王家家

【摘 要】目的：我國妊娠期糖尿?。℅DM）的發(fā)病率達到17.5%，且有上升的趨勢。GDM的研究受到國內(nèi)外研究者的高度關(guān)注，營養(yǎng)治療是妊娠期糖尿病最基本的治療方法，本文作者就妊娠期糖尿病發(fā)病機制和診斷、妊娠期糖尿病的臨床營養(yǎng)治療進行闡述。

【關(guān)鍵詞】妊娠期糖尿病;營養(yǎng);治療

文章編號：WHR2019031068

[Abstract] The incidence of gestational diabetes mellitus in China is 17.5%， and it is on the rise. The research of gestational diabetes is highly concerned by researchers at home and abroad. Nutritional therapy is the most basic treatment for gestational diabetes. The author of this paper expounds the pathogenesis， diagnosis and clinical nutritional therapy of gestational diabetes.

[Key words]Gestational diabetes mellitus; Nutrition; Treatment

妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖耐量異常的疾病稱為妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM），我國的發(fā)病率達到17.5%，且有上升的趨勢[1-2]。隨著妊娠期糖尿病全球發(fā)病率不斷上升，營養(yǎng)治療是一種經(jīng)濟、可行的能有效控制孕產(chǎn)婦血糖，促進胎兒正常生長的方式。傳統(tǒng)的觀點是嚴格限制所有種類的碳水化合物攝入，這種方法在控制血糖的同時，容易增加孕婦的焦慮并且依從性差。許多孕婦飲食用脂肪代替碳水化合物，不僅增加了體內(nèi)游離脂肪酸（FFA）的含量，而且加重孕婦的胰島素抵抗（IR），促進胎兒體內(nèi)多余脂肪的增加。越來越多的妊娠女性被診斷為GDM并伴有輕度的高血糖時，才會進行營養(yǎng)治療。GDM的研究受到國內(nèi)外研究者的高度關(guān)注，營養(yǎng)治療是妊娠期糖尿病最基本的治療方法，本文作者就妊娠期糖尿病發(fā)病機制和診斷、妊娠期糖尿病的臨床營養(yǎng)治療進行闡述。

1 妊娠期糖尿病發(fā)病機制

1.1 遺傳因素

近些年來的研究發(fā)現(xiàn)，GDM的發(fā)病主要與HLA-Ⅱ類基因、磺脲類受體1（SUR1）基因、尾加壓素Ⅱ（UrotensinⅡ，UⅡ）基因和葡萄糖激酶（Glucokinase，GCK）基因等4種基因有關(guān)，其中HLA-Ⅱ基因是目前發(fā)現(xiàn)的與糖尿病易感性關(guān)聯(lián)最強的遺傳基因[3-4]。

1.2 胰島素抵抗

有研究表明，GDM患者及其胎兒體內(nèi)的胰島素含量及胰島素抵抗指數(shù)都比妊娠期非糖尿病患者高[5]。孕婦隨著孕周的增加，胰島素抵抗不斷增加，此時β細胞加強胰島素分泌以代償不斷增加的胰島素抵抗，但是GDM患者胰島素分泌指數(shù)顯著低于非GDM患者[6]。GDM患者胰島素抵抗程度和分泌能力比非GDM患者高，但其不能補償胰島素抵抗的增加，反而加重胰島素抵抗，導(dǎo)致GDM發(fā)生。GDM患者產(chǎn)后容易發(fā)生糖尿病的風(fēng)險，其出生后的子代會有糖耐量異常、胰島素抵抗、2型糖尿病的風(fēng)險。

1.3 脂肪因子和炎性因子

炎性因子介導(dǎo)胰腺β細胞功能障礙是糖尿病發(fā)病機制之一，而腫瘤壞死因子α、干擾素γ、白細胞介素1β和C反應(yīng)蛋白等炎性因子可通過引起β細胞凋亡導(dǎo)致細胞功能障礙[7]?；钚缘杂苫?、氧自由基等氧化應(yīng)激產(chǎn)物和瘦素、脂聯(lián)素等脂肪因子在GDM的發(fā)生中有重要作用[8]。Lobo等[9]研究結(jié)果表明，GDM早期患者的脂肪因子水平與正常的孕婦不同，這表明GDM孕婦可能有更多的炎癥因素。以上脂肪炎性因子干擾了胰島素的敏感性、影響了胰島素的抗炎活性、內(nèi)皮功能以及炎癥反應(yīng)，參與機體的生理過程。目前的研究發(fā)現(xiàn)，脂肪因子表達異常是胰島素抵抗的原因之一。

