陳小松， 沈坤煒

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科 乳腺疾病診治中心，上海 200025）

早期診斷和輔助治療可顯著提高乳腺癌病人的預(yù)后。乳腺癌輔助治療方案的制定，既往大多依據(jù)病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和治療反應(yīng)。常規(guī)臨床病理指標(biāo)包括腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)和組織學(xué)分級(jí)，可反映疾病負(fù)荷，預(yù)測(cè)病人預(yù)后。關(guān)于治療的反應(yīng)性，既往主要依據(jù)雌激素受體 （estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）和人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）的表達(dá)情況來(lái)判別。ER或PR陽(yáng)性病人需行內(nèi)分泌治療；HER2+病人需考慮抗HER2靶向治療；而對(duì)于三陰型乳腺癌病人，則需化療。由于乳腺癌存在異質(zhì)性，上述臨床病理指標(biāo)對(duì)乳腺癌病人預(yù)后和療效的預(yù)測(cè)存在不足，故需進(jìn)一步尋找有效指標(biāo)，指導(dǎo)乳腺癌個(gè)體化輔助治療。隨著人類基因組計(jì)劃的完成和基因芯片的應(yīng)用，可采用多基因陣列表達(dá)譜將乳腺癌病人進(jìn)一步分型，指導(dǎo)制定個(gè)體化輔助治療方案。本文就目前臨床應(yīng)用的乳腺癌多基因陣列表達(dá)譜，結(jié)合臨床診療進(jìn)展，評(píng)述其在乳腺癌個(gè)體化治療中的作用。

乳腺癌多基因陣列表達(dá)譜概述

乳腺癌多基因陣列表達(dá)譜包括乳腺癌固有分子分型、21 基因復(fù)發(fā)分?jǐn)?shù)（recurrence score,RS）、70基因預(yù)后分型、乳腺癌指數(shù) （breast cancer index,BCI）、整合臨床病理指標(biāo)的 EPclin和 PAM50 ROR，以及針對(duì)三陰型乳腺癌的三陰型分子分型（見表 1）[1]。2000 年，Perou 等[2]最早報(bào)道乳腺癌的固有分子分型，其分為L(zhǎng)uminal A、Luminal B、HER2-E、Basal-like及Normal-like 5個(gè)類型，具有不同的預(yù)后和生物學(xué)特征。臨床可根據(jù)乳腺癌ER、PR、HER2及Ki67的表達(dá)水平，行乳腺癌固有分子分型。21基因RS是美國(guó)FDA最早批準(zhǔn)用于臨床檢測(cè)和應(yīng)用的乳腺癌多基因陣列表達(dá)譜，可采用10%甲醛包埋標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)[3]。筆者單位從2014年常規(guī)開展21基因RS檢測(cè)應(yīng)用至今，目前已累計(jì)超過(guò)2 000例病人，可預(yù)測(cè)ER+/HER2-、淋巴結(jié)陰性病人的預(yù)后，并減少約5%Luminal B型乳腺癌病人輔助化療的應(yīng)用。70基因預(yù)后分型可預(yù)測(cè)病人預(yù)后。最初使用新鮮標(biāo)本檢測(cè)，限制其臨床應(yīng)用，技術(shù)改進(jìn)后，可在10%甲醛包埋標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，促進(jìn)臨床推廣[4]。 EPclin[5]和 PAM50 ROR[6]均是多基因陣列表達(dá)譜整合臨床病理指標(biāo)?；仡櫺詳?shù)據(jù)顯示，多基因較單一指標(biāo)更好地預(yù)測(cè)預(yù)后，但目前尚缺乏高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其對(duì)化療效果的預(yù)測(cè)，臨床應(yīng)用較少[5-6]。

