胡麗永 孟小鵬

在健康意識增強及體檢時高分辨CT 的普及下，臨床上發(fā)現(xiàn)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)不斷增加。由于磨玻璃樣改變的肺部病變或伴有實性成分的磨玻璃結(jié)節(jié)，其惡性程度可以高達(dá)59%～73%[1]，因此，對于可疑惡性的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)主張早期手術(shù)切除。但由于磨玻璃結(jié)節(jié)本身的特質(zhì)，尤其對于低密度結(jié)節(jié)，在術(shù)中往往很難找到，有時為了不被遺漏，甚至不得不選擇性肺葉切除。因此，如何更快、更準(zhǔn)確地找到肺小結(jié)節(jié)是目前臨床亟需解決的問題。筆者運用雙層穿刺定位架經(jīng)皮肺穿刺定位，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取浙江省紹興第二醫(yī)院胸心血管外科2017 年10 月—2018 年8 月需穿刺定位的肺小結(jié)節(jié)患者78 例，根據(jù)穿刺方法不同分為常規(guī)穿刺定位組（常規(guī)組）38 例，雙層穿刺定位組（雙層組）40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：需進(jìn)行穿刺定位的肺小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)＞6mm，位置距離皮膚＞3cm，密度＜-200HU；排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張、雙肺纖維化、嚴(yán)重肺氣腫和肺大泡、有穿刺定位側(cè)手術(shù)史、凝血功能障礙、多臟器功能不全。

2 方 法

2.1 穿刺方法 常規(guī)組：常規(guī)穿刺定位器由數(shù)根呈縱行排列的細(xì)鐵絲粘連而成（見圖1）；其操作過程：在CT 掃描床取合適體位，將常規(guī)定位器直接置于患者穿刺部位，行第1 次CT 掃描，確定穿刺靶點（B 點）及皮膚穿刺點（A 點），確定進(jìn)針方向與水平面夾角度數(shù)及結(jié)節(jié)距離皮膚的深度，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點注射局麻，操作者持穿刺針依自身的經(jīng)驗和感覺確定進(jìn)針角度，穿刺達(dá)到預(yù)定深度，再次掃描CT，如未達(dá)到定位點，則后退穿刺針1cm 后調(diào)整角度反復(fù)穿刺直到達(dá)到滿意的位置，穿刺結(jié)束后再次掃描CT 確定有無并發(fā)癥（見圖2）。雙層組：雙層穿刺定位器由上、下兩層定位柵柱以及定位絲上的可滑動定位標(biāo)記環(huán)組成（見圖3）；其操作過程：在CT掃描床取合適體位，將雙層穿刺定位器直接放到病人予穿刺部位，行第1 次CT 掃描，畫好定位架要放置的區(qū)域，然后穿刺定位區(qū)域常規(guī)消毒，將支架固定在穿刺區(qū)域，消毒鋪巾，充分暴露支架和穿刺部位，CT 掃描找到合適穿刺的層面，首先從穿刺的靶點（C點）畫一直線連接到支架的皮膚表面顯示的定位點（B 點），繼續(xù)延長上層?xùn)胖@示的定位點（A 點），該直線就是直接達(dá)到病變部位穿刺的精確進(jìn)針路徑，然后確定經(jīng)過上下兩層?xùn)胖ㄎ稽c位置并記錄，打開CT 機上的紅外線燈，調(diào)整紅外線正好照在雙層定位架上，調(diào)整CT 床在合適的穿刺層面，術(shù)者用無菌鑷子分別將上下兩層的定位珠撥到和紅外線交叉的定位位置，定位結(jié)束后將CT 掃描床移出，穿刺點注射局麻，將穿刺針沿支架上下兩層定位珠標(biāo)記的位置進(jìn)針達(dá)到預(yù)定位置，再次掃描CT 明確有無并發(fā)癥（見圖4-5）。

圖1 常規(guī)穿刺定位器

圖2 常規(guī)穿刺定位基本過程

圖3 雙層穿刺定位器

圖4 雙層穿刺定位基本原理

圖5 雙層穿刺定位基本過程

2.2 觀察指標(biāo)（1）一次穿刺達(dá)到預(yù)定的位置：穿刺針是否第一次即能準(zhǔn)確到達(dá)結(jié)節(jié)周邊（5～8mm）。（2）穿刺定位次數(shù)：穿刺針到達(dá)穿刺定位滿意位置需穿刺的次數(shù)。（3）穿刺操作時間：從消毒鋪巾開始計時直至穿刺定位結(jié)束。（4）并發(fā)癥：穿刺定位術(shù)后是否出現(xiàn)血胸、氣胸、肺內(nèi)出血、咯血、空氣栓塞等。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組肺小結(jié)節(jié)患者一般資料比較 常規(guī)組患者38 例，男20 例，女18 例，年齡（51.4±1.5）歲；右上肺5 例，右下肺22 例，左上肺4 例，左下肺7 例；結(jié)節(jié)大?。?.23±0.4）cm；結(jié)節(jié)CT 值（-500 至-300）HU；結(jié)節(jié)距離皮膚深度（4.43±1.71）cm。雙層組患者40 例，男23 例，女17 例，年齡（52.3±1.8）歲；右上肺6 例，右下肺23 例，左上肺6 例，左下肺5 例；結(jié)節(jié)大?。?.27±0.38）cm；結(jié)節(jié)CT 值（-500 至-300）HU；結(jié)節(jié)距離皮膚深度（4.47±1.62）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

