盛 濤 馬天紅 沈瑞林 邵 歡

腎周血腫是輸尿管內(nèi)鏡術(shù)后的一種罕見但嚴重并發(fā)癥。2016 年3 月—2019 年1 月，浙江中醫(yī)藥大學附屬嘉興中醫(yī)院泌尿外科行輸尿管內(nèi)鏡治療或檢查1100 余例，其中2 例患者出現(xiàn)術(shù)后腎周巨大血腫。目前輸尿管內(nèi)鏡術(shù)后腎周血腫相關(guān)臨床報道較少，且上述2 例患者在一般情況、術(shù)前病情、術(shù)后癥狀體征上存在一定的相似性，故將其臨床資料進行分析，探討相關(guān)風險因素，探尋降低輸尿管內(nèi)鏡術(shù)后腎周血腫發(fā)生的防治方法。

1 臨床資料

病例1 男性，60 歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左輸尿管結(jié)石2 周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈? 年，平素服用“珍菊降壓片”（具體不詳），自訴血壓控制尚可，有糖尿病史2 個月，平素使用諾和銳針3U/3U/3U 皮下注射+長秀霖針22U 皮下注射qn，自訴血糖控制尚可。入院查體：血壓143/98mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率60 次/min，心律齊，腹平軟，無壓痛，左腎區(qū)輕叩痛，血糖7.95mmol/L。泌尿系CT：左輸尿管上段結(jié)石（大小13mm，距腎門3cm），左腎多發(fā)結(jié)石（較大者11mm），左腎積水（圖1）。血常規(guī)：WBC 9.90×109/L，血紅蛋白175g/L，血小板235×109/L；尿常規(guī)：RBC 13.10/μL，WBC 36.20/μL，尿蛋白（+），葡萄糖（-）；腎功能檢查：肌酐81μmol/L，尿素氮5.19mmol/L；血凝分析：纖維蛋白原2.57g/L，凝血酶時間（APTT）18.94s。診斷：（1）左輸尿管結(jié)石、左腎結(jié)石、左腎積水；（2）2 型糖尿??；（3）高血壓??；（4）尿路感染?；颊咝g(shù)前2 周于本院行左輸尿管內(nèi)輸尿管支架置入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后復(fù)查DR 發(fā)現(xiàn)輸尿管支架位于結(jié)石下方，未通過結(jié)石部位。本次入院后予抗感染對癥治療，復(fù)查血糖、血壓、尿常規(guī)正常后在全麻下行左輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，手術(shù)順利，因左輸尿管上段結(jié)石、左腎結(jié)石較大、較硬，手術(shù)時間約120min，術(shù)中生命體征穩(wěn)定。術(shù)后12h，患者出現(xiàn)腹痛、腰背部疼痛，血壓90/55mmHg，空腹血糖32.8mmol/L，體溫37.7℃，心率110 次/min，氧飽和度95%，尿量少，尿色微紅，左腰背部皮膚可見瘀斑（圖2）。血常規(guī)：WBC 13.71×109/L，血紅蛋白75g/L，血小板131×109/L，CRP 176.66mg/L；尿常規(guī)：RBC 56615.10/μL，WBC 784.6/μL，尿蛋白（++），葡萄糖（++++）；腎功能檢查：肌酐154umol/L，尿素氮9.82mmol/L。血氣分析：pH 7.33，PCO23.58kPa，PO28.11kPa。予行CT 示：左腎周血腫（圖3）?？紤]：（1）左腎周血腫；（2）全身炎癥反應(yīng)綜合征，予止血、補液、改用泰能針加強抗感染治療、控制血糖、糾正酸中毒。術(shù)后3 天，患者病情逐漸穩(wěn)定，訴腰腹部疼痛較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT 示左腎周血腫與前相仿。繼續(xù)臥床保守治療，血壓、血糖、炎癥指標趨于穩(wěn)定；出院后門診隨訪，術(shù)后7 個月復(fù)查CT 血腫基本已吸收。

圖1 病例1 患者術(shù)前存在較多的腎積水且實質(zhì)存在明顯萎縮

圖2 病例1 患者術(shù)后左腰背部皮膚可見瘀斑

圖3 病例1 患者術(shù)后復(fù)查CT 發(fā)現(xiàn)腎周巨大血腫

病例2 男性，55 歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右輸尿管結(jié)石12 天”入院。患者既往有高血壓病史4 年，平素服用“壓氏達”5mg，1 天1 次，入院血壓146/102mmHg，心率85 次/min，心律齊，腹平軟，無壓痛，右腎區(qū)輕叩痛。泌尿系CT：右輸尿管盆腔段結(jié)石（大小11.5mm）（圖4），伴其上方輸尿管及腎盂擴張積水（圖5）；左腎結(jié)石。血常規(guī)：WBC 8.28×109/L，血紅蛋白166g/L，血小板131×109/L；尿常規(guī)：RBC 41.30/μL，WBC 1842.4/μL，尿蛋白（+-），葡萄糖（-）；腎功能檢查：肌酐113μmol/L，尿素氮 5.87mmol/L，血糖4.98mmol；血凝分析：纖維蛋白原3.97g/L，APTT 17.76s。診斷：（1）右輸尿管結(jié)石、右腎積水、左腎結(jié)石；（2）腎功能不全；（3）高血壓?。唬?）尿路感染。入院后予完善相關(guān)檢查，予抗感染對癥治療，復(fù)查血壓、尿常規(guī)正常后在全麻下行右輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，因患者輸尿管結(jié)石位置相對較高（輸尿管硬鏡手術(shù)），且術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石下方存在輸尿管扭曲，故手術(shù)時間較長，用時約40min，術(shù)中生命體征穩(wěn)定。術(shù)后第3 天，患者出現(xiàn)腹痛，血壓100/60mmHg，體溫37.2℃，心率100 次/min，氧飽和度100%，尿量少，尿色微紅。血常規(guī)：WBC 23.74×109/L，血紅蛋白107g/L，血小板154×109/L，CRP 98.04mg/L；尿常規(guī)：RBC 79.50/μL，WBC 62.00/μL，尿蛋白（-），葡萄糖（-）；腎功能檢查：肌酐187μmol/L，尿素氮11.32mmol/L。予行CT 示：右腎周血腫（圖6）?？紤]右腎周血腫，予改絕對臥床休息，止血、補液、抗感染治療。術(shù)后5個月復(fù)查CT 血腫已基本吸收。

