牛 杰 崔 娟 王杰敏 楊 科 李洪利 尹崇高

1.濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東濰坊 261053；2.濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)研究實(shí)驗(yàn)中心，山東濰坊 261053

乳腺癌作為生活中一種創(chuàng)傷和應(yīng)激來(lái)源，其診斷和治療帶來(lái)的創(chuàng)傷、焦慮、不確定性以及從健康狀態(tài)向患癌狀態(tài)過(guò)渡的不適均會(huì)使患者產(chǎn)生心理、生理的痛苦[1]。益處發(fā)現(xiàn)是患者從壓力事件或創(chuàng)傷中尋找的個(gè)人、社會(huì)和心理的積極變化，促進(jìn)其對(duì)癌癥的認(rèn)知和適應(yīng)過(guò)程[2]。有患者表明罹患乳腺癌后其人際關(guān)系、個(gè)人成長(zhǎng)、接受能力、欣賞生活以及生活方式均有改善[3]。研究[4-5]提示，自我效能、社會(huì)支持以及心理彈性能影響患者益處發(fā)現(xiàn)水平。本研究通過(guò)路徑分析探討自我效能、社會(huì)支持和心理彈性對(duì)化療期乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)影響，為提高患者益處發(fā)現(xiàn)水平提供干預(yù)基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年10 月～2019 年4 月青島大學(xué)附屬醫(yī)院和濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺外科乳腺癌患者153 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)診斷為乳腺癌；年齡>18 歲；手術(shù)后且正接受化學(xué)治療者；良好的溝通能力；自愿接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并并發(fā)癥或慢性??；未進(jìn)行化療、手術(shù)或者化療結(jié)束者；溝通障礙者。

1.2 調(diào)查方法

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，調(diào)查前已征得乳腺外科同意，并向患者解釋研究目的，征得患者同意后采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放收回，以保證資料的完整性和有效性。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷160 份，回收有效問(wèn)卷153 份，回收率為95.63%。

1.3 研究工具

①一般資料調(diào)查表：研究者自行設(shè)計(jì)，包括：年齡、文化程度、TNM 分期、手術(shù)方式等資料。②益處發(fā)現(xiàn)量表（BFS）：量表為單維度，共19 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)計(jì)分，得分越高感知的益處越多，Cronbach′s α 系數(shù)為0.947[6]。③一般自我效能量表（GSES）：量表為單維度，共10 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)計(jì)分，得分越高自我效能水平越高，國(guó)內(nèi)常模（28.64±5.21）分，Cronbach′s α 系數(shù)為0.91[7]。④社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）：量表共10 個(gè)條目，3 個(gè)維度為客觀支持、主觀支持、支持利用度，得分越高則社會(huì)支持程度越高，＜33 分社會(huì)支持度低，33～45 分社會(huì)支持度一般，＞45 分社會(huì)支持度較高，Cronbach′s α 系數(shù)為0.89～0.94[8]。⑤心理彈性量表（CD-RISC）：量表共25 個(gè)條目，3 個(gè)維度包括堅(jiān)韌、自強(qiáng)和樂(lè)觀，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分，中國(guó)社區(qū)人群均分（64.5±13.9）分，得分越高心理彈性水平越高，Cronbach′s α 系數(shù)為0.91[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 和AMOS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示、對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析、多元逐步回歸分析和路徑分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入研究對(duì)象153 例，年齡28～69 歲，平均（45.36±13.25）歲，＜40 歲29 例（19.0%），40～60 歲81 例（52.9%），＞60 歲43 例（28.1%）；有宗教信仰17 例（11.1%），無(wú)宗教信仰136 例（88.9%）；中專及以下66 例（43.1%），高中及以上87 例（56.9%）；已婚115 例（75.2%），未婚15 例（9.8%），離異6 例（3.9%），喪偶17 例（11.1%）；重返工作崗位47 例（30.7%），未重返工作崗位30 例（19.7%），農(nóng)民38 例（24.8%），退休38 例（24.8%）；TNM 分期Ⅰ期40 例（26.1%），Ⅱ期63 例（41.2%），Ⅲ期50 例（32.7%）；單側(cè)患病149 例（97.4%），雙側(cè)4 例（2.6%）；手術(shù)全切108 例（70.6%），保乳40 例（26.1%），乳房重建5 例（3.3%）。

