老年腫瘤患者低鈉血癥的治療及護(hù)理體會

趙巍

【摘要】 目的 分析老年腫瘤患者低鈉血癥的治療及護(hù)理方法。方法 24例老年腫瘤低鈉血癥患者， 分析低鈉原因后制定個體化補(bǔ)液方案并重視飲食調(diào)節(jié)。治療10 d后， 觀察患者的治療效果、血鈉恢復(fù)時間， 對比患者治療前后血鈉水平。結(jié)果 24例患者中3例患者血鈉水平未達(dá)到正常范圍， 但均>130 mmol/L， 患者治療有效率為87.5%。其余21例患者血鈉恢復(fù)時間（血鈉>135 mmol/L）為（6.7±2.2）d。治療后， 患者血鈉水平（137.2±2.4）mmol/L高于治療前的（128.2±3.4）mmol/L， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過對老年腫瘤低鈉血癥患者給予個體化補(bǔ)液及護(hù)理， 能盡快糾正血清離子紊亂、促進(jìn)患者恢復(fù)、降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】 低鈉血癥;腫瘤;護(hù)理;靜脈補(bǔ)液

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.008

Experience in treatment and nursing of hyponatremia in elderly patients with tumor ? ZHAO Wei. General Medicine Department， Shenyang Emergency Center ， Shenyang 110006， China

【Abstract】 Objective ? To analyze the methods in treatment and nursing of hyponatremia in elderly patients with tumor. Methods ? There were 24 elderly tumors patients with hyponatremia， and their causes of hyponatremia were analyzed. Individualized rehydration regimen was formulated and dietary regulation was emphasized. After 10 d of treatment， the therapeutic effect and recovery time of serum sodium were observed， and the serum sodium levels of patients before and after treatment were compared. Results ? Among the 24 patients， the serum sodium level of 3 patients did not reach the normal range， but all of them were > 130 mmol/L， and the effective rate of treatment was 87.5%. The recovery time of serum sodium （serum sodium > 135 mmol/L） in the remaining 21 patients was （6.7±2.2） d. After treatment， the serum sodium （137.2±2.4） mmol/L was higher than （128.2±3.4） mmol/L before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? Individualized rehydration and nursing for elderly tumor patients with hyponatremia can correct serum ion disorder， promote recovery and reduce mortality as soon as possible.

【Key words】 Hyponatremia; Tumor; Nursing; Intravenous rehydration

在患有慢性消耗性疾病的老年患者當(dāng)中， 常伴有電解質(zhì)紊亂， 其中惡性腫瘤患者尤為多見。據(jù)報道晚期腫瘤患者電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率為46.25%[1， 2]， 常見于肺癌、消化道腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等。腫瘤患者在接受手術(shù)、放化療后， 因全身狀況較差、反應(yīng)較重、飲食較差， 更易引起電解質(zhì)紊亂， 對其治療和預(yù)后有很大影響， 有的甚至危及生命。而低鈉血癥在電解質(zhì)紊亂中最為常見且難于迅速糾正， 因此對低鈉血癥充分認(rèn)識、積極治療和護(hù)理十分重要?，F(xiàn)對本科收治的24例老年腫瘤低鈉血癥患者進(jìn)行分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年1月本科收治的24例老年腫瘤低鈉血癥患者作為研究對象， 患者入院時血鈉濃度<135 mmol/L， 中、重度低鈉血癥（﹤130 mmol/L）患者14例;男15例， 女9例;年齡57～94歲， 平均年齡（73.7±9.8）歲;其中肺癌19例、食管癌5例。本試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意。

1. 2 治療及護(hù)理方法 常規(guī)輸注等滲鹽水即0.9% NaCl 500～1000 ml/d（4.5～9.0 g鈉鹽）， 滴速控制在20～30滴/min。對于伴有心功能不全及肝硬化的患者[3]， 減少液體輸入， 增加經(jīng)口鈉鹽攝入量， 可口服托伐普坦15 mg/d治療。

食管癌患者可因頻繁嘔吐使消化液丟失而發(fā)生低鈉血癥， 可留置營養(yǎng)管， 鼻飼高熱量、高蛋白飲食， 注意避免腹瀉。除經(jīng)靜脈補(bǔ)液外， 改變飲食習(xí)慣、增加鈉鹽攝入亦十分必要， 可攝入含鈉量較高的水果如木瓜、哈密瓜、西紅柿、香蕉以及含鈉豐富的蔬菜類如菠菜、芹菜、胡蘿卜等。另外低鈉血癥常伴有低鉀血癥， 補(bǔ)鈉的同時亦應(yīng)注意補(bǔ)鉀。