圖4 病例2 患者術(shù)前輸尿管下段結(jié)石相對于輸尿管鏡手術(shù)來說位置相對較高

圖5 病例2 患者術(shù)前存在相對較多的腎積水且實質(zhì)存在明顯萎縮

圖6 病例2 患者術(shù)后復(fù)查CT 發(fā)現(xiàn)腎周巨大血腫

2 討論

近年來，隨著輸尿管內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的日趨成熟，其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點使其逐漸替代傳統(tǒng)開放手術(shù)，在臨床上得到廣泛運用，輸尿管內(nèi)鏡手術(shù)的一些常見并發(fā)癥如感染性休克、腰痛、血尿、發(fā)熱、輸尿管狹窄、穿孔、水外滲等已被廣大臨床醫(yī)生所認識。但是，輸尿管內(nèi)鏡術(shù)后出現(xiàn)腎周血腫相關(guān)報道較少，自2010 年Bansal 等[1]報道了首例輸尿管鏡碎石取石術(shù)后繼發(fā)腎包膜下血腫病例至今，筆者僅能從公開文獻中（PubMed 及MEDLINE）檢索到22 例[1-14]相關(guān)報道。通常，輸尿管內(nèi)鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥與患者自身情況及手術(shù)技巧及熟練程度密切相關(guān)[15]，而輸尿管內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)腎周血腫的病因目前尚未完全明確，Bai 等[16]認為術(shù)前腎積水程度、結(jié)石大小、術(shù)中灌注壓力、手術(shù)時間與本病的發(fā)生密切相關(guān)。本組2 例患者皆存在術(shù)前中重度腎積水、結(jié)石較大、結(jié)石位置較高、且術(shù)前均存在尿路感染等易感因素。感染可引起腎臟組織充血、腎包膜張力增高及血管擴張等病理改變，嚴重感染還可引起凝血功能異常。王洛夫等[17]認為，高血壓、糖尿病、高齡等患者基礎(chǔ)因素是該病發(fā)生的危險因素，而輸尿管內(nèi)鏡手術(shù)中腎盂內(nèi)壓力改變是該病發(fā)生的誘因。夏術(shù)階等[18]認為，輸尿管鏡手術(shù)中腎盂壓力變化與灌注壓力的大小、結(jié)石位置相關(guān)，結(jié)石位置越高，腎盂壓力越大。本組患者結(jié)石位置較高，均存在較重的腎積水，腎皮質(zhì)較薄，術(shù)中輸尿管梗阻解除后突然出現(xiàn)的腎臟減壓效應(yīng)可能導(dǎo)致腎臟變形、腎實質(zhì)與包膜脫離，出現(xiàn)包膜下血腫；且因手術(shù)難度較大導(dǎo)致手術(shù)時間較長、灌注泵壓力相對較高，導(dǎo)致術(shù)中腎盂內(nèi)壓力波動較大且持續(xù)時間較長，加之患者因基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。?、年齡等因素導(dǎo)致腎包膜下血管順應(yīng)性差，抗張強度降低，導(dǎo)致腎包膜下血管破裂出血，也是血腫發(fā)生的可能因素。此外，廖曉星等[19]認為，除了壓力因素外，患者術(shù)前存在的腎功能不全所導(dǎo)致的血小板聚積、黏附功能障礙亦與該病的發(fā)生相關(guān)。

輸尿管內(nèi)鏡術(shù)后繼發(fā)腎周血腫臨床主要表現(xiàn)為腹脹、腰痛、腰部皮下瘀斑、血紅蛋白下降等，嚴重時可出現(xiàn)休克癥狀。因此當出現(xiàn)不明原因的上述癥狀時，需考慮該病的存在，及時行相關(guān)影像學尤其是CT 檢查，可有效診斷該病。該病主要以保守治療為主，輔以對癥支持治療；但如出血較多，且影響生命體征穩(wěn)定，可考慮行DSA 治療。腎周血腫通常無需引流，一般保守治療6～10 個月后血腫能自行吸收，但如出現(xiàn)腎周膿腫，則需及時引流，以消除病灶。

綜上所述，術(shù)前控制感染及基礎(chǔ)疾病，盡量縮短手術(shù)時間，降低灌注壓力可有效降低輸尿管內(nèi)鏡術(shù)后腎周血腫的發(fā)生。