柏耀林 許克路 范光潔

安徽省淮南新華醫(yī)院(232052)

腹腔鏡子宮切除術(shù)是子宮肌瘤、子宮肌腺瘤、子宮內(nèi)膜增生過度以及子宮脫垂的常用術(shù)式[1]。雖屬微創(chuàng)術(shù)式，但患者術(shù)后依然存在較大疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛極其必要[2]。舒芬太尼、鹽酸納布啡均是阿片類藥物，其中舒芬太尼具有和芬太尼相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)；鹽酸納布啡屬于阿片受體激動-拮抗藥，具有類似于受體拮抗劑納洛酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)[3-4]。為觀察鹽酸納布啡在腹腔鏡子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及對患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)影響，本文進行了臨床效果分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2018年4月—2018年11月全麻下實施腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者。入選標準：①年齡19～65歲；②實施腹腔鏡子宮切除術(shù)；③美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級～Ⅱ級。排除標準：①合并嚴重的高血壓、糖尿?。虎趪乐氐男姆胃文I功能疾??；③具有吸毒、酗酒及成癮性藥物濫用史；④近6個月具有腦血管病史、心肌梗死病史；⑤合并其他類型的手術(shù)禁忌證。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

由同一組醫(yī)護人員實施手術(shù)治療，隨機數(shù)字表分組。納布啡組采用納布啡術(shù)后鎮(zhèn)痛，2.0mg/kg鹽酸納布啡+5mg托安司瓊+75ml 0.9%氯化鈉溶液靜滴，背景劑量1ml/h，每次1ml，鎖定10min；舒芬太尼組術(shù)后舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，100μg舒芬太尼+5mg托安司瓊+75ml 0.9%氯化鈉溶液靜滴，背景劑量1ml/h，每次1ml，鎖定10min。

1.3 觀察指標

選用雷度abl90血氣分析儀觀察并記錄兩組術(shù)前及術(shù)后2h、12h、24h、48h時心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)；評估患者VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及不良反應(yīng)情況。①VAS疼痛評分， 0分表示完全無痛，10分表示疼痛劇烈。②術(shù)后鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分法，1分不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡、能聽從命令，4分為睡眠可喚醒，5分為對呼喚有反應(yīng)但遲鈍，6分為深睡、呼喚不醒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入60例。納布啡組30例，年齡(55.0±7.6)歲(42～65歲)，ASA分級為Ⅰ級20例、Ⅱ級10例，體重61.1±7.0kg，子宮肌瘤20例、子宮內(nèi)膜癌6例、宮頸癌4例。舒芬太尼組30例，年齡(54.2±8.3)歲(40～65歲)，ASA分級為Ⅰ級19例、Ⅱ級11例，體重61.7±6.2kg，子宮肌瘤22例、子宮內(nèi)膜癌7例、宮頸癌1例。兩組上述資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組血流動力學(xué)指標比較

兩組HR、SpO2、MAP在術(shù)前及術(shù)后2h、12h、24h、48h測定值比較均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)指標比較

2.3 兩組VAS評分比較

VAS評分在術(shù)后2h、12h、24h納布啡組均低于同期舒芬太尼組(P=0.000)；術(shù)后48h兩組間評分無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間VAS評分比較(分，

2.4 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

Ramsay鎮(zhèn)靜評分在術(shù)后2h、12h納布啡組均低于同期舒芬太尼組(P=0.001)；在術(shù)后24h、48h兩組間評分無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(分，

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

納布啡組出現(xiàn)惡心、低血壓、嗜睡各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率(10.0%，3/30)低于舒芬太尼組(惡心4例、低血壓2例、頭昏1例)(23.3%，7/30)(χ2=1.902,P<0.05)。

3 討論

當前醫(yī)療理論認為，疼痛是除體溫、呼吸、脈搏以及血壓外的第5種生命體征[5]。腹腔鏡子宮切除術(shù)后疼痛屬急性疼痛，是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，應(yīng)對不當患者將出現(xiàn)不同程度的生理、心理影響，并延長術(shù)后康復(fù)時機，增加患者痛苦[6-7]。

鹽酸納布啡是臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，可通過拮抗ì受體，激動ê受體發(fā)揮藥理作用。其中鹽酸納布啡的激動ê受體作用可能生成鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜療效[8-9]。舒芬太尼則可通過作用ì受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛療效，與阿片受體的親和力較芬太尼更強，還具有較高的血腦屏障通過能力，其鎮(zhèn)痛療效及作用時間也更長[10]。VAS評分是較為靈敏的疼痛評分方法[11]。Ramsay鎮(zhèn)靜評分則是臨床常用的鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估系統(tǒng)[12]。本研究中，兩組術(shù)后2h、12h、24hVAS和Ramsay評分雖有差異但均為輕度疼痛無臨床意義，表明術(shù)后2h、12h、24h鹽酸納布啡鎮(zhèn)痛效用略高于舒芬太尼，但臨床意義相似。術(shù)后48h兩組VAS、Ramsay評分未見差異，表明術(shù)后鹽酸納布啡、舒芬太尼鎮(zhèn)痛療效相似。納布啡組不良反應(yīng)發(fā)生率更低，安全性更好。

腹腔鏡子宮切除術(shù)伴有的傷害刺激將引發(fā)患者應(yīng)激反應(yīng)，促使外周組織釋放多種化學(xué)物質(zhì)及細胞因子，導(dǎo)致患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能變化，引發(fā)心律、呼吸、脈搏等生命體征變化[13]。心動過速是創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、貧血的常見表現(xiàn)[14]。SpO2可有效反應(yīng)肺氧合及血紅蛋白攜氧能力。術(shù)后疼痛將導(dǎo)致機體合成大量的致痛物質(zhì)，誘導(dǎo)循環(huán)抑制反應(yīng)，最終影響患者SpO2。MAP可有效反應(yīng)心臟供血及器官血供狀態(tài)[15]。手術(shù)創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激狀態(tài)將影響患者HR，并影響MAP水平。本研究中兩組HR、SpO2、MAP測定值在術(shù)前及術(shù)后各時期均未見差異，表明兩組鎮(zhèn)痛藥物均可有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血氣功能。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，鹽酸納布啡在腹腔鏡子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的短期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜療效較舒芬太尼好，但術(shù)后48h時相當，患者血氣功能穩(wěn)定，不良反應(yīng)率低。由于本研究基礎(chǔ)條件不足，研究取樣數(shù)量較少，還有待隨后的大樣本研究。