2 臨床營養(yǎng)治療

2.1 能量攝入

控制總能量攝入是糖尿病營養(yǎng)治療的首要原則，目的是使患者維持或達到理想體質(zhì)量，這將有利于糖尿病患者的病情控制。對于妊娠期糖尿病的孕婦而言，若孕前體質(zhì)量偏低，建議孕中晚期增加能量攝入，而孕早期無須增加能量攝入。有研究表明妊娠期糖尿病患者懷孕前BMI過大會增加患者妊娠期血糖水平[10]。GDM孕婦營養(yǎng)干預(yù)時，應(yīng)保證母親和胎兒的最佳營養(yǎng)狀況，攝入足夠的能量，達到并維持機體正常的血糖水平，同時避免饑餓性酮癥發(fā)生。能量攝入的多少影響孕期體質(zhì)量的變化，孕早期增重不足和過多均可能增加GDM發(fā)生風(fēng)險，孕早期可能是影響GDM發(fā)生的關(guān)鍵時期[11]。

2.2 碳水化合物和膳食纖維

碳水化合物的攝入與2型糖尿病的關(guān)系一直備受關(guān)注。日本的隊列研究結(jié)果表明，GDM孕早期篩查陽性與碳水化合物攝入量呈負相關(guān)[12]。而其他的研究表明，同正常飲食孕婦相比，給予低糖飲食的孕婦妊娠結(jié)局無明顯變化，Cypryk等研究發(fā)現(xiàn)，給予GDM孕婦患者高糖類和低糖類飲食后，兩組孕婦都未產(chǎn)生尿酮體陽性結(jié)局，且妊娠結(jié)局一樣，但是為了保證孕期血糖水平的正常，可以將糖類分為3餐以及2～4次零食，為防止夜間酮癥酸中毒癥的發(fā)生，可以選擇在夜間加餐[13]。Walsh等研究表明，對于非GDM孕婦，同正常飲食相比，低GI飲食對于巨大兒發(fā)生的危險并無改變，但是其對于孕期體質(zhì)量增加和糖耐量受損有益[14]。

膳食纖維是多糖的一種，其優(yōu)點是不產(chǎn)生熱能、降低胰島素抵抗，從而改善胰島素敏感度。膳食纖維存在于五谷雜糧、水果等食物中，每日碳水化合物攝入增多無形中伴隨著膳食纖維的攝入增多，使得胰島素敏感性增加，有研究表明高膳食纖維療法可降低糖耐量異常[15]。GDM孕婦患者攝入膳食纖維也是有益的，有研究表明，每日增加膳食纖維的攝入，可以降低GDM發(fā)病的風(fēng)險，對于GDM孕婦患者，每日增加1/3粗糧，其空腹血糖和餐后2h血糖水平比對照組下降幅度增加，在正常營養(yǎng)治療的GDM患者飲食中加入足量的膳食纖維，對于其血糖控制有重要意義[16]。有證據(jù)表明，高質(zhì)量的碳水化合物的攝入能控制餐后葡萄糖，降低游離脂肪酸（FFA），降低胰島素的抵抗作用，并減少嬰兒肥胖。因此，高質(zhì)量碳水化合物、低脂肪、適當?shù)臒崃繑z入和當?shù)氐娘嬍沉?xí)慣相結(jié)合，可以提高孕產(chǎn)婦的依從性。

2.3 蛋白質(zhì)

美國糖尿病學(xué)會（American Diabetes Associati，ADA）推薦的一般成人糖尿病患者每天攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)當占總能量的15%～20%，對于血糖水平未調(diào)節(jié)到最佳水平的患者，應(yīng)該適當增加蛋白質(zhì)的攝入量，但是不要超過一般人群攝入量。建議孕婦在按每日1.0g/kg攝入蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)上，孕早期每日再增加5g蛋白質(zhì)攝入，孕中期每日增加15g蛋白質(zhì)攝入，孕晚期每日增加20g蛋白質(zhì)攝入。不同種類的蛋白質(zhì)在人體內(nèi)消化吸收率是不一樣的，對于孕婦，要選擇易于消化吸收的蛋白質(zhì)，如魚、肉、蛋、奶等富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物。一般情況下，動物蛋白必須氨基酸含量高且品種齊全。有研究表明，孕婦過多攝入紅肉和香腸等導(dǎo)致GDM發(fā)病的可能性增加，但是高植物蛋白如堅果攝入，使得孕婦GDM發(fā)病風(fēng)險可能降低[17-19]。

