馮志鵬

針灸和中藥是中醫(yī)體系的兩個(gè)重要組成部分。在中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》里，針灸和中藥也是沒有截然分開的，而是有機(jī)地融合在一起的。隨著后世學(xué)術(shù)沿革，中藥和針灸漸行漸遠(yuǎn)，逐漸形成兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的學(xué)科?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床雖然也有一些針?biāo)幉⒂谜撸蠖嗍窃陂_方用藥的同時(shí)配合上了針灸治療，這種配合只是治療手段的結(jié)合，并沒有將兩者的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行有意識(shí)地融合。就理論體系而言，中藥方面是理、法、方、藥，而針灸方面則是理、法、方、針，無論其理論基礎(chǔ)還是診斷和立法處方都是完全一致的，所不同的一個(gè)是開方用藥，一個(gè)是針刺灸療。筆者在臨證中，雖然是以開中藥為主，但有意識(shí)地把針灸的一些學(xué)術(shù)思想借鑒到處方用藥當(dāng)中，對(duì)于臨床療效的提高有很大裨益?，F(xiàn)將自己在這方面的一點(diǎn)心得體會(huì)介紹如下：

1 經(jīng)絡(luò)辨證對(duì)開方用藥的有益啟示

經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑和體表及全身各部的通道，是人體功能的調(diào)控系統(tǒng)。人體臟腑之間之所以能夠有相互的聯(lián)系和影響，很大程度上就是因?yàn)樗鼈冎g有經(jīng)絡(luò)進(jìn)行連屬。《靈樞·經(jīng)脈》：“黃帝曰：經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！?/p>

1.1 熟悉經(jīng)絡(luò)循行對(duì)開方用藥的指導(dǎo)意義 中醫(yī)醫(yī)師如果能熟練掌握經(jīng)絡(luò)循行狀況，那么必將對(duì)臨床開方用藥有很大裨益?！鹅`樞·逆順肥瘦》：“手之三陰,從藏走手；手之三陽,從手走頭；足之三陽,從頭走足；足之三陰,從足走腹?！弊鳛橐幻嗅t(yī)醫(yī)師，除了掌握經(jīng)脈走向的一般規(guī)律之外，還要特別關(guān)注經(jīng)脈循行的特殊之處。比如：肝經(jīng)在腿部主要循行在脾經(jīng)和腎經(jīng)之間，但值得注意的是，在小腿的下段，肝經(jīng)是循行在小腿前緣即脾經(jīng)的前面。還有，中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師在對(duì)頭痛進(jìn)行部位辨證時(shí)，形成了前額頭痛多屬陽明，偏側(cè)頭痛多屬少陽，后腦頭痛多屬太陽，巔頂頭痛多屬厥陰的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)。其實(shí)，膀胱經(jīng)和肝經(jīng)也從前額經(jīng)過，胃經(jīng)的頭維穴在前額外上方，膀胱經(jīng)也可以到達(dá)巔頂，少陽經(jīng)循行在后腦的兩側(cè)。所以，我們對(duì)經(jīng)絡(luò)循行的掌握有必要進(jìn)一步入細(xì)，臨床辨證才能更加精準(zhǔn)。

例1 劉某，女，35歲，2010-08-03就診?；颊咦允鲇覀?cè)偏頭痛3年余，加重1周。患者平時(shí)喜食辛辣油膩食品，3年前因工作勞累，出現(xiàn)右側(cè)偏頭痛，且反復(fù)發(fā)生，也找過不少中醫(yī)治療，但療效欠佳。1周前因朋友聚餐，進(jìn)食一些辛辣油膩導(dǎo)致頭痛再次發(fā)生，并且服用止痛藥未能明顯緩解。診見：患者體型偏胖，面色發(fā)紅，有油光，早上有口臭，經(jīng)常牙齦腫痛、齒衄、尿短赤、大便偏干，有時(shí)三四天一行；心煩、舌紅苔黃稍厚、脈滑有力。觀其以往病歷，前面多名中醫(yī)都是因?yàn)榛颊哳^痛發(fā)生在一側(cè)，根據(jù)偏頭痛多屬少陽而從清肝膽經(jīng)熱入手治療。但為何沒有見效呢？筆者仔細(xì)詢問其頭痛位置，是在頭右側(cè)耳尖上方，前發(fā)際角后方處，病位當(dāng)屬頭維穴處，且患者平時(shí)喜食辛辣，結(jié)合舌象脈象，判斷其證屬胃熱，治宜清胃瀉火通便，兼以清利膽經(jīng)，選方清胃散合瀉心湯：當(dāng)歸10 g，黃連8 g，生地15 g，牡丹皮10 g，升麻12 g，黃芩10 g，梔子10 g，大黃6 g，焦三仙各9 g，水煎服，每日一劑，七付。2010-08-10復(fù)診，患者服前方第3天右側(cè)頭痛明顯緩解，且自述早上口臭和齒衄減輕，大便一兩天一行，舌紅苔黃，脈軟滑。效不更方，患者繼服上方加減十余付而愈。囑其忌食辛辣肥甘厚味，隨訪半年無復(fù)發(fā)。