患者經(jīng)分析低鈉原因并制定補(bǔ)液計劃， 每日晨起查血離子， 根據(jù)結(jié)果回報修改補(bǔ)液方案。

1. 3 水鈉補(bǔ)液的一般原則及注意事項 總目標(biāo)是補(bǔ)充日常需要量， 補(bǔ)足液體損耗量（胸腹腔積液、消化液的流失）， 糾正電解質(zhì)紊亂。精確記錄每日出入水量可以幫助醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類。適時監(jiān)測血清離子， 將異常報告通知醫(yī)生以調(diào)整補(bǔ)液方案。除急癥外， 補(bǔ)鈉速度寧慢勿快， 24 h血鈉升高值在5～7 mmol/L， 還應(yīng)密切觀察患者的神經(jīng)狀況， 過度糾正水鈉失衡可引起腦橋中央髓鞘溶解， 常發(fā)生于24 h內(nèi)血鈉升高值>12 mmol/L。過量補(bǔ)充5%葡萄糖要予以注意， 因其可導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥， 尤其是對于外科術(shù)后患者， 手術(shù)本身可促進(jìn)抗利尿激素（ADH）釋放增加， 更易于加重低鈉血癥[4]。對于心功能不全患者補(bǔ)液應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓、血壓及脈搏， 必要時給予強(qiáng)心藥物。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察患者的治療效果、血鈉恢復(fù)時間， 對比患者治療前后血鈉水平。觀察終點為治療日第10天。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

24例患者中3例患者血鈉水平未達(dá)到正常范圍， 但均>130 mmol/L， 患者治療有效率為87.5%。其余21例患者血鈉恢復(fù)時間（血鈉﹥135 mmol/L）為（6.7±2.2）d。治療后， 患者血鈉水平（137.2±2.4）mmol/L高于治療前的（128.2±3.4）mmol/L，?差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

低鈉血癥在老年腫瘤患者中往往比較難糾正， 因其過程慢， 患者臨床癥狀不明顯， 加之患者本身狀態(tài)不佳更容易被原有癥狀掩蓋。腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生ADH， 出現(xiàn)抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）， 這類患者ADH分泌不受機(jī)體調(diào)節(jié)自主釋放， 可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥， 因此腫瘤患者更易出現(xiàn)低鈉血癥。資料顯示， 1%～2%的惡性腫瘤患者會發(fā)生SIADH[5]， 在肺癌中比例更高， 其引起的低鈉血癥可增加患者的死亡率， 已成為近年來的研究熱點。

另外， 針對腫瘤的相關(guān)治療可加重低鈉血癥， 某些化療藥物如長春堿類、鉑類及衍生物、氨甲喋呤等可刺激精氨酸加壓素的分泌而導(dǎo)致SIADH， 另外還可直接損傷腎小管上皮細(xì)胞干擾鈉的重吸收， 引起低鈉血癥。腫瘤細(xì)胞受到化療藥物作用溶解， 可釋放大量ADH而引起SIADH[6-9]。而且， 晚期肺癌患者常合并胸腔積液， 部分患者長期口服利尿劑緩解水腫， 這些因素均加重了低鈉血癥。在臨床上這些因素常常被忽視， 單純認(rèn)為飲食因素導(dǎo)致血鈉下降， 使患者血鈉得不到盡快糾正。相反， 也有一些補(bǔ)鈉不當(dāng)?shù)姆椒ㄟm得其反。

對于低鈉血癥患者， 常規(guī)輸注等滲鹽水即可補(bǔ)充每日需要量。對于重度低鈉血癥（血清鈉<120 mmol/L）患者， 尤其是出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)癥狀如神志不清、肌痙攣性抽搐時， 需補(bǔ)充3% NaCl 200 ml以快速提高血鈉水平減輕腦水腫。然而血鈉快速升高可能弊大于利， 會造成神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘溶解壞死， 增加病死率[10-15]。關(guān)于使用高滲鹽水提高血鈉水平改善神經(jīng)癥狀的研究證據(jù)十分有限[8]。在輸注高滲鹽水時應(yīng)及時監(jiān)測血鈉水平， 當(dāng)血鈉升至>125 mmol/L時應(yīng)緩慢輸入并繼續(xù)監(jiān)測， 首次24 h血鈉濃度升高<12 mmol/L[16-19]。在補(bǔ)液過程中觀察患者的意識狀態(tài)， 監(jiān)測瞳孔變化， 觀察患者應(yīng)答能力， 有無嘔吐、劇烈頭痛、煩躁不安等癥狀。作者親歷了3例重度低鈉血癥患者在補(bǔ)充高滲鹽水后短期死亡， 所使用的劑量均是按照外科學(xué)補(bǔ)液方法計算。另外有1例大量腹水放水后當(dāng)晚死亡， 其原因可能是血鈉平衡迅速改變所致?；谝陨辖?jīng)驗， 本組病例均未使用高滲鹽水， 補(bǔ)鈉過程滴速控制在20～30滴/min， 補(bǔ)鈉量≤1000 ml/d， 在治療期內(nèi)患者均無死亡。對于頑固性低鈉血癥患者， 作者建議不宜急于完全糾正， 使其細(xì)胞外液內(nèi)環(huán)境緩慢改變較為安全。另外腫瘤患者常伴有胸、腹腔積液， 口服利尿劑雖可減輕水腫癥狀， 但使血鈉進(jìn)一步丟失， 治療上應(yīng)遵循出入水量平衡的原則， 每日記錄尿量， 限制入液量， 維持血鈉穩(wěn)定。因此在臨床工作中， 對老年腫瘤低鈉血癥患者要充分認(rèn)識， 詳細(xì)記錄患者每日出入水量及進(jìn)食量， 及時監(jiān)測血清離子， 確定離子紊亂類型， 評估患者心臟及腎臟功能， 盡可能為患者制定進(jìn)食種類并鼓勵進(jìn)食， 與醫(yī)生共同制定補(bǔ)液方案。正確合理的補(bǔ)液方法能盡快糾正離子紊亂、促進(jìn)患者恢復(fù)以降低死亡率[9]。