2.4 脂肪

一般情況下，正常成人每天攝入的脂肪含量應(yīng)占總能量的35%～40%，膽固醇每天攝入不超過0.3g，GDM患者每天最好不超過0.2g。有研究表明，懷孕期間增加魚肝油不能減少GDM發(fā)病危險[20]。脂肪酸分為飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸等3種類型。Ⅱ型糖尿病發(fā)病與過多攝入飽和脂肪酸有關(guān)，動物實驗發(fā)現(xiàn)，當膳食富含飽和脂肪酸時，可以降低機體胰島素敏感性，當膳食富含n-3多不飽和脂肪酸時能夠改變攝入飽和脂肪酸引起的胰島素抵抗，但是n-6多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸對于改變胰島素抵抗效果不明顯[21]。

有試驗研究將SD大鼠塑造GDM模型后，分為對照組、低熱量組、低熱量多不飽和脂肪酸組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，增加大鼠飲食中多不飽和脂肪酸后，能夠改善大鼠的胰島素抵抗和高脂血癥[22]。建議糖尿病患者每周吃魚次數(shù)不少于2次以增加n-3不飽和脂肪酸，盡量避免反式不飽和脂肪酸的攝入以降低血液中低密度脂蛋白膽固醇含量，增加高密度脂蛋白膽固醇含量，促進脂質(zhì)代謝。

2.5 維生素和礦物質(zhì)

懷孕期間，對鈣（Ca）、磷（P）、鐵（Fe）、維生素A（Vitamin A）、維生素D（Vitamin D）、維生素B6（Vitamin B6）、維生素B12（Vitamin B12）等礦物質(zhì)和維生素的需要量均有增加，在孕期，適量增加富含上述物質(zhì)的食物的攝入。目前，對于孕期使用鐵補充劑補充鐵含量對GDM發(fā)病是否有風(fēng)險是存在爭議的，有研究認為孕前和早孕期補充鐵劑可能會增加GDM發(fā)病風(fēng)險，也有研究認為鐵攝入不會影響GDM發(fā)病[23-26]。硒（Se）具有類似胰島素的作用，能夠促進葡萄糖轉(zhuǎn)運，保證胰島素結(jié)構(gòu)的完整性，使其促進糖代謝、降低尿糖和血糖的功能。有動物實驗表明，給予鼠富硒膳食能降低胰島素抵抗[27]。鄭慧敏的研究也表明GDM孕婦硒含量比血糖正常的孕婦低[28]。有研究發(fā)現(xiàn)GDM孕婦血清25-羥維生素D水平較低，25-羥維生素D缺乏可能通過增加胰島素抵抗影響糖代謝[29]。

3 小結(jié)

妊娠糖尿病與遺傳、年齡、妊娠期體質(zhì)量等因素相關(guān)。GDM不僅會影響孕婦的身體健康，更重要的是對胎兒造成不利影響及危害。臨床數(shù)據(jù)顯示，80%妊娠糖尿病患者通過營養(yǎng)治療可改善妊娠結(jié)局。營養(yǎng)療法是一種單一的治療方法，它適合所有的GDM患者。迄今為止的證據(jù)表明，高質(zhì)量復(fù)合碳水化合物的最佳混合物，具有較低的升糖潛力、較低的脂肪和適當?shù)牡鞍踪|(zhì)，有很好的血糖控制和胰島素抵抗作用，改善脂血癥，并可能對血管產(chǎn)生有益的影響。低GI飲食可減少對胰島素的需求并減少餐后高血糖癥。國際糖尿病聯(lián)盟認為營養(yǎng)治療是治療和預(yù)防妊娠期糖尿病的重要措施，近年我國也加強了對醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療教育的普及。

綜上所述，在對妊娠期糖尿病患者進行營養(yǎng)治療時，應(yīng)制定個體化的營養(yǎng)治療方案，以達到改善妊娠結(jié)局的效果。未來的研究需要更好地了解精確營養(yǎng)是否對妊娠期糖尿病者有益，以及大量營養(yǎng)素成分對胎兒的影響。

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