1.2 經(jīng)絡(luò)診察和揣穴是中醫(yī)診斷方法的重要組成部分 《內(nèi)經(jīng)》系統(tǒng)闡述了經(jīng)絡(luò)理論體系，同時(shí)也對(duì)經(jīng)絡(luò)的應(yīng)用，特別是經(jīng)絡(luò)診察做了論述?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者，乃后取之而下之?！薄鹅`樞·經(jīng)水》：“審、切、循、捫、按，視其寒溫盛衰而調(diào)之，是謂因適而為之真也?！苯?jīng)絡(luò)診察通過審、切、循、捫、按等方法收集經(jīng)絡(luò)的客觀反應(yīng)，較為準(zhǔn)確地掌握經(jīng)絡(luò)的功能狀態(tài)。常見的經(jīng)絡(luò)異常反應(yīng)有結(jié)節(jié)、結(jié)絡(luò)、結(jié)塊、脆絡(luò)、滯澀、凹陷、隆起、水泡、氣泡等多種。

中醫(yī)醫(yī)師在臨床上切診多是切脈或者切按腹部，而忽視對(duì)于經(jīng)絡(luò)循行部位的切診。筆者臨證時(shí)除傳統(tǒng)的四診外，還要對(duì)于相關(guān)經(jīng)脈進(jìn)行仔細(xì)探尋診察，以進(jìn)一步掌握經(jīng)絡(luò)的異常狀況，對(duì)于提高臨床診斷的準(zhǔn)確性有很大幫助。筆者體會(huì)，實(shí)證患者在其相應(yīng)經(jīng)絡(luò)或者穴位處探察多為隆起、緊致；虛癥患者則是相應(yīng)經(jīng)絡(luò)、穴位處表現(xiàn)為凹陷、松弛；瘀血患者其對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)探察多為滯澀；痰濕患者在其對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)可探及結(jié)塊、條索、水泡。

例2 黃某，男，34歲，2015-07-23就診?；颊咭? d前進(jìn)食燒烤并喝涼扎啤導(dǎo)致嘔吐、腹瀉。曾在某醫(yī)院就診，診斷為急性胃腸炎，用抗生素治療，并配合中成藥藿香正氣水，3 d來沒有明顯療效。診見：患者嘔吐較3 d前稍有減少，但仍然惡心、腹瀉、舌紅苔黃膩、脈軟滑有力。筆者沿患者雙前臂的大腸經(jīng)進(jìn)行經(jīng)絡(luò)診察，手下感覺大腸經(jīng)循行線路上有一些小的結(jié)節(jié)，特別是在曲池穴處，有明顯壓痛。筆者又在其小腿的上巨虛穴處按壓探尋，發(fā)現(xiàn)此處有隆起和明顯壓痛。結(jié)合其癥狀舌象和脈象，辨為大腸濕熱蘊(yùn)結(jié)、胃失和降，選方葛根芩連湯加味：葛根24 g，黃芩12 g，黃連8 g，半夏9 g，生甘草6 g，水煎服，每日一劑，3付。次日患者打來電話，稱服上方一付，當(dāng)晚惡心和腹瀉癥狀即明顯減輕，第2天感覺病情已無大礙，已能正常上班，并深表感謝。

2 掌握經(jīng)脈主時(shí)對(duì)開方用藥的診斷啟示

古代醫(yī)家根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于營衛(wèi)運(yùn)行的論述，逐步形成了十二時(shí)辰配屬十二經(jīng)脈的子午流注納支法，即營氣每天循行十二經(jīng)脈一周，其具體規(guī)律是：“氣血于寅時(shí)由肺經(jīng)開始流注，卯時(shí)流注大腸，辰時(shí)流注胃經(jīng)，巳時(shí)流注脾經(jīng)，午時(shí)流注心經(jīng)，未時(shí)流注小腸經(jīng)，申時(shí)流注膀胱經(jīng)，酉時(shí)流注腎經(jīng)，戌時(shí)流注心包絡(luò)經(jīng)，亥時(shí)流注三焦經(jīng)。次日子時(shí)流注膽經(jīng)，丑時(shí)流注肝經(jīng)，寅時(shí)再流注肺經(jīng)，周而復(fù)始，如環(huán)無端?！盵1]