2.2 患者益處發(fā)現(xiàn)、自我效能、社會(huì)支持和心理彈性得分情況

患者益處發(fā)現(xiàn)、自我效能、社會(huì)支持和心理彈性得分情況。見(jiàn)表1。

表1 患者益處發(fā)現(xiàn)、自我效能、社會(huì)支持和心理彈性得分情況（n=153）

2.3 患者益處發(fā)現(xiàn)與自我效能、社會(huì)支持、心理彈性的相關(guān)性

化療期乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)水平與其自我效能、社會(huì)支持和心理彈性及各維度呈正相關(guān)（P ＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.4 自我效能、社會(huì)支持、心理彈性對(duì)益處發(fā)現(xiàn)影響的多元回歸分析結(jié)果

以自我效能、社會(huì)支持、心理彈性及其各為維度為自變量，益處發(fā)現(xiàn)為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，自我效能、主觀支持、心理彈性進(jìn)入回歸方程，對(duì)總效應(yīng)貢獻(xiàn)率為72.3%。見(jiàn)表3。

2.5 自我效能、社會(huì)支持、心理彈性對(duì)益處發(fā)現(xiàn)影響的路徑分析

根據(jù)以上結(jié)果建立假設(shè)模型：①化療期乳腺癌患者自我效能對(duì)益處發(fā)現(xiàn)有直接效應(yīng)；②社會(huì)支持和心理彈性對(duì)益處發(fā)現(xiàn)有直接和間接效應(yīng)，自我效能是中介作用。利用極大似然法對(duì)假設(shè)模型進(jìn)行檢驗(yàn)，模型擬 合 指 數(shù) 為P=0.062，χ2/df=1.590，GFI=0.961，AGFI=0.911，NFI=0.974，TLI=0.983，CFI=0.990，IFI=0.990，RESEA=0.062，模型擬合良好。見(jiàn)圖1、表4。

表2 患者自我效能、社會(huì)支持、心理彈性與益處發(fā)現(xiàn)的相關(guān)性（r 值）

表3 自我效能、社會(huì)支持、心理彈性對(duì)益處發(fā)現(xiàn)影響的多元回歸分析結(jié)果

圖1 自我效能、社會(huì)支持、心理彈性對(duì)益處發(fā)現(xiàn)影響的路徑分析

表4 自我效能、社會(huì)支持、心理彈性對(duì)益處發(fā)現(xiàn)影響的效應(yīng)值

3 討論

3.1 化療期乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)水平有待提高

本研究中乳腺癌化療患者益處發(fā)現(xiàn)得分為（55.35±12.26）分，本研究納入大多為化療初期的患者，她們不能接受患癌事實(shí)、女性特征的改變、長(zhǎng)期化療可能帶給身心的疲勞與壓力、高昂的費(fèi)用對(duì)家庭產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)以及不能重返工作崗位而降低自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致她們不能過(guò)多的從癌癥中獲益，但從乳腺癌患者積極體驗(yàn)探索中表明[5,10]，隨時(shí)間推移患者對(duì)乳腺癌角色適應(yīng)、自我認(rèn)知增強(qiáng)以及痛苦水平降低，能夠感知生活中更強(qiáng)的使命感、更加珍惜生活和與他人親密的關(guān)系。益處發(fā)現(xiàn)是應(yīng)對(duì)壓力源的認(rèn)知策略，對(duì)患者實(shí)施認(rèn)知行為和壓力管理提高患者益處發(fā)現(xiàn)水平，促進(jìn)患者對(duì)乳腺癌的適應(yīng)[2]，克服治療帶來(lái)抑郁、預(yù)感性悲傷等消極情緒。

3.2 化療期乳腺癌患者自我效能、社會(huì)支持、心理彈性對(duì)益處發(fā)現(xiàn)影響

自我效能指?jìng)€(gè)人為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)而產(chǎn)生的行動(dòng)能力和信念[4]。研究中化療期乳腺癌患者自我效能與益處發(fā)現(xiàn)水平呈正相關(guān)（r=0.731），與Cassidy[11]研究一致?；貧w分析中自我效能是影響患者益處發(fā)現(xiàn)水平的重要因素（P ＜0.01），路徑分析自我效能對(duì)益處發(fā)現(xiàn)有直接正效應(yīng)。自我效能越高，越能夠在化療中主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病知識(shí)，獲得更明智的選擇和積極的預(yù)后進(jìn)而增強(qiáng)益處發(fā)現(xiàn)水平[12]，同時(shí)，可以幫助患者有效管理癌癥癥狀，調(diào)動(dòng)積極情緒調(diào)節(jié)及減輕壓力[13]，通過(guò)正確的認(rèn)知和行為方式對(duì)環(huán)境改變做出調(diào)整[14-15]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行自我效能評(píng)估，制訂精確的干預(yù)措施，提高患者化療中的功能狀態(tài)、自我管理行為和治療信心。

