī)用耗材加成，醫(yī)用耗材零差率銷售，年減輕患者負(fù)擔(dān)4000萬元。

二、存在的問題

（一）居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制尚不健全

一是較高的籌資標(biāo)準(zhǔn)已成為負(fù)擔(dān)：居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)從2004年新農(nóng)合實(shí)施之初的每人每年20元，增長到2018年每人每年670元，其中個(gè)人繳納180元，財(cái)政補(bǔ)助490元?；I資標(biāo)準(zhǔn)的大幅度提高，一方面抑制了個(gè)人繳費(fèi)的積極性，參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，對此頗有微詞;另一方面財(cái)政支出壓力明顯增加，財(cái)政保民生的責(zé)任更大，2018年各級財(cái)政補(bǔ)助資金達(dá)到44.19億元。

二是大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)過快：作為居民醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)重要補(bǔ)充-大病保險(xiǎn)，實(shí)施初期籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年40元，2018年已提高到66元，我市參保923萬人，僅此一項(xiàng)需要上交保險(xiǎn)公司6.1億元，而居民大病的實(shí)際報(bào)銷情況只有保險(xiǎn)公司掌握，具體盈虧缺乏信息披露和告知等途徑，不利于政策的長遠(yuǎn)運(yùn)行。

（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度有待完善

一是部分單位墊支職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：2005年市政府印發(fā)《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（臨政發(fā)[2005]8號），2000年1月1日之前，參保職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工辦理退休（職）手續(xù)時(shí)，許多職工達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限。按照政策轉(zhuǎn)嫁到單位繳納，致使少部分離退休人員較多的機(jī)關(guān)事業(yè)單位使用公用經(jīng)費(fèi)墊支此項(xiàng)費(fèi)用。

二是生育保險(xiǎn)擠占職工醫(yī)療保險(xiǎn)：近年來，隨著國家計(jì)劃生育政策的調(diào)整，我市生育保險(xiǎn)基金收不抵支矛盾突出，據(jù)測算，2018年我市生育保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余6859萬元，支撐能力不足3個(gè)月，當(dāng)期收不抵支的縣區(qū)達(dá)到12個(gè)，只能采取擠占職工醫(yī)療基金先行墊付待遇支出的做法，違反相關(guān)規(guī)定。

（三）異地報(bào)銷程序有待簡化

一是大病保險(xiǎn)不能即時(shí)報(bào)銷：目前，我市參保人員在外地凡是納入省平臺的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，都可以做到出院即時(shí)報(bào)銷，但大病保險(xiǎn)尚不能做到即時(shí)結(jié)算，而許多異地就醫(yī)人員往往符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷的條件，這部分人員只能先行墊付醫(yī)藥費(fèi)用，回到參保地再予以報(bào)銷。

二是各地方報(bào)銷政策有差異：醫(yī)療保險(xiǎn)主要還是屬地管理，市域內(nèi)政策統(tǒng)一，但跨市報(bào)銷政策有差異。各病種的收費(fèi)、藥物的報(bào)銷比例、轉(zhuǎn)診規(guī)定等方面標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，同樣的病種、同樣的藥物在兩個(gè)市之間價(jià)格、報(bào)銷比例不一致，容易引起參保人員的意見。

（四）控制費(fèi)用增長措施有限

一是醫(yī)療費(fèi)用增長較快。2016-2018年我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出分別為81.2億元、89.8億元、103.3億元，增幅分別為11%、15%。從醫(yī)療服務(wù)提供者角度看，醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和就醫(yī)環(huán)境改善，先進(jìn)設(shè)備和新型材料使用，衛(wèi)生服務(wù)人力資本提高，醫(yī)療消費(fèi)需求增長。盡管我市采取了一些措施如按病種收費(fèi)等限制醫(yī)療費(fèi)用的增長，但收效并不明顯，醫(yī)療費(fèi)用增幅較大。

二是績效評價(jià)工作尚未開展。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施多年來，往往關(guān)注于政府投入多少錢、參保人員報(bào)銷多少錢，而對支出特別是費(fèi)用增長的經(jīng)濟(jì)性、效益性和效率性缺乏客觀、公正的評價(jià)。對醫(yī)療費(fèi)用多方面增長原因分析不夠，尚未建立對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的精算分析，缺乏針對性的控制措施，僅僅依靠“口頭要求”，達(dá)不到控制的目標(biāo)。

