張啟良

貴州省盤州市中醫(yī)院 貴州盤州 553000

結核是由結核桿菌在呼吸道內感染所引起的慢性傳染性疾病。是威脅人類健康和生命的常見病與多發(fā)病，也是疾控部門重點監(jiān)控的病種，常規(guī)X線檢查，被公認為是肺結核早期發(fā)現(xiàn)與早期診斷不可缺少的、簡單的方法。胸部正位片與側位片能診斷絕大多數(shù)肺結核，與病理診斷符合率高達95%；目前胸部透視與拍胸片，仍然是診斷肺結核的首選和常規(guī)方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組50例肺結核病例，男性29例，女性21例。年齡最小15歲，最大65歲，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、乏力45例，痰中帶血22例，發(fā)熱（低熱或高熱）16例，無明顯癥狀18例。1例有肺結核病史。

1.2 檢查方法

全部患者均照常規(guī)攝取后前位、側位平片，掃描范圍從肺尖至肺底，層厚、層距均為10mm。

2 結果

2.1 原發(fā)型肺結核

機體初次感染結核菌所引起的肺結核稱原發(fā)型肺結核。其X線表現(xiàn)包括原發(fā)綜合征與胸內淋巴結結核。

2.1.1 原發(fā)綜合征

由肺內原發(fā)病灶、淋巴管炎及淋巴結炎三者形成原發(fā)型肺結核的典型變化，稱為原發(fā)綜合征。X線表現(xiàn)上原發(fā)病灶可呈圓形、橢圓形或斑片狀邊緣模糊的云絮狀影。大者也可表現(xiàn)為肺段或肺葉實變陰影。病灶可位于肺內的任何部位，多發(fā)生于上葉下部或下葉上部的近肺外緣胸膜下，易與肺炎混淆，參考臨床癥狀，實驗室檢查及結核菌素試驗等加以鑒別。自原發(fā)灶引向肺門的淋巴管炎可表現(xiàn)為一條或數(shù)條索條狀致密影，當原發(fā)灶范圍較大時，淋巴管炎和（或）淋巴結炎可被掩蓋而不能顯示。肺門與縱隔的淋巴結炎的X線表現(xiàn)為結節(jié)或腫塊樣陰影。當原發(fā)病灶范圍較小時，可以發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶-淋巴管炎-淋巴結炎三者組成的啞鈴狀雙極現(xiàn)象。肺內原發(fā)病灶邊緣模糊呈云絮狀影，與肺門之間可見索條狀淋巴管炎影，肺門區(qū)可見腫塊樣增大的淋巴結影像，即典型的啞鈴狀雙極現(xiàn)象。可見其中任何兩種征象者也稱原發(fā)綜合征。

2.1.2 胸內淋巴結結核

患者就診時，肺內原發(fā)病灶多已吸收，僅見肺門或縱隔淋巴結腫大，因此，臨床單純的胸內淋巴結結核較為多見。肺門或縱隔淋巴結腫大可表現(xiàn)分結節(jié)型和炎癥型。結節(jié)型表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形邊界清楚的致密陰影向肺野突出，以右側肺門區(qū)較為多見。炎癥型邊緣模糊，與周圍正常肺組織分界不清。原發(fā)型肺結核，多見于兒童及青少年，少數(shù)見于成人。因此對于年輕患者，胸片上發(fā)現(xiàn)上述X線征象，再結合典型的臨床癥狀及化驗室檢查，可確立診斷。本病有時僅表現(xiàn)為縱隔淋巴結腫大，表現(xiàn)為上縱隔影增寬，此時需要與小兒的正常胸腺鑒別。

2.2 血行播散型肺結核

結核桿菌侵入血流后經靜脈、右心及肺動脈播散至雙肺引起血行播散型肺結核（又稱粟粒型肺結核）。根據結核桿菌進入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)及機體的反應，可分為急性血行播散型（急性粟粒型）肺結核及亞急性或慢性血行播散型肺結核。

2.2.1 急性血型播散型

早期平片上只表現(xiàn)為肺紋理增多增粗或呈細網影，3～4周后出現(xiàn)大小均勻一致，密度均勻一致，兩肺野內分布均勻的三均勻的彌漫性粟粒結節(jié)，直徑約1～2mm。邊緣清楚，CT上顯示三均勻的粟粒結節(jié)更加清楚，沿肺血管分布。