《靈樞·經(jīng)水》：“經(jīng)脈者，外合于十二經(jīng)水，而屬于五臟六腑?！笨梢姡?jīng)脈循行狀況可以反映其相連屬的臟腑的功能狀態(tài)。通過對(duì)一些時(shí)間性病癥的定期發(fā)病或者定期加重時(shí)間的考察，可以判斷患者的病情是某條經(jīng)脈經(jīng)氣失調(diào)引起，進(jìn)而推斷是某臟腑功能失常所致。

例3 胡某，女，76歲，2011-04-09就診?；颊唠p側(cè)腘窩疼痛十余年，多方診治無效。前期醫(yī)師為其做過雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的CT和磁共振，均未發(fā)現(xiàn)異常。診見，患處無明顯異常，經(jīng)詢問得知其腘窩疼痛具有明顯的時(shí)間規(guī)律，即每晚十二點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)從睡夢(mèng)中疼醒，到凌晨一點(diǎn)多疼痛消失，白天沒有任何不適。筆者考慮，其腘窩疼痛每次發(fā)生都在夜晚十二時(shí)，此時(shí)屬子時(shí)，恰屬膽經(jīng)主時(shí)?！鹅`樞·經(jīng)筋》：“足少陽之筋……其病小指次指支轉(zhuǎn)筋……腘筋急……”結(jié)合老人平時(shí)脾氣急躁，晨起口苦，舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)有力，考慮系膽經(jīng)濕熱所致，選用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草9 g，梔子10 g，黃芩10 g，柴胡9 g，當(dāng)歸10 g，車前草15 g，澤瀉12 g，生地15 g，通草6 g，薏苡仁24 g，川牛膝15 g，防己10 g，威靈仙10 g，水煎服，每日一劑，7付。2011-04-16復(fù)診，患者自述服藥第2天夜間即未再出現(xiàn)腘窩疼痛，十余年病癥竟然在2 d內(nèi)見效。后續(xù)服10付鞏固療效。隨訪一年，未再復(fù)發(fā)。

3 借鑒“動(dòng)氣針法”對(duì)提高中藥療效的探索

動(dòng)氣針法，是由董氏奇穴創(chuàng)始人董景昌提出的，即針對(duì)疼痛類疾病，下針后令患者活動(dòng)痛處，以引導(dǎo)經(jīng)氣向痛處運(yùn)行的一種針法[2]。臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，針刺主穴及配穴時(shí)配合患部運(yùn)動(dòng)，能提高痛閾，改善局部微循環(huán)，加強(qiáng)疏經(jīng)通絡(luò)，解除黏連[3]。運(yùn)動(dòng)對(duì)針刺止痛有明顯的正向作用[4]。

受董景昌這種創(chuàng)見的啟發(fā)，筆者在臨證時(shí)，對(duì)于痛癥患者，也要求其在服藥后半小時(shí)至一小時(shí)這段時(shí)間內(nèi)，適當(dāng)活動(dòng)痛處，并配合深呼吸，以提高藥物療效。之所以不在剛剛服藥后而是在服藥后半小時(shí)以上再活動(dòng)痛處，是因?yàn)榛颊邔?duì)于中藥的吸收需要時(shí)間，這和針刺比較有個(gè)時(shí)間差。

熟練掌握經(jīng)脈循行路線，不僅僅是一名合格針灸醫(yī)師的基本技能，也是對(duì)一名中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師的基本要求。經(jīng)絡(luò)診察是中醫(yī)切診的重要組成部分，希望能夠引起中醫(yī)醫(yī)師的重視，自覺在臨床上加以運(yùn)用并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。掌握經(jīng)脈主時(shí)，對(duì)于診斷那些具有明確時(shí)間發(fā)病特點(diǎn)的病癥具有重要的臨床意義。針對(duì)疼痛類疾病，在患者服藥后，采取活動(dòng)患處的方式，促進(jìn)中藥成分向患處循行也是為提高臨床療效進(jìn)行的一項(xiàng)有意義的探索?？傊?，中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)充分借鑒針灸方面先進(jìn)的學(xué)術(shù)思想，用于指導(dǎo)中醫(yī)處方用藥，對(duì)于啟發(fā)診病思路，提高診斷準(zhǔn)確率和增進(jìn)療效有很大幫助。