綜上所述， 通過對老年腫瘤低鈉血癥患者給予個體化補(bǔ)液及護(hù)理， 能盡快糾正血清離子紊亂、促進(jìn)患者恢復(fù)、降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1] 董祥寧， 蔣宗惠， 秦濤. 晚期腫瘤合并低鈉低鉀的診療. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2011， 9（2）：201-202.

[2] 俞娟. 小細(xì)胞肺癌伴低鈉低氯血癥病人的護(hù)理. 全科護(hù)理， 2016， 14（3）：302.

[3] 龍兆英， 胡欣玥， 李菲. 肺癌合并抗利尿激素分泌異常綜合征的診療與護(hù)理. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2018（4）：768-769， 778.

[4] Moritz ML， Ayus JC. Water water everywhere： standardizing postoperative fluid therapy with 0.9% normal saline. Anesth Analg， 2010， 110（2）：293-295.

[5] 趙可煜. 惡性腫瘤合并低鈉血癥120例臨床分析. 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）， 2011， 13（23）：9.

[6] 孫萍萍， 王旭， 馬克威. 小細(xì)胞肺癌合并抗利尿激素分泌異常綜合征的研究進(jìn)展. 中國腫瘤臨床， 2017， 44（5）：233-237.

[7] Liamis G， Kalogirou M， Saugos V， et al. Therapeutic approach in patients with dysnatraemias. Nephrol Dial Transplant， 2006， 21（6）：1564-1569.

[8] Mohmand HK， Issa D， Ahmad Z， et al. Hypertonic saline for hyponatremia：risk of inadvertent overcorrection. Clin J Am Soc Nephrol， 2007， 2（6）：1110-1117.

[9] Wunderlich R. Principles in the selection of intravenous solutions replacement： sodium and water balance. J Infus Nurs， 2013， 36（2）：126-130.

[10] 《老年患者低鈉血癥的診治中國專家建議》寫作組. 老年患者低鈉血癥的診治中國專家建議. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 35（8）：795-804.

[11] 沈嫻. 晚期惡性腫瘤患者低鉀低鈉血癥原因分析及護(hù)理. 健康必讀旬刊， 2013（9）：254.

[12] 王桂霞， 張春卉. 肝硬化腹水并發(fā)低鈉血癥患者的治療及護(hù)理對策分析. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2016， 16（63）：270.

[13] 陳慶華， 傅亞萍， 馮建紅. 對肝硬化低鈉血癥患者實施護(hù)理干預(yù)措施的體會. 醫(yī)學(xué)信息， 2013（25）：458.

[14] 朱璇. 肝硬化腹水并發(fā)低鈉血癥患者的護(hù)理體會. 醫(yī)學(xué)信息， 2013（22）：525.

[15] 溫素梅， 郭志華， 何俊德. 老年人顱內(nèi)腫瘤術(shù)后低鈉血癥的觀察及護(hù)理. 國際護(hù)理學(xué)雜志， 2011， 30（1）：81-83.

[16] 浦銀霞， 陳亞華， 張華琴. 老年病人發(fā)生低鈉血癥的原因分析及護(hù)理. 全科護(hù)理， 2010， 8（7）：616-617.

[17] 何俊德， 陳葆， 徐振球. 老年人顱內(nèi)腫瘤術(shù)后低鈉血癥的臨床分析. 中國老年學(xué)， 2009， 29（5）：573-574.

[18] 陳觀明， 王秀娥. 老年低鈉血癥患者261例臨床研究. 臨床醫(yī)學(xué)， 2015， 35（5）：19-21.

[19] 李振華， 殷曉明. 老年患者低鈉血癥50例臨床分析. 安徽醫(yī)藥， 2016， 20（9）：1707-1709.

[收稿日期：2019-05-09]