探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療外生型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床療效

李劍

[摘要] 目的 探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療外生型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床療效。 方法 選取2018年1月～2019年1月外生型CSP患者200例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組各100例。對(duì)照組給予甲氨蝶呤肌肉注射加宮腔鏡下清宮術(shù)治療，觀察組則給予UAE聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療，比較兩組子宮瘢痕處的包塊消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、不良反應(yīng)率、治療成功率及總有效率。 結(jié)果 觀察組包塊消失時(shí)間（50.75±5.50）d、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（30.12±3.20）d、住院時(shí)間（6.12±1.52）d、術(shù)中出血量（30.42±6.02）mL，對(duì)照組包塊消失時(shí)間（75.40±5.23）d、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（50.41±3.75）d、住院時(shí)間（14.17±1.74）d、術(shù)中出血量（70.41±6.82）mL，觀察組臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的不良反應(yīng)率為3.00%，低于對(duì)照組的15.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療成功率為98.00%，高于對(duì)照組的85.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療總有效率為95.00%，高于對(duì)照組的78.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 給予UAE聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療外生型CSP可提高治療有效率，術(shù)后恢復(fù)快，可以在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù);宮腔鏡手術(shù);外生型;剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠;臨床療效

[中圖分類號(hào)] R713.8 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）30-0060-03

The clinical efficacy of uterine artery embolization combined with hysteroscopic surgery on uterine scar pregnancy after exogenous cesarean section

LI Jian

Department of Obstetrics， Ezhou Maternal and Child Health Hospital in Hubei Province， Ezhou ? 436099，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of uterine artery embolization combined with hysteroscopic surgery on uterine scar pregnancy after exogenous cesarean section. Methods A total of 200 patients with exogenous CSP who were admitted from January 2018 to January 2019. According to the principle of random number table， they were divided into two groups， with 100 cases in each group. The control group was received methotrexate intramuscular injection plus hysteroscopic uterine curettage. And the observation group was received UAE combined with hysteroscopic surgery. The mass disappearance time of uterine scars， menstrual recovery time， intraoperative blood loss， hospitalization time， adverse reaction rate， treatment success rate and total effective rate in two groups were compared. Results The mass disappearance time （50.75±5.50）d， menstrual recovery time （30.12±3.20）d， hospitalization time （6.12±1.52）d and intraoperative blood loss （30.42±6.02）mL in the observation group. The mass disappearance time （75.40±5.23）d， menstrual recovery time （50.41±3.75）d， hospitalization time （14.17±1.74）d and intraoperative blood loss （70.41±6.82）mL in the control group. The clinical indexes of the observation group were better than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The adverse reaction rate of the observation group was 3.00%， lower than that of the control group （15.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total treatment success rate of the observation group was 98.00%， higher than that of the control group （85.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 95.00%， higher than that of the control group（78.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion UAE combined with hysteroscopic surgery for exogenous CSP can improve the efficiency of treatment， with quick recovery， and can be promoted and used in clinic.

[Key words] Uterine artery embolization; Hysteroscopic surgery; Exogenous type; Uterine scar pregnancy after cesarean section; Clinical efficacy

近年來(lái)，在臨床上越來(lái)越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，因此剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠也越來(lái)越多，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是一種非常危險(xiǎn)的異位妊娠[1]，雖然比較少見，但一旦發(fā)生極易出現(xiàn)子宮破裂或大量出血，若不及時(shí)搶救，患者可能有生命危險(xiǎn)或無(wú)法再有生育機(jī)會(huì)。臨床上采用藥物進(jìn)行治療，但臨床療效不顯著及安全性不強(qiáng)[2]，具有一定的局限性，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，有研究顯示子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（Uterine artery embolization，UAE）聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療外生型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）可以取得一定的療效。本研究主要通過(guò)探討UAE聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療外生型CSP的臨床療效以分析其價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2019年1月外生型CSP患者200例作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法原則分為觀察組和對(duì)照組，每組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～45歲;確診為外生型CSP患者[3-4];患者及其家屬對(duì)于此次研究均在知曉、配合的情況下，已經(jīng)簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的其他精神異常等疾病者;不能配合本次研究者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 ? 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組治療方案 ?患者給予甲氨蝶呤（山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20156518，規(guī)格：50 mg）50 mg/m2肌肉內(nèi)注射，監(jiān)測(cè)病灶大小變化及血β-HCG濃度[5]，期間可根據(jù)血β-HCG的變化再注射甲氨蝶呤，當(dāng)超聲檢查病灶減少或者消失、血β-HCG<1000 U/mL時(shí)，再給予宮腔鏡下清宮術(shù)，具體為：患者麻醉后，取截石位，用探針明確子宮方向和深度并擴(kuò)張至10號(hào)的擴(kuò)條，然后將宮腔鏡在直視下向?qū)m腔的方向送入[6-7]，在超聲的橫切、縱切掃查及監(jiān)測(cè)下用環(huán)形電極切除子宮瘢痕妊娠病灶，注意止血，當(dāng)妊娠的產(chǎn)物過(guò)多時(shí)，再用刮匙將其輕輕刮除，將宮腔內(nèi)的切除物送至病理檢查[8]，術(shù)中靜脈滴注縮宮素（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H12020482，規(guī)格：1 mL：10單位）10 U，若發(fā)生子宮穿孔可予以縫合或縮宮素進(jìn)行處理，在宮腔形態(tài)顯示正常后再退出，術(shù)畢。