社會(huì)支持指?jìng)€(gè)體得到他人的關(guān)心與幫助[16-18]，是預(yù)防癌癥患者孤獨(dú)、提高幸福感的保護(hù)因素[19-21]。研究中社會(huì)支持得分為（40.43±9.60）分，處于一般水平，分析是患病以及化療使患者產(chǎn)生病恥感，盡量保密病情而逃避與朋友、鄰居、親人接觸，影響獲得主客觀支持的機(jī)會(huì)。社會(huì)支持及各維度與益處發(fā)現(xiàn)呈正相關(guān)（r=0.541～0.730），與Manne 等[2]研究一致，回歸分析中主觀支持是益處發(fā)現(xiàn)的影響因素（P ＜0.01），路徑分析社會(huì)支持可通過(guò)自我效能間接影響益處發(fā)現(xiàn)水平?；疾『蟮玫降纳鐣?huì)支持越多，患者越能在化療中獲得情感接受和親密支持，較高的自我效能使患者傾向采取樂(lè)觀的應(yīng)對(duì)方式應(yīng)對(duì)化療，感受支持資源帶來(lái)的積極體驗(yàn)。醫(yī)護(hù)人員作為患者化療中重要支持，為患者提供正式或非正式的幫助，了解患者治療不同階段的情感和信息需求，開(kāi)展同伴教育項(xiàng)目或團(tuán)體活動(dòng)[22]，提高化療期患者支持水平。

結(jié)果中患者心理彈性總分及各維度與益處發(fā)現(xiàn)呈正相關(guān)（r=0.742～0.799），回歸分析中心理彈性是益處發(fā)現(xiàn)的重要影響因素（P ＜0.01），與呂琦等[23]研究結(jié)果一致，路徑分析心理彈性既可直接影響（0.52）也可通過(guò)自我效能間接影響化療期乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)水平（0.12），總效應(yīng)達(dá)0.64。心理彈性是面對(duì)重大創(chuàng)傷時(shí)表現(xiàn)出最佳的生理、心理和社會(huì)功能的能力[4]?；熤芷陂L(zhǎng)、副作用強(qiáng)以及反復(fù)住院，導(dǎo)致患者情緒障礙、自我意象紊亂、生活質(zhì)量和幸福感下降，而心理彈性水平越高的患者能夠喚起和強(qiáng)化身心潛能去接受化療帶來(lái)的影響，對(duì)癌癥的傷害重新評(píng)價(jià)后通過(guò)心理調(diào)試提高自我效能，促進(jìn)對(duì)癌癥的有效適應(yīng)，其與不利的經(jīng)歷進(jìn)行斗爭(zhēng)后實(shí)現(xiàn)新成長(zhǎng)，從而提高益處發(fā)現(xiàn)水平，反之，彈性水平不斷下降，自我效能降低出現(xiàn)心理脆弱。醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合心理療法如心理暗示、正念減壓等為患者提供適當(dāng)?shù)膹椥杂?xùn)練[24]，幫助患者提高心理抗壓力。

本研究顯示化療期乳腺癌患者自我效能、社會(huì)支持和心理彈性對(duì)益處發(fā)現(xiàn)均有積極的預(yù)測(cè)作用，醫(yī)護(hù)人員作為患者化療期主要的支持與照護(hù)者，應(yīng)積極對(duì)患者進(jìn)行溝通指導(dǎo)，采取措施如情感表達(dá)、正念減壓、冥想以及補(bǔ)充替代療法等提高患者自我效能感與彈性水平，為患者提供有效的支持，增強(qiáng)對(duì)乳腺癌的適應(yīng)能力，進(jìn)而提高化療期患者益處發(fā)現(xiàn)水平與生活質(zhì)量。