周曉燕，張麗，趙愛，張慕玲

完全性子宮破裂是一種罕見的產科急癥，嚴重威脅母兒生命。子宮破裂的高危因素包括先天性子宮畸形、子宮手術史（如子宮肌瘤剔除術及腹腔鏡下輸卵管手術等）、子宮穿孔、頭位難產、多次人工流產術、前列腺素或縮宮素使用不當、胎盤因素、外部創(chuàng)傷等[1]。頭位難產是發(fā)展中國家子宮破裂的主要原因[2]，但在我國，隨著剖宮產率的上升以及婦科微創(chuàng)手術（如腹腔鏡）的普及，瘢痕子宮再次妊娠占子宮破裂危險因素的首位。盡管有很多研究評估子宮破裂的發(fā)生風險，但在瘢痕子宮基礎上評估子宮破裂危險因素與母兒預后的研究很少[3]。本研究歸納分析了9例妊娠、分娩期發(fā)生完全性子宮破裂的瘢痕子宮患者，評估其危險因素及臨床癥狀，包括母親和胎兒在內的復雜先兆子宮破裂癥狀，以期提高對完全性子宮破裂的診治能力。

1 資料與方法

收集2016年1月—2018年12月南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院（我院）收治的9例完全性子宮破裂患者的病例資料。歸納指標：①一般資料見表1?；颊叩钠骄挲g為（28.22±3.58）歲。文化程度：1例小學，6例初中，1例高中，1例本科。孕期均未定期產檢，7例為外院轉診。全部為經產婦，子宮破裂時孕周為19～41+2周。②發(fā)病過程見表2。包括首次就診主訴、臨床表現(xiàn)及體征、輔助檢查結果、子宮破裂的位置、出血量、子宮切除/子宮修補、失血性休克情況。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查9例完全性子宮破裂患者均有子宮手術史，其中因宮角部妊娠行子宮部分切除1例（病例9），其余均為子宮下段橫切口剖宮產史。1例外院孕19周行米非司酮+米索前列醇藥物引產后出現(xiàn)子宮破裂（病例1）；3例為利凡諾爾腔內引產術后出現(xiàn)子宮破裂（病例2、3、4）；1例無明顯誘因出現(xiàn)子宮底部破裂，非原剖宮產子宮切口瘢痕處破裂（病例5）；1例為兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入子宮瘢痕部位導致子宮切口瘢痕處完全性破裂（病例6）；2例為瘢痕子宮孕足月出現(xiàn)宮縮后發(fā)生的子宮破裂（病例7、8）。9例完全性子宮破裂患者中，僅2例無腹痛癥狀，1例患者有宮角部妊娠腹腔鏡手術史，僅在手術中發(fā)現(xiàn)子宮完全性破裂（病例9），1例為僅表現(xiàn)為無痛性陰道出血，因“完全性前置胎盤”行剖宮產手術中發(fā)現(xiàn)（病例6）；4例為引產后出現(xiàn)下腹痛伴陰道出血，下腹痛初始表現(xiàn)為不規(guī)則，逐漸發(fā)展為持續(xù)性下腹痛，伴全腹部壓痛及反跳痛（病例1~4）；1例為無明顯誘因的臍周持續(xù)性疼痛伴惡心、嘔吐，無陰道出血，中上腹部壓痛，子宮下段無壓痛，彩色超聲（彩超）提示腹腔積液，最后剖腹探查發(fā)現(xiàn)宮底部破裂（病例5）；1例表現(xiàn)為下腹部持續(xù)性疼痛伴陰道出血，子宮下段壓痛不明顯，子宮體部壓痛明顯（病例8）；1例表現(xiàn)為不規(guī)則下腹痛2 d，子宮下段壓痛明顯（病例7）。見表2。

2.2 預后情況9例完全性子宮破裂患者中，7例行子宮破裂修補術。3例伴有胎盤植入病例中2例因出血兇猛為搶救生命決定行次全子宮切除術，1例因早發(fā)現(xiàn)早處理，患者一般情況可行子宮破裂修補術。7例產后出血且并發(fā)失血性休克，其中1例并發(fā)DIC術后轉至重癥監(jiān)護病房（ICU）治療，輸血7例。1例胎死宮內（病例5），3例新生兒良好（病例7~9），1例早產轉至新生兒科（病例6），隨訪無異常。其余4例為引產。患者均治愈后出院。

3 討論

隨著我國全面開放二胎政策及近年偏高的剖宮產率，產科醫(yī)生面對的瘢痕子宮再次妊娠及分娩問題逐漸增多。本研究8例（89%）完全性子宮破裂患者存在剖宮產病史，2次剖宮產史患者3例（33%），再次證明前次剖宮產導致的瘢痕子宮是子宮破裂的高危因素。

