徐冬香 趙應(yīng)梅 游慶華

上海市浦東醫(yī)院暨復(fù)旦附屬浦東醫(yī)院(201399)

我國近年來剖宮產(chǎn)率呈直線上升趨勢(shì)，遠(yuǎn)高于世界平均水平[1]。剖宮產(chǎn)率的不斷上升并未降低圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，反而有逐漸上升趨勢(shì)[2]。研究指出首次剖宮產(chǎn)后選擇陰道分娩是降低剖宮產(chǎn)率的有效方法[3]。有研究顯示既往剖宮產(chǎn)術(shù)史不是再次分娩方式的影響因素[4]，但目前仍存在爭(zhēng)議。首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科面臨難題。產(chǎn)前檢查在母嬰安全及健康保障方面發(fā)揮著重要作用[5]，但對(duì)首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩方式選擇的影響研究較少。本研究通過對(duì)首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式選擇的影響因素進(jìn)行分析，探究產(chǎn)前檢查對(duì)再次妊娠分娩方式的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集14年2月—2016年3月于本院就診的首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩182例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合首次剖宮產(chǎn)后再次妊娠；②僅有一次剖宮產(chǎn)史；③有陰道分娩迫切要求；④產(chǎn)婦及家屬知情同意并自愿參與；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非單胎；②≥2次剖宮產(chǎn)；③患有嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎疾??；④<20歲意外妊娠；⑤臨床資料不全。根據(jù)結(jié)局分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組。

1.2 方法

自愿行陰道試產(chǎn)孕婦進(jìn)入臨產(chǎn)階段后，詳細(xì)告知其本人及家屬陰道分娩及剖宮產(chǎn)的利弊，并予以詳細(xì)產(chǎn)科體檢、bishop評(píng)分及產(chǎn)前超聲檢查。bishop評(píng)分方法參照參考文獻(xiàn)[6]。臨產(chǎn)時(shí)采用GE-E8專家版彩色超聲診斷儀(四維探頭2.5～7.0MHz)行產(chǎn)前檢查，記錄宮頸長度、超聲測(cè)量胎兒體重、子宮頸后角等，嚴(yán)密監(jiān)視孕婦宮口擴(kuò)張程度，隨時(shí)做好剖宮產(chǎn)及搶救準(zhǔn)備。24h內(nèi)成功經(jīng)陰道分娩者為陰道分娩組，如陰道分娩者產(chǎn)程中出現(xiàn)子宮破裂征兆、或胎兒出現(xiàn)異常情況，引產(chǎn)24h內(nèi)不能成功則采用剖宮產(chǎn)術(shù)(剖宮產(chǎn)組)。收集產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)資料，記錄兩組圍產(chǎn)期產(chǎn)后發(fā)熱、生殖道感染、胎兒窘迫等母嬰結(jié)局情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

182例孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)成功118例(64.8%)，64例經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)。陰道分娩組年齡(32.5±8.4)歲(25～38歲)歲，孕周(37.3±1.6)周(35～39周)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(28.7±3.3)kg/m2; 行剖宮產(chǎn)組年齡(33.0±9.4)歲(24～39歲)，孕周(37.5±1.7)周(36～39周)，BMI(29.3±4.3)kg/m2。兩組孕婦上述資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組母嬰結(jié)局比較

陰道分娩組產(chǎn)后發(fā)熱、生殖道感染、胎兒窘迫發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)，產(chǎn)后出血發(fā)生率兩組無差異(P>0.05)。見表1。

表1 不同分娩方式組母嬰結(jié)局比較 [例(%)]

2.3 兩組臨床及孕產(chǎn)情況

兩組孕婦剖產(chǎn)術(shù)與再次妊娠間隔時(shí)間、宮口擴(kuò)張程度、bishop評(píng)分、宮頸長度、超聲測(cè)量胎兒體重、子宮頸后角等存在差異(P<0.05)，分娩方式認(rèn)知度、胎頭位置兩組未見差異(P>0.05)。見表2。

2.4 影響再次妊娠分娩方式多因素分析

logistic多因素分析結(jié)果顯示,bishop評(píng)分、宮頸長度、超聲測(cè)量胎兒體重是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的影響因素。見表3。

表2 兩組孕婦孕產(chǎn)情況比較[例(%)]

表3 影響首次剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式多因素分析

2.5 產(chǎn)前檢測(cè)對(duì)分娩方式的預(yù)測(cè)價(jià)值

產(chǎn)前檢查時(shí)bishop評(píng)分、宮頸長度、超聲測(cè)量胎兒體重對(duì)首次剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩預(yù)測(cè)的AUC低于聯(lián)合檢測(cè)AUC(0.989)。ROC曲線分析顯示，分娩方式選擇的臨界值bishop評(píng)分為5.789分、宮頸長度為28.29mm、超聲測(cè)量胎兒體重為4.263kg。見圖1和表4。