21基因RS在ER+/HER2-乳腺癌中的應(yīng)用

ER+/HER2-乳腺癌存在較大的異質(zhì)性，在內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上是否需化療有爭(zhēng)議。21基因RS通過(guò)在NSABP B14臨床研究進(jìn)行檢測(cè)和驗(yàn)證，分為低、中、高危3組，預(yù)測(cè)病人10年的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為6.8%、14.3%和30.5%[3]。NSABP B20臨床研究進(jìn)一步評(píng)估21基因RS對(duì)化療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值：輔助化療可降低高危組病人27.6%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率；而對(duì)于低危組的病人，輔助化療不提高其預(yù)后，提示可豁免化療[7]。前瞻性TAILORx臨床研究針對(duì)ER+/HER2-、淋巴結(jié)陰性的乳腺癌病人。根據(jù)21基因RS 結(jié)果，病人劃分為低危（＜11 分）、中危（11～25 分）和高危（＞25分）3組，共10 273例病人。對(duì)于低危病人，單獨(dú)接受內(nèi)分泌治療；中危組病人在內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)接受化療或不化療；而高危組病人接受內(nèi)分泌治療+化療。中位5年隨訪結(jié)果顯示，低危組單獨(dú)內(nèi)分泌治療乳腺癌病人，其5年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率（distant metastasis free survival,DMFS）為99.3%，提示其無(wú)需化療[8]。進(jìn)一步隨訪顯示，中危組病人單獨(dú)內(nèi)分泌治療和內(nèi)分泌+化療的9年DMFS分別為94.5%和95%，提示輔助化療不改善病人預(yù)后。亞組分析發(fā)現(xiàn)，年齡、RS分值與輔助化療獲益存在交互作用：年齡＞50歲組中，輔助化療不改善病人預(yù)后；但年齡≤50歲且RS＞15分的病人，輔助化療可提高9年6%～9%的絕對(duì)無(wú)浸潤(rùn)癌生存率[9]。之后該研究評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)和21基因RS是否能預(yù)測(cè)預(yù)后和化療療效（見表2）。發(fā)現(xiàn)臨床危險(xiǎn)度分類可預(yù)測(cè)各RS組病人的預(yù)后。臨床高危組病人預(yù)后差；在中危RS組人群中，臨床危險(xiǎn)度不能預(yù)測(cè)化療療效；對(duì)于年齡≤50歲、RS 16～20且臨床低危的病人，輔助化療不提高DMFS，余結(jié)論類似9年隨訪結(jié)果[10]。

表1 乳腺癌多基因陣列表達(dá)譜

表2 TAILORx臨床研究結(jié)果概括：21基因RS和化療獲益之間的關(guān)系

基于TAILORx的結(jié)果，NCCN和ASCO指南均更新了對(duì)于ER+/HER2-乳腺癌病人的臨床診療路徑。除T1a和部分T1b病人外，都推薦ER+/HER2-、淋巴結(jié)陰性病人行21基因RS檢測(cè)，并依據(jù)其結(jié)果，指導(dǎo)是否需輔助化療。但筆者認(rèn)為尚不能僅憑21基因RS結(jié)果，就決定臨床是否需化療。對(duì)于21基因RS為26～30的病人，是否可根據(jù)TAILORx臨床研究均給予輔助化療，尤其是年齡＞50歲的病人，尚存較多爭(zhēng)議。另外，老年乳腺癌病人是否可根據(jù)21基因RS結(jié)果進(jìn)行臨床輔助化療決策，尚缺依據(jù)。在黏液癌、浸潤(rùn)性小葉癌和小管癌等特殊類型乳腺癌病人中，21基因RS對(duì)預(yù)后和化療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值，是否等同于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病人，目前尚無(wú)臨床研究支持。最后，在TAILORx臨床研究的中危組病人中，年齡＜50歲且RS 16～25分者，輔助化療獲益是否來(lái)自化療誘導(dǎo)的閉經(jīng)作用？如果是，則臨床應(yīng)用卵巢功能抑制是否可起到類似化療的作用，從而進(jìn)一步降低化療比例，尚待臨床研究驗(yàn)證[10]。

在ER+/HER2-、淋巴結(jié)陰性乳腺癌病人中，21基因RS目前有Ⅰ類證據(jù)支持臨床應(yīng)用。但對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性的病人，21基因RS是否可預(yù)測(cè)預(yù)后和化療獲益？SWOG 8814試驗(yàn)入組絕經(jīng)后淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌病人，發(fā)現(xiàn)21基因RS低危病人在他莫昔芬治療基礎(chǔ)上，環(huán)磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶（cyclophosphamide+adriamycin+fluorouracil,CAF）輔助化療不提高病人預(yù)后。但該研究入組病人數(shù)較少（低危組146例），使用的是CAF方案，低危組病人亦有30%以上的復(fù)發(fā)率，故不能根據(jù)該結(jié)果指導(dǎo)臨床實(shí)踐[11]。PlanB研究入組ER+/HER2-、N1病人。RS≤11的病人未行輔助化療，3年無(wú)病生存率高達(dá)97.9%，提示對(duì)該部分人群可豁免化療[12]。該結(jié)果尚待RxPONDER臨床研究證實(shí)。在RxPONDER研究結(jié)果公布之前，尚不能推薦所有ER+/HER2-、N1病人行21基因RS檢測(cè)。在筆者單位，對(duì)于ER+/HER2-、N1但已絕經(jīng)的乳腺癌病人，推薦行21基因RS檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果行多學(xué)科討論，決定輔助治療方案。

