李鑫

【摘要】 目的 探討閉合復(fù)位后采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 選取206例高齡股骨粗隆間骨折患者作為研究對象， 所有患者均采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療。觀察統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況、圍手術(shù)期死亡情況、骨折愈合情況、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及治療效果。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間為30～80 min， 術(shù)中出血量為100～220 ml。術(shù)后發(fā)生肺部感染27例， 經(jīng)呼吸內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)， 無圍手術(shù)期死亡病例?；颊呔@隨訪， 時(shí)間4～6個(gè)月， 其中15例于術(shù)后4個(gè)月內(nèi)死于內(nèi)科疾病， 其他患者骨折全部愈合， 愈合時(shí)間為3～5個(gè)月， 183例（95.8%）患者恢復(fù)至術(shù)前功能狀態(tài)。均無下肢深靜脈血栓形成、螺旋刀片切割及患肢縮短等不良事件發(fā)生。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)103例， 良77例， 差11例， 優(yōu)良率為94.2%。結(jié)論 閉合復(fù)位 PFNA 內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)時(shí)間短， 術(shù)中出血量少， 術(shù)后并發(fā)癥少， 患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

【關(guān)鍵詞】 股骨近端防旋髓內(nèi)釘;內(nèi)固定;股骨粗隆間骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.012

Discussion on clinical efficacy of closed reduction and PFNA internal fixation for intertrochanteric fracture of femur in the elderly ? LI Xin. Department of Orthopaedics， Xuanhan Shuanghewang Ash Hospital， Dazhou 636151， China

【Abstract】 Objective ? To discuss the clinical efficacy of closed reduction and proximal femoral nail antirotation （PFNA） internal fixation for intertrochanteric fracture of femur in the elderly. Methods ? There were 206 elderly patients with intertrochanteric fracture of femur as study subjects， and all received closed reduction and PFNA internal fixation. Their operation time， amount of intraoperative hemorrhage， occurrence of complications， perioperative mortality， fracture healing， hip function recovery and therapeutic effect was observed. Results ? The operation time was 30-80 min and the amount of intraoperative hemorrhage was?100-220 ml. Postoperative pulmonary infection occurred in 27 cases， which improved after treatment by respiratory medicine without perioperative deaths. All patients were followed up for 4 - 6 months， of which?15 cases died of medical diseases within 4 months after operation. All the other fractures healed in 3 - 5 months after follow-up. 183 patients （95.8%） recovered to preoperative functional status， and no adverse events such as deep venous thrombosis， spiral blade cutting and limb shortening occurred. The recovery of hip function was excellent in 103 cases， good in 77 cases， poor in 11 cases， and the excellent-good rate was 94.2%. Conclusion ? Closed reduction and PFNA internal fixation for the treatment of intertrochanteric fracture of femur in the elderly has shorter operation time， less amount of intraoperative hemorrhage， fewer postoperative complications and satisfactory recovery of hip function.

【Key words】 Proximal femoral nail antirotation; Internal fixation; Iintertrochanteric fracture of femur

隨著我國人口老齡化的發(fā)展， 股骨粗隆間骨折的發(fā)生率逐年上升。高齡股骨粗隆間骨折患者采用非手術(shù)治療后病死率高[1]， PFNA螺旋刀片的特殊設(shè)計(jì)不但能有效控制骨折端旋轉(zhuǎn)移位， 還能增加成角穩(wěn)定性， 成為高齡股骨粗隆間骨折患者的首選方法[2]。2016年2月～2018年3月本院采用多科聯(lián)合模式快速評估病情， 在無明顯手術(shù)禁忌證的情況下， 24～48 h內(nèi)閉合復(fù)位后PFNA內(nèi)固定術(shù)治療206例高齡股骨粗隆間骨折， 術(shù)后隨訪臨床療效， 總結(jié)手術(shù)注意事項(xiàng)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年2月～2018年3月本院206例高齡股骨粗隆間骨折患者作為研究對象， 其中男118例， 女88例;年齡70～96歲;左側(cè)骨折79例， 右側(cè)骨折127例;骨折按Evens分型：Ⅰ型51例、Ⅱ型45例、Ⅲ型75例、Ⅳ型35例;合并疾病：呼吸系統(tǒng)疾病58例， 心腦血管疾病37例， 糖尿病25例， 骨質(zhì)疏松及退行性關(guān)節(jié)病128例， 惡性腫瘤2例。

1. 2 方法 所有患者均采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療， 具體方法如下。

1. 2. 1 術(shù)前處理 患者入院后均行皮牽引， 采用多科聯(lián)合模式快速評估病情， 積極排除外科手術(shù)絕對禁忌指標(biāo)， 對患者及家屬進(jìn)行圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡詳細(xì)溝通。

1. 2. 2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位， 雙下肢固定于骨科牽引架上， C臂機(jī)下將患肢外展、外旋位牽引后再輕度內(nèi)收、內(nèi)旋， 矯正短縮畸形， 恢復(fù)頸干角。復(fù)位滿意后， 沿股骨大粗隆尖近端作切口， 長約3 cm。C臂機(jī)下， 觸及大粗隆頂點(diǎn)后在大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)前1/3處鉆入定位導(dǎo)針， 在開口鉆輔助下插入PFNA主釘。通過導(dǎo)向器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針， 透視確定導(dǎo)針正位位于股骨頸中下1/3處， 側(cè)位位于股骨頸正中， 打入的近端螺旋刀片尖端位于股骨頭下0.5～1.0 cm， 擰緊近端鎖釘尾帽鎖定螺旋刀片， 最后通過導(dǎo)向器旋入遠(yuǎn)端鎖釘后閉合切口。