表1 9例完全性子宮破裂病例資料

表2 臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查

本研究完全性子宮破裂患者中有4例（44%）發(fā)生于瘢痕子宮中孕期引產，其中2例病例存在米索前列醇使用過量的情況。米索前列醇是一種前列腺素E1衍生物，能使宮頸結締組織釋放多種蛋白酶，通過促進膠原纖維的分解而軟化宮頸，同時誘發(fā)妊娠子宮收縮而發(fā)動分娩。由于孕婦存在個體差異（子宮肌對米索前列醇的敏感性不同）、不同給藥途徑藥物吸收率不同，藥物劑量難以精確，不規(guī)范的使用易致子宮過度刺激及破裂。文獻報道導致子宮破裂的原因多與米索前列醇使用過量有關[4-5]。米非司酮聯(lián)合米索前列醇的優(yōu)點在于有效軟化宮頸，增加瘢痕子宮引產的有效性和安全性。2014年《妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南》推薦米非司酮和米索前列醇可以在孕13～26周的瘢痕子宮妊娠引產中聯(lián)合使用[6]。大樣本研究表明瘢痕子宮患者在孕中期使用米非司酮聯(lián)合米索前列醇是安全的，子宮破裂的發(fā)生風險小于0.3%[7]；Gardeil等[8]報道子宮破裂發(fā)生率為0.4%。這些研究表明米非司酮聯(lián)合米索前列醇即使存在子宮破裂風險，因其概率低亦為臨床醫(yī)生及患者所接受。

本研究中另一值得重視的是胎盤植入導致自發(fā)性完全性子宮破裂的1例病例，占子宮破裂的11%。胎盤植入導致自發(fā)性子宮破裂罕見，文獻報道其發(fā)生率為1/4 366[9]，常見于瘢痕子宮患者。胎盤植入的原因是子宮蛻膜部分或完全缺失，絨毛膜侵入子宮肌層直至漿膜層[10]。根據植入的程度可分為：粘連性胎盤（胎盤絨毛侵入蛻膜層）、植入性胎盤（胎盤絨毛侵入子宮肌層但未達漿膜層）和穿透性胎盤（胎盤組織穿透子宮漿膜層并侵犯鄰近器官），穿透性胎盤更易導致子宮破裂。胎盤植入引起子宮破裂起病多隱匿，子宮輪廓清晰，羊膜完整，胎兒仍在宮腔內，僅在子宮漿膜穿透部位活動性出血，甚至僅有血腫形成，術前難以診斷，當出血引起腹膜刺激征，易誤診為內外科疾病，延誤診治時間，最終導致大量腹腔出血，威脅患者生命，這也是本研究中2例產婦切除子宮的主要原因。

本研究中有1例完全性子宮破裂患者既往有4次人工流產史，1次剖宮產史。該患者子宮破裂部位在子宮底部，表明多次人工流產可能導致自發(fā)性子宮破裂。病因可能與多次宮腔操作導致子宮肌層損害有關，不排除人工流產手術中發(fā)生穿孔損害子宮的可能性，妊娠后隨著子宮逐漸增大，宮腔壓力增大，子宮壁變薄，宮底或宮體部位瘢痕組織不能耐受壓力而發(fā)生破裂。本例患者孕23+4周，首次就診主訴為持續(xù)性臍周疼痛伴惡心、嘔吐，無陰道出血，壓痛部位在中上腹部，彩超提示子宮瘢痕連續(xù)性正常，腹腔少量積液，初診排除子宮破裂考慮為肝脾破裂等外科疾病轉診外科治療，觀察12 h胎心音消失后方懷疑子宮破裂。由于該患者臨床體征不典型，原有子宮下段切口瘢痕處完整，誤導了臨床醫(yī)生的判斷，屬疑難病例，經驗教訓值得吸取。由此可見，除了常規(guī)剖宮產史外，還有多次宮腔操作史的患者孕中期出現(xiàn)持續(xù)性下腹疼痛伴惡心、嘔吐，除了考慮內、外科疾病及子宮原切口瘢痕處破裂情況，尚需仔細檢查腹部體征，B型超聲（B超）或磁共振成像（MRI）動態(tài)檢查，必要時行腹腔穿刺或陰道后穹窿穿刺明確腹腔積液性質，以排除其余部位子宮破裂可能。治療方面對高度懷疑子宮破裂的孕婦必須緊急行剖腹探查術。手術方式以子宮修補為主，對于子宮破裂口邊緣整齊、無明顯感染且有生育要求者可行子宮破裂修補術[11]，術中放置腹腔引流管。本研究中除2例胎盤植入者植入面積大，出血兇猛，術中生命體征不穩(wěn)定無法保留子宮外，其余7例患者均行子宮破裂修補術，術后7～8 d全部順利出院。

綜上所述，目前瘢痕子宮再次妊娠孕婦不僅數(shù)量逐漸增加，其臨床表現(xiàn)亦日趨多樣化和復雜化。為了降低此類患者妊娠期子宮破裂的風險，首先需詳細了解病史及手術史，分析潛在高危因素。與此同時，既要警惕剖宮產瘢痕子宮妊娠期間子宮破裂，還應注意其他類型瘢痕子宮破裂的風險，針對患者的具體情況制定個體化的處理方案，以期早發(fā)現(xiàn)和早處理，改善母兒預后。二是一旦高度懷疑子宮破裂就要立即采取措施，盡快手術，從而快速止血和預防感染，防止完全性子宮破裂對母兒生命健康的傷害。三是要不斷提高助產水平，加大宣傳力度，積極鼓勵孕婦行陰道分娩，嚴格控制剖宮產率。四是提高子宮破裂高危孕婦的圍生期管理，利用B超及MRI對子宮瘢痕的厚度、胎盤植入等情況進行反復評估，一旦發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂立即采取臨床措施。最后要加強健康教育，積極宣教，普及有效的避孕措施，降低人工流產率，從而降低子宮傷害。