江成龍 張昌軍

湖北省十堰市人民醫(yī)院(442000)

在月經(jīng)周期的黃體中期或者卵泡期使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)后促排卵是體外受精-胚胎移植(IVF-ET)超促排卵中的經(jīng)典方案[1]。但是由于垂體功能抑制，增加了外源性促性腺激素(Gn)的使用，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且卵巢過度刺激(OHSS)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加[2]。安宮黃體酮(MPA)通過對下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔?，抑制垂體前葉促黃體生成素(LH)的合成與釋放[3]。國內(nèi)多項(xiàng)研究證實(shí)，在卵巢儲備功能減退或者卵巢反應(yīng)不良的患者促排卵中可以應(yīng)用MPA抑制內(nèi)源性LH峰[4-5]，但是多應(yīng)用于卵巢儲備功能減退或者卵巢反應(yīng)不良的患者觀察[6-7]。本研究對MPA聯(lián)合Gn促排卵所獲胚胎進(jìn)行囊胚培養(yǎng)后全胚冷凍，并與經(jīng)典GnRHa長方案組因OHSS高?；蛘咂渌蛐腥遗呃鋬稣弑容^,觀察凍融囊胚移植妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年1月—2016年12月在本院生殖醫(yī)學(xué)中心接受常規(guī)體外受精(IVF)/卵胞漿單精子顯微注射(ICSI)治療的617個(gè)周期臨床資料。所有對象促排卵周期均未行新鮮胚胎移植，全部胚胎冷凍，且至少有一個(gè)囊胚冷凍保存。根據(jù)促排卵方案分為MPA組(241例)和GnRHa組(376例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～48歲；不孕年限1～22年；雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)竇卵泡(AFC)>5個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重宮腔粘連；黏膜下肌瘤；子宮嚴(yán)重畸形；嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者。本研究經(jīng)過生殖專業(yè)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 促排卵及體外受精

MPA組患者于月經(jīng)第3天予尿促性腺激素(HMG，75U/支，珠海麗珠公司)和(或)基因重組卵泡刺激素(rFSH，75U/支，德國默克雪蘭諾公司)150～225U/日促排卵，同時(shí)加用MPA 10mg/d(2mg/片，浙江仙居藥業(yè))口服至注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)日。主導(dǎo)卵泡平均直徑達(dá)20mm，卵泡數(shù)1～3個(gè)時(shí)注射hCG(5000U/支，珠海麗珠公司)5 000～10 000 U，34～36h后陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵,行IVF/ICSI，于受精后72h觀察胚胎。胚胎分4級：1級胚胎卵裂球均勻，碎片<10%；2級胚胎卵裂球大小比較均勻，碎片10%～20%；3級胚胎卵裂球碎片20%～50%；4級胚胎碎片>50%。1～2級為優(yōu)質(zhì)胚胎。對有發(fā)育潛能的胚胎繼續(xù)培養(yǎng)，于受精后120h形成囊胚后行囊胚冷凍。GnRHa組患者于黃體期或者月經(jīng)期給予GnRHa 0.1mg(達(dá)必佳，3.75mg/支，德國輝凌公司)進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)后，予肌注rFSH或HMG 150～225U/d 促排卵。主導(dǎo)卵泡平均直徑達(dá)20mm卵泡數(shù)1～3個(gè)時(shí)注射hCG 5 000～10 000 U，34～36h后陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵,取卵后體外受精、胚胎培養(yǎng)及冷凍同MPA組。

1.3 激素檢測

采集hCG日肘靜脈血清，全自動化學(xué)發(fā)光法(BECKMAN COULTER ACCESS2，美國)檢測卵泡刺激素(FSH)、LH、雌二醇(E2)和 P水平，試劑批內(nèi)及批間差異<10%。

1.4 胚胎移植

所有凍融囊胚移植均采用降調(diào)節(jié)激素替代或者激素替代周期準(zhǔn)備內(nèi)膜[8]，移植囊胚1～2個(gè)，黃體支持方法為肌注黃體酮80mg/d。胚胎移植30d B超見孕囊及心管搏動為臨床妊娠。種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)；妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)；活產(chǎn)率=有活胎分娩周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組不孕時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕病因比較無差異(P>0.05)，MPA組年齡大于GnRHa組(t=4.791，P<0.05)，而AFC少于GnRHa組(t=3.857，P<0.05)，見表1。