70基因預(yù)后分型在乳腺癌中的應(yīng)用

70基因預(yù)后分型（MammaPrint）可將乳腺癌病人分為預(yù)后好和預(yù)后差信號(hào)組，比常規(guī)臨床病理指標(biāo)能更好預(yù)測(cè)預(yù)后。前瞻性MINDACT臨床研究評(píng)估MammaPrint對(duì)化療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值。根據(jù)臨床風(fēng)險(xiǎn)（C）和 MammaPrint（G）結(jié)果，將病人分為：G/C均高危（1 806例）、G 高危/C低危（592例）、G 低危/C高危（1 550例）和G/C均低危（2 745例）。在該研究中，G/C均高危的病人，推薦化療；對(duì)G/C均低危的病人，則無(wú)需化療；在G和C危險(xiǎn)度不符的病人中，隨機(jī)接受化療或不化療，G高危/C低危和G低危/C高危兩組病人5年DMFS分別為94.8%和95.1%，提示輔助化療不改善病人的預(yù)后。同時(shí)，對(duì)G低危/C高危未接受輔助化療的人群分析發(fā)現(xiàn)，其5年DMFS為94.7%，高于原先統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)定的92%，提示MammaPrint能更好劃分臨床高危病人，可使46%臨床高危病人豁免化療[13]。MINDACT研究入組了部分N1、三陰型和HER2+的病人，但ER-病人只有5%為G低危，88%三陰型病人為G和C均高危。同時(shí)，對(duì)于淋巴結(jié)2～3枚轉(zhuǎn)移病人是否可與1枚轉(zhuǎn)移具有相似的預(yù)測(cè)價(jià)值尚存爭(zhēng)議。故在臨床上，MammaPrint主要應(yīng)用于ER+/HER2-、N陰性或1枚轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人，三陰型或HER2+病人尚不推薦[14]。

多基因陣列表達(dá)譜與ER+病人延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療

ER+乳腺癌病人在5年內(nèi)分泌治療后，存在10%～40%的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療可降低ER+病人的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但絕對(duì)獲益較小。需尋找有效指標(biāo)預(yù)測(cè)其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而為高危的病人選擇延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療。EBCTCG薈萃分析顯示，常規(guī)的臨床病理指標(biāo) （T、N、組織學(xué)分級(jí)和Ki67）可預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。多基因陣列表達(dá)譜是否可更好預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[15]？Ma等[16]采用HXOB13/IL17BR比值，構(gòu)建乳腺癌指數(shù)（breast cancer index,BCI），將病人分為低、中和高危組，并與乳腺癌病人遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。在TransATAC臨床研究中，發(fā)現(xiàn)BCI較21基因RS以及IHC4能更好地預(yù)測(cè)ER+乳腺癌病人的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提示BCI可指導(dǎo)后續(xù)強(qiáng)化內(nèi)分泌治療方案的選擇[17]。除BCI外，EPclin以及ROR等多基因陣列表達(dá)譜也可預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，在TransATAC的再次研究中發(fā)現(xiàn)，BCI、EPclin 和 ROR （C-index 分別為 0.75、0.77 和0.79）多基因陣列表達(dá)譜較CTS、IHC4以及21基因RS能更好地預(yù)測(cè)ER+、淋巴結(jié)陰性乳腺癌病人的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；但在淋巴結(jié)陽(yáng)性病人中，其預(yù)測(cè)效能較低（C-index均＜0.70），提示在 ER+、淋巴結(jié)陰性病人中，多基因陣列可幫助挑選合適的高危人群接受強(qiáng)化內(nèi)分泌治療，增加強(qiáng)化內(nèi)分泌治療的臨床獲益率[18]。

多基因陣列表達(dá)譜與HER2+乳腺癌預(yù)后和療效預(yù)測(cè)