1. 2. 3 術(shù)后處理及并發(fā)癥預(yù)防 多科聯(lián)合模式治療骨質(zhì)疏松及防治并發(fā)癥。呼吸系統(tǒng)及心腦部疾病患者延長吸氧時(shí)間， 血紅蛋白<80 g/L者少量多次輸注紅細(xì)胞懸液， 并積極預(yù)防感染。應(yīng)用常規(guī)劑量低分子肝素10～14 d。監(jiān)測白蛋白， 當(dāng)白蛋白<30 g/L時(shí)及時(shí)輸入白蛋白。麻醉消退后即行股四頭肌收縮鍛煉， 第2天行膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)及肌肉收縮鍛煉。7 d后可不負(fù)重下地站立;3～4 周后扶拐進(jìn)行逐步負(fù)重行走， 待患者骨折部位完全愈合后可開始完全負(fù)重行走。術(shù)后 1、3、6個(gè)月于門診攝 X 線片進(jìn)行復(fù)查。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況、圍手術(shù)期死亡情況、骨折愈合情況、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[3]評定髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況， Harris評分總分為100分， ≥95分為優(yōu)， 65～94分為良， <65分為差， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為30～80 min， 術(shù)中出血量為100～220 ml。術(shù)后發(fā)生肺部感染27例， 經(jīng)呼吸內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)， 無圍手術(shù)期死亡病例?；颊呔@隨訪， 時(shí)間4～6個(gè)月， 其中15例于術(shù)后4個(gè)月內(nèi)死于內(nèi)科疾病， 其他患者骨折全部愈合， 愈合時(shí)間為3～5個(gè)月， 183例（95.8%）患者恢復(fù)至術(shù)前功能狀態(tài)。均無下肢深靜脈血栓形成、螺旋刀片切割及患肢縮短等不良事件發(fā)生。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)103例， 良77例， 差11例， 優(yōu)良率為94.2%。

3 討論

3. 1 高齡患者股骨粗隆間骨折治療方案選擇 高齡股骨粗隆間骨折患者多為低能量損傷， 但常為不穩(wěn)定性骨折， 且常伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及其他內(nèi)科疾病。如果采用保守治療， 易因長期臥床而發(fā)生肺部、泌尿系感染及壓瘡等并發(fā)癥， 死亡率高。所以， 只要患者無明顯手術(shù)禁忌證， 手術(shù)內(nèi)固定術(shù)治療為首選[4]。

3. 2 PFNA內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢 ①PFNA有滑動(dòng)加壓作用， 其螺旋刀片可直接打入股骨頸內(nèi)， 不但能有效控制斷端旋轉(zhuǎn)[5]， 還能增加成角穩(wěn)定性， 使原本已經(jīng)疏松的骨質(zhì)變得致密， 獲得良好的錨合力[6]， 減少術(shù)后內(nèi)固定切割、退出等并發(fā)癥的發(fā)生;②PFNA主釘遠(yuǎn)端可屈性設(shè)計(jì)避免了股骨遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中， 減少了術(shù)后股骨干應(yīng)力性骨折的發(fā)生;③PFNA 內(nèi)固定術(shù)中采用閉合復(fù)位后再用微創(chuàng)置釘固定， 手術(shù)創(chuàng)傷小， 骨折斷端的血運(yùn)破壞也小， 有利于骨折的愈合及患者早期進(jìn)行功能鍛煉[7]。

3. 3 手術(shù)注意事項(xiàng) ①置患者骨科牽引床上， 并在C臂機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行閉合復(fù)位， 復(fù)位滿意后再手術(shù);②注意保護(hù)周圍軟組織， 鈍性分開外展肌;③確保插入PFNA主釘在髓腔中央， 螺旋刀片必須一次打入， 不能反復(fù)置入;④對于骨質(zhì)疏松患者， 應(yīng)保證X線透視螺旋刀片正位位于股骨頸中下1/3處， 側(cè)位位于股骨頸的正中， 尖端位于股骨頭下0.5～1.0 cm， 切忌暴力置入[8];⑤重視術(shù)后處理， 多科聯(lián)合模式治療骨質(zhì)疏松及預(yù)防并發(fā)癥， 讓患者盡早坐起， 加強(qiáng)呼吸道管理， 預(yù)防感染。積極抗凝治療， 預(yù)防深靜脈血栓等并發(fā)癥。

3. 4 預(yù)防并發(fā)癥 ①腦供血不足。術(shù)中出血和麻醉后易出現(xiàn)低血容量， 血壓下降， 誘發(fā)腦供血不足。因此， 本組在圍手術(shù)期積極補(bǔ)充血容量， 控制血壓， 保證患者腦部循環(huán)灌注[9]。②呼吸系統(tǒng)感染。本組58例患者合并呼吸系統(tǒng)疾病， 由于術(shù)后短期臥床， 更要重視呼吸道的管理， 必要時(shí)延長抗生素的使用。③預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后指導(dǎo)患者在麻醉消失后即行肢體肌肉收縮及髖、踝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練， 使用低分子肝素抗凝[10]。④其他并發(fā)癥。術(shù)后必須動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)和生化常規(guī)， 及時(shí)糾正貧血和低蛋白血癥。

綜上所述， 閉合復(fù)位后 PFNA 內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折， 手術(shù)時(shí)間短， 術(shù)中出血量少， 多科聯(lián)合模式加強(qiáng)圍手術(shù)期管理， 讓患者盡早坐起， 術(shù)后并發(fā)癥少， 患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意， 可有效提高患者生存率。

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[收稿日期：2019-04-17]