表4 產(chǎn)前檢測(cè)指標(biāo)對(duì)首次剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩方式預(yù)測(cè)價(jià)值分析

圖1 ROC分析產(chǎn)前檢測(cè)指標(biāo)對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

剖宮產(chǎn)是異常分娩時(shí)挽救母嬰生命的補(bǔ)救措施，主要用于解決難產(chǎn)、妊娠合并癥等孕婦[7]。以往研究表明首次剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩存在子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)[8]，提示剖宮產(chǎn)成為不二之選。但重復(fù)剖宮產(chǎn)可能導(dǎo)致?lián)p傷、感染、粘連加重、切口愈合不良等并發(fā)癥，也會(huì)引起新生兒胎兒窘迫等并發(fā)癥[3]。本研究結(jié)果表明陰道試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)組發(fā)生產(chǎn)后發(fā)熱、生殖道感染、胎兒窘迫概率高于陰道試產(chǎn)成功組，提示重復(fù)剖宮產(chǎn)不利于母嬰健康。文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)后再孕行陰道試產(chǎn)的成功率在57.0%以上[10]。本研究陰道試產(chǎn)成功率達(dá)64.8%，提示陰道試產(chǎn)也是這類孕婦孕產(chǎn)方式的重要選擇。但影響剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的因素復(fù)雜，應(yīng)綜合考慮決定分娩方式。

子宮瘢痕是影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的最大威脅。吳素勤等[10]研究表明再次妊娠間隔時(shí)間與傷口愈合情況，可能影響孕婦陰道試產(chǎn)成功率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陰道試產(chǎn)成功組孕婦平均再次妊娠間隔時(shí)間>3年及宮口擴(kuò)張>5cm產(chǎn)婦占比高于試產(chǎn)失敗組，提示剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間及產(chǎn)前宮口擴(kuò)張程度與陰道試產(chǎn)成功有關(guān)。產(chǎn)前檢查對(duì)孕婦分娩方式選擇及保障母嬰健康有重要意義。Bishop評(píng)分是評(píng)價(jià)宮頸成熟度指標(biāo)，本研究陰道試產(chǎn)成功組產(chǎn)婦的bishop評(píng)分更高，與楊方等研究結(jié)果一致[12]。有研究顯示試產(chǎn)成功率除與bishop評(píng)分有關(guān)，還與超聲檢測(cè)宮頸長度、胎兒體重有關(guān)[12]。本研究中宮頸長度、超聲測(cè)量胎兒體重、子宮頸后角與妊娠分娩方式有關(guān)，與以往研究一致[13]。產(chǎn)前bishop評(píng)分、超聲檢測(cè)宮頸長度、胎兒體重均是本次分析的影響陰道試產(chǎn)因素，提示產(chǎn)前檢測(cè)上述指標(biāo)可能對(duì)首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式選擇有一定參考價(jià)值。

國外研究表明，bishop評(píng)分和超聲檢測(cè)宮頸長度對(duì)初產(chǎn)孕婦陰道試產(chǎn)成功率有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[14]。但對(duì)首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式選擇參考價(jià)值有關(guān)報(bào)道較少。本研究通過ROC曲線分析顯示，bishop評(píng)分、超聲檢測(cè)宮頸長度、胎兒體重預(yù)測(cè)首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功的AUC值分別為0.884、0.867、0.885，表明這3項(xiàng)指標(biāo)均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，且三者聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值高于單獨(dú)檢查。分娩方式選擇的臨界值提示，當(dāng)bishop評(píng)分>5.789分、宮頸長度<28.29mm、超聲測(cè)量胎兒體重<4.263kg時(shí)選擇陰道試產(chǎn)有較高的成功率，提示在臨床選擇分娩方式時(shí)可作為參考指標(biāo)。但由于臨床產(chǎn)科實(shí)踐中可能出現(xiàn)各種不可預(yù)測(cè)的突發(fā)情況，因此要備足血源，充分做好隨時(shí)急診剖宮產(chǎn)搶救措施準(zhǔn)備，保證孕產(chǎn)婦和新生兒生命安全。

綜上所述，產(chǎn)前檢查bishop評(píng)分、宮頸長度、超聲測(cè)量胎兒體重對(duì)首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究樣本數(shù)有限，上述結(jié)論還需大樣本充分驗(yàn)證。