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦和基金管理有待加強(qiáng)

一是多頭管理現(xiàn)象突出。醫(yī)療保險(xiǎn)基金由人社、財(cái)政部門管理，醫(yī)療業(yè)務(wù)由衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)，醫(yī)療救助服務(wù)由民政部門提供，藥品采購由衛(wèi)計(jì)、食品藥品監(jiān)管等部門管理，多頭管理現(xiàn)象突出。各個(gè)部門之間的檢查、督導(dǎo)、考核等工作交叉進(jìn)行，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有時(shí)疲于應(yīng)付。

二是基金預(yù)算約束力不強(qiáng)。2010年我市開始編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，但縣區(qū)普遍存在編制后“束之高閣”的情況，支出不按照預(yù)算執(zhí)行，出現(xiàn)預(yù)算和執(zhí)行“兩張皮”，隨意追加支出致使當(dāng)年基金超支，基金預(yù)算的約束力遠(yuǎn)不如部門預(yù)算約束力。

三、工作建議

一是建立穩(wěn)定的居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制。借鑒居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇確定和調(diào)整機(jī)制，綜合考慮基金承受能力、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，出臺可持續(xù)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，進(jìn)一步優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)比重。一般應(yīng)于當(dāng)年年底確定下一年度的籌資標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)確定后可穩(wěn)定實(shí)施一段時(shí)間，緩解參保群體對提高個(gè)人繳費(fèi)的意見，緩解基層財(cái)政支出壓力。同時(shí)，繼續(xù)擴(kuò)大大病保險(xiǎn)保障范圍，做好與重特大疾病醫(yī)療救助制度的銜接，建立信息通報(bào)制度，大病保險(xiǎn)承保公司、各市財(cái)政、人社、衛(wèi)生等部門，及時(shí)溝通信息，加強(qiáng)協(xié)調(diào)交流，強(qiáng)化政策聯(lián)動，切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題。

二是不斷充實(shí)完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策。通過預(yù)算安排單位基本支出或統(tǒng)一安排項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)等方式，解決未達(dá)到最低繳費(fèi)年限退休人員繼續(xù)繳費(fèi)問題，充分保障機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員退休后醫(yī)療待遇需求;將職工長期護(hù)理保險(xiǎn)由試點(diǎn)改為全面實(shí)施，全市范圍內(nèi)解決失能半失能職工護(hù)理問題。同時(shí)，認(rèn)真開展調(diào)查研究，積極推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，統(tǒng)一基金征繳和管理，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，有效解決生育保險(xiǎn)收不抵支問題，確保生育保險(xiǎn)待遇支付。

三是調(diào)整完善異地就醫(yī)報(bào)銷政策。推進(jìn)大病保險(xiǎn)即時(shí)性報(bào)銷建設(shè)，將異地就醫(yī)報(bào)銷資金統(tǒng)籌到市級，由市里統(tǒng)一對外支付醫(yī)?；?，方便參保居民及時(shí)報(bào)銷。規(guī)范異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診程序，推動二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入國家和省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，簡化提供材料和流程，實(shí)行備案制管理，利用經(jīng)辦窗口、電話傳真等手段擴(kuò)充備案渠道。

四是多措并舉控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。針對醫(yī)療費(fèi)用增長的實(shí)際，要做好職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)核定和稽核，規(guī)范個(gè)人賬戶支出管理，嚴(yán)禁將個(gè)人賬戶資金用于非醫(yī)療支出。要積極開展支付方式改革，開展總額預(yù)付、單病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)等支付方式改革，推行臨床路徑管理，規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為，開展績效評價(jià)，并將評價(jià)結(jié)果與醫(yī)保實(shí)際支付、年度醫(yī)保付費(fèi)總量掛鉤，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

五是加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦和基金管理。推進(jìn)醫(yī)療保障職能整合，結(jié)合新一輪的政府機(jī)構(gòu)改革，打破條塊管理現(xiàn)狀，建立由一個(gè)部門-醫(yī)療保障局管理，統(tǒng)一負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等法律法規(guī)，組織制定藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格和服務(wù)目錄，負(fù)責(zé)醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，科學(xué)編制基金收支預(yù)算，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和部門預(yù)算同步報(bào)各級人大審議，嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行，不經(jīng)法定程序，不能隨意調(diào)整預(yù)算。

參考文獻(xiàn)：

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