HER2+乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療可顯著降低復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，但其絕對(duì)獲益率為6%～12%，需尋找HER2外能預(yù)測(cè)其療效的分子標(biāo)志物，從而有助于更合理地選擇抗HER2靶向藥物。CALGB 40601研究顯示，HER2-富集型（HER2-enrichment,HER2-E）組病人接受紫杉醇聯(lián)合曲妥珠單抗/拉帕替尼新輔助治療的病理完全緩解 （pathologic complete response，pCR）率達(dá)70%，顯著高于Luminal A型的34%和Luminal B型的36%[19]。在曲妥珠單抗輔助治療臨床研究中，NCCTG 9831臨床研究亞組分析發(fā)現(xiàn)，HER2-E病人可更多地從曲妥珠單抗治療中獲益，但Basal-like型病人獲益較少[20]。分子分型是否與曲妥珠單抗療效相關(guān)，需待HERA、NSABP B31等曲妥珠單抗輔助治療臨床研究證實(shí)。

HER2+早期乳腺癌病人在曲妥珠單抗治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合帕妥珠單抗可進(jìn)一步降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但其絕對(duì)獲益率低[21]。FDA批準(zhǔn)帕妥珠單抗可用于HR-或淋巴結(jié)陽(yáng)性等高危HER2+乳腺癌病人的輔助治療，是否還有其他指標(biāo)預(yù)測(cè)病人的治療獲益？2019年ASCO公布的APHINITY臨床研究分子標(biāo)志物分析發(fā)現(xiàn)，Basal-like型較Luminal A型病人預(yù)后差，但不能預(yù)測(cè)帕妥珠單抗治療獲益。針對(duì)T細(xì)胞免疫信號(hào)通路的分析發(fā)現(xiàn)，3基因免疫信號(hào)可預(yù)測(cè)HER2+病人預(yù)后，但亦不能預(yù)測(cè)帕妥珠單抗療效[22]。故需尋找其他分子標(biāo)志物，如腫瘤浸潤(rùn)淋巴結(jié)細(xì)胞，并整合臨床病理指標(biāo)、基因突變、HER2拷貝數(shù)和基因表達(dá)譜模型，幫助臨床篩選高危人群，提高抗HER2靶向藥物的療效。

三陰型乳腺癌的多基因陣列表達(dá)譜

三陰型乳腺癌病人存在異質(zhì)性。新輔助治療后達(dá)到pCR的病人，預(yù)后與非三陰型乳腺癌相似，但未達(dá)到pCR病人，預(yù)后顯著差于非三陰型乳腺癌病人；腺樣囊腺癌、髓樣癌等特殊類型乳腺癌，常不表達(dá)ER、PR和HER2，但其預(yù)后較好。Lehmann等[23]整合21個(gè)基因表達(dá)譜數(shù)據(jù)庫(kù)中的587例三陰型乳腺癌病人行聚類分析發(fā)現(xiàn)，三陰型乳腺癌包含Basal-like 1型、Basal-like 2型、Luminal雄激素受體型、間質(zhì)干細(xì)胞型、間質(zhì)型以及免疫調(diào)節(jié)型。在體外對(duì)治療反應(yīng)不盡相同：Basal-like型對(duì)鉑類藥物敏感；而間質(zhì)干細(xì)胞型對(duì)PI3K信號(hào)通路抑制劑較敏感；雄激素受體抑制劑對(duì)Luminal雄激素受體型病人有效。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)基因表達(dá)譜的不同，可將三陰型乳腺癌分為不同的4～5型，指導(dǎo)后續(xù)臨床研究設(shè)計(jì)和開展[24]。但上述三陰型分子分型在早期乳腺癌病人中，缺乏前瞻性臨床研究，評(píng)估其對(duì)預(yù)后及療效的預(yù)測(cè)作用，目前僅處于研究階段。

多基因陣列表達(dá)譜檢測(cè)有助于更好了解乳腺癌異質(zhì)性，預(yù)測(cè)病人的預(yù)后和療效，推動(dòng)乳腺癌個(gè)體化治療的進(jìn)展。21基因RS和MammaPrint已批準(zhǔn)在ER+/HER2-、淋巴結(jié)陰性乳腺癌病人中應(yīng)用，但針對(duì)HER2+和三陰型乳腺癌，尚缺有效多基因陣列表達(dá)譜指導(dǎo)臨床診治。可整合相關(guān)多基因陣列表達(dá)譜、基因突變指標(biāo)、免疫和臨床病理等相關(guān)指標(biāo)，提高預(yù)后和療效預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，從而實(shí)現(xiàn)乳腺癌的個(gè)體化治療。