2.2.2 亞急性或慢性血行播散型肺結核

此型肺結核系少量結核桿菌在較長時間內多次進入血液播散至肺部所致。X線表現(xiàn)為粟粒樣或比粟粒更大些的多數(shù)結節(jié)狀陰影，其特點是“三不均”，即結節(jié)病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻。病灶表現(xiàn)多種多樣，從粟粒到1cm的結節(jié)，新舊不齊，有滲出灶，也有硬結鈣化灶等，密度有高有低，分布以上肺為主，舊病灶多在上肺，新病灶向下發(fā)展延伸，病變可相互融合成小片狀陰影，也可見增殖硬結灶、鈣化影、纖維條索影，還可伴有兩下肺代償性肺氣腫、胸膜增厚粘連或鈣化；慢性血行播散型肺結核的X線表現(xiàn)類似于亞急性血行播散型肺結核表現(xiàn)，但病灶大多數(shù)以增殖性改變、纖維條索影及鈣化為多見。

2.3 繼發(fā)型肺結核

2.3.1 浸潤型肺結核

浸潤型肺結核成人多見，病變多局限于肺上葉尖、后段及下葉背段，其X線表現(xiàn)多種多樣，典型部位在上葉尖后段及下葉背段，但目前不典型情況增加；多種性質的病變混合存在，滲出灶、增殖灶、空洞、結核球、鈣化、纖維化等均有。可見滲出性病變所致的斑片陰影及大片狀干酪性肺炎，又可見邊緣清晰的斑點狀或結節(jié)狀增殖性病灶及纖維索條、鈣化灶，有時也可表現(xiàn)為小葉間隔增厚所致的條索狀及網狀陰影。上述征象可以一種為主或多種征象并存。

2.3.2 結核球

病變被纖維組織包繞或空洞被干酪物質填充所致，結核球可發(fā)生于任何部位，但以上葉尖或后段及下葉背段多見，右側多于左側，多數(shù)單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)，一般直徑2～3cm，大于4cm者少見，其內點狀鈣化、周圍見衛(wèi)星灶及纖維增生，約1/3病例可見到裂隙樣空洞或偏心性靠近邊緣的半月形空洞，結合病史易于確診。

2.3.3 干酪性肺炎

干酪性肺炎大都是滲出性結核炎變干酪化所形成，有時也可由多個小的干酪性病灶融合而成，這種病變大多見于虛弱或抵抗力低的患者。X線表現(xiàn)為某肺葉或肺段的大片實變影，輪廓較模糊，體積可略有增大，類似大葉性肺炎。

2.3.4 纖維空洞性肺改變

結核晚期表現(xiàn)，多由其他類型肺結核惡化、好轉與穩(wěn)定交替發(fā)展而來，此型肺結核為病變遷延不愈、反復發(fā)作所致的肺結核晚期類型，因此肺內可有不同性質的病變，X線表現(xiàn)為一側或兩肺上部大片狀致密陰影內有形狀不規(guī)則的厚壁空洞，高千伏或體層攝影空洞顯示更為清楚。

2.4 結核性胸膜炎

結核性胸膜炎可見于原發(fā)性肺結核或繼發(fā)性肺結核，它可以由結核病灶的直接蔓延，也可因結核桿菌經淋巴管逆流至胸膜，還可以是彌漫至胸膜的結核菌體蛋白引起的過敏反應。結核性胸膜炎多見于兒童與青少年。其相應X線為，結核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎，后者臨床多見。單獨發(fā)生的滲出性結核性胸膜炎多見于年輕患者，影像學表現(xiàn)為不同程度的胸腔積液，慢性者可見胸膜增厚、鈣化；滲出性結核胸膜炎多為一側，液體一般為漿液性，也可為血性。病程較長，有大量纖維素沉著，引起胸膜肥厚或粘連鈣化等。

3 小結

X線檢查對各型肺結核的診斷具有重要意義，但也有其限度。因此在作出肺結核的診斷時，應把X線檢查、臨床癥狀與體征及其它檢查（結核菌素試驗、實驗室檢查等）結合起來。