2.2 促排卵參數(shù)及妊娠結(jié)局

MPA組Gn使用天數(shù)、Gn使用量、獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、囊胚數(shù)和hCG日E2均低于GnRHa組(P<0.05)；受精率、hCG日LH和hCG日P水平兩組無差異(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組凍融囊胚移植結(jié)局比較

MPA組種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率與GnRHa組比較無差異(P>0.05)。見表3。

表1 兩組對象一般情況比較

*兩組比較P<0.05

表2 兩組對象促排卵參數(shù)比較

表3 兩組對象凍融胚胎移植情況比較

3 討論

MPA為孕激素類藥，通過對下丘腦的負(fù)反饋，抑制垂體前葉LH的釋放，抑制排卵過程[7]。MPA在卵巢儲備功能減退、卵巢反應(yīng)正?；颊呒岸嗄衣殉簿C合征(PCOS)患者促排卵行IVF-ET助孕過程中的應(yīng)用，證實(shí)其可以有效抑制促排卵過程中晚卵泡期早發(fā)LH峰，起到GnRH激動劑或拮抗劑類似的效果[5，9]。這種早卵泡期持續(xù)應(yīng)用孕激素抑制內(nèi)源性LH 峰結(jié)合Gn促排卵的方案定義為高孕激素狀態(tài)下的促排卵(PPOS)方案[10]。

本研究比較了這兩種方案的促排卵參數(shù)和凍融囊胚移植的效果。結(jié)果顯示MPA組患者Gn天數(shù)、Gn用量、獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、囊胚數(shù)和hCG日E2均低于GnRHa組，而受精率、hCG日LH和P水平兩組比較無差異。MPA組患者由于沒有使用GnRHa對垂體的過度抑制，因而外源性Gn的使用劑量和天數(shù)降低，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。郭麗娜等[11]選擇前1周期采用GnRHa長方案促排卵失敗的患者，第2周期采用PPOS促排卵，后者Gn天數(shù)和Gn劑量顯著降低。張欣等[10]比較PPOS與長方案促排卵在供精I(xiàn)VF中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，不論年齡因素，PPOS組的Gn用量和時(shí)間、獲卵數(shù)均顯著低于長方案組。本研究中MPA患者年齡較GnRHa組高，卵巢儲備功能相對較差可能導(dǎo)致獲卵數(shù)和可利用胚胎數(shù)和囊胚數(shù)量降低。但是在受精率、優(yōu)胚率、及囊胚形成率上并無大的影響，在隨后的凍融囊胚移植周期，盡管MPA組年齡不占優(yōu)勢，但是臨床妊娠率與GnRHa組相當(dāng)。因此MPA聯(lián)合Gn促排卵時(shí)獲得的胚胎，如果能夠培養(yǎng)到囊胚冷凍后再移植，可以達(dá)到與經(jīng)典長方案相似的臨床妊娠率，而且能顯著減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究中GnRHa組70%患者因?yàn)槎嗦雅莅l(fā)育，過高的E2水平所致的OHSS高危才實(shí)行全部胚胎冷凍，而MPA組沒有OHSS高危患者。因此MPA聯(lián)合Gn促排卵有助于減少OHSS發(fā)病率[10]，對于有OHSS高危傾向如PCOS患者而言是一種不錯(cuò)的促排卵方案選擇。本研究中MPA組hCG日LH水平與GnRHa組無差異。有研究顯示MPA組患者在整個(gè)促排卵過程中LH水平呈現(xiàn)先上升，然后持續(xù)下降的趨勢，始終沒有超過10U/L(隱匿LH峰)，說明MPA的應(yīng)用有效地抑制了內(nèi)源性LH峰，為促排卵提供了良好的環(huán)境[12]。兩組活產(chǎn)率沒有顯著差異，說明MPA的應(yīng)用對于胚胎沒有明顯的負(fù)面影響[13]，但有待更大樣本及長期的臨床數(shù)據(jù)來驗(yàn)證。

本研究不足之處是對兩組患者的年齡沒有均衡化處理，是兩組患者促排卵參數(shù)差異的重要原因。今后的研究中對患者選擇均衡化后進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，可能得到更有說服力的數(shù)據(jù)，來證實(shí)MPA聯(lián)合Gn促排卵用于IVF-ET的優(yōu)勢。