3.2 兩組肺小結(jié)節(jié)患者穿刺一次性達(dá)到預(yù)定位置、穿刺定位次數(shù)及穿刺操作時間比較 雙層組在穿刺一次性達(dá)到預(yù)定位置、穿刺定位次數(shù)及穿刺操作時間上均明顯優(yōu)于常規(guī)組（P 均＜0.05）。見表1。

表1 兩組肺小結(jié)節(jié)患者穿刺一次性達(dá)到預(yù)定位置、穿刺定位次數(shù)及穿刺操作時間比較

3.3 兩組肺小結(jié)節(jié)患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 雙層組在操作過程中僅發(fā)生氣胸1 例和血胸1 例，予保守治療后好轉(zhuǎn)，而常規(guī)組共發(fā)生并發(fā)癥11 例，分別是氣胸6 例，肺內(nèi)血腫2 例，血胸1 例，大咯血2 例，其中4 例氣胸予行胸腔閉式引流，余經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。雙層組患者并發(fā)癥發(fā)生率5.0%（2/40），明顯低于常規(guī)組28.9%(11/38），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

以往我們在肺結(jié)節(jié)定位中所遇到的問題主要集中在以下幾個方面：（1）肺結(jié)節(jié)密度較低，位置較深，同時行經(jīng)皮肺穿刺定位過程中因肋骨、肩胛骨的遮擋并不能垂直進(jìn)針，而不得不采用斜行進(jìn)針，同時對角度的把握要求極高，從而加大了穿刺難度；（2）在穿刺過程中因氣胸、血胸、疼痛及姿勢等因素往往沒有大量的穿刺時間；（3）由于呼吸功能的影響，肺的活動度較大，尤其在行下肺穿刺定位中，直接影響穿刺的準(zhǔn)確性；（4）在CT 定位過程中所設(shè)計的路徑，實際操作中往往有偏差，需多次掃描確認(rèn)及反復(fù)退針調(diào)整角度，一方面多次CT 掃描增加輻射量，另一方面反復(fù)退針在一定程度上增加并發(fā)癥的發(fā)生[2]，有文獻(xiàn)指出，反復(fù)穿過胸膜的次數(shù)達(dá)到3 次時，出現(xiàn)氣胸的比例會明顯增加[3]。基于上述幾種原因，如何更加準(zhǔn)確把握進(jìn)針角度及進(jìn)針深度，同時減少操作時間與并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。據(jù)統(tǒng)計，穿刺針尖偏差的距離=（穿刺深度×2×3.14/360）×偏差的角度[4]。當(dāng)穿刺距離皮膚5cm 左右的肺小結(jié)節(jié)時，即使進(jìn)針角度只有10°左右的偏差，針尖距離預(yù)定點將偏離約1cm。因此，部分臨床工作者會在旁邊放置一個量角器，對照上面的角度進(jìn)針，但在具體操作中往往因無法固定量角器而不能做到水平位置，從而對角度的把握存在誤差，影響穿刺定位的準(zhǔn)確性；也有在螺旋CT 掃描孔上標(biāo)記角度值來定位肺部小結(jié)節(jié)，但同樣因人體掃描過程中距離掃描孔有一定的距離，對于一些位置較深、較小的結(jié)節(jié)往往需要更加精準(zhǔn)的定位，其效果不理想；也有采用光學(xué)引導(dǎo)器、激光引導(dǎo)器和磁場引導(dǎo)器來定位，此類定位系統(tǒng)可以模擬穿刺針軌跡，降低穿刺難度，尤其對小結(jié)節(jié)及深部結(jié)節(jié)具有優(yōu)勢，但因其設(shè)備成本高昂和系統(tǒng)操作要求高等原因致使在基層醫(yī)院難以推廣。本研究結(jié)果顯示，雙層組在一次性達(dá)到預(yù)定位置、穿刺定位次數(shù)、穿刺操作時間及并發(fā)癥的發(fā)生率上明顯優(yōu)于常規(guī)組（P 均＜0.05），提示將雙層穿刺定位架應(yīng)用于肺小結(jié)節(jié)穿刺定位，可提高穿刺準(zhǔn)確率，減少CT 掃描次數(shù)，縮短穿刺操作時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率；同時由于雙層穿刺定位架設(shè)計原理簡單，價格便宜，操作方便，對于初學(xué)者同樣極易掌握，值得臨床推廣。