1.2.2 觀察組治療方案 ?患者在局麻后進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，選擇一側(cè)的股動(dòng)脈插入5F的動(dòng)脈鞘，在DSA下進(jìn)行雙側(cè)的子宮動(dòng)脈選擇性的造影，并向其注入甲氨蝶呤20 mg，在透視下用海綿顆粒進(jìn)行栓塞，在DSA造影下確認(rèn)血流已被中斷，即表示栓塞術(shù)完成，栓塞術(shù)拔管后進(jìn)行常規(guī)的壓迫止血[9]，2～4 d后給予米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H2004 0325，規(guī)格：1片含30 mg米非司酮和5 mg雙炔失碳酯）50 mg/次，一天2次，當(dāng)病灶距離漿膜層的厚度在2～6 mm時(shí)可給予宮腔鏡下的清宮術(shù)，具體操作同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo)及不良反應(yīng)比較 ?測(cè)評(píng)兩組患者的子宮瘢痕處的包塊消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量，比較兩組患者不良反應(yīng)率。

1.3.2治療成功率比較 ?記錄兩組患者治療成功率[10]，其判斷治療成功的標(biāo)準(zhǔn)需滿足以下條件：①患者無(wú)大出血;②無(wú)膀胱損傷;③未發(fā)生子宮穿孔。治療成功率=（治療成功例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.3.3 臨床治療效果評(píng)價(jià)[11] ?結(jié)合患者具體情況進(jìn)行判斷，分為顯效（血β-HCG降至100 U/mL左右，既往剖宮產(chǎn)瘢痕位置的包塊消失，治療期間未發(fā)生大出血）、有效（血β-HCG水平逐漸下降至60～90 U/mL，瘢痕處包塊縮?。┡c無(wú)效（血β-HCG水平變化不大，發(fā)生并發(fā)癥等）。治療總有效率=[（顯效+有效）/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組患者治療后的包塊消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量均比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組不良反應(yīng)率比較

觀察組不良反應(yīng)率為3.00%，顯著低于對(duì)照組的15.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組治療成功率比較

觀察組治療成功率（98.00%）高于對(duì)照組（85.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組療效比較

觀察組總有效率（95.00%）高于對(duì)照組（78.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

CSP在臨床上發(fā)生率較低，但卻是一種危險(xiǎn)系數(shù)極高的病理類型（異位妊娠），該病癥的病理生理基礎(chǔ)較為特殊[12]，但目前尚未有明確的研究證明其發(fā)病機(jī)制，在國(guó)際上也沒(méi)有在CSP的規(guī)范法則上達(dá)成一致，但可以肯定的是CSP的發(fā)作嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦的生命健康，因此，在確診過(guò)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，終止妊娠，盡快將胚胎滅殺，降低術(shù)中出血量，確保產(chǎn)婦的生命安全的同時(shí)，也要保留其生育功能。

按照臨床癥狀，CSP可分為外生型與內(nèi)生型，其中內(nèi)生型CSP的治療方法比較簡(jiǎn)單，無(wú)論是使用單純宮腔鏡手術(shù)、UAE、藥物治療，還是宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合UAE治療，均能得到優(yōu)異的療效。但是在治療外生型CSP患者時(shí)的難度就相對(duì)較大，以往在治療該類患者時(shí)，常常使用藥物（MTX）治療，MTX屬于首選的殺胚藥，起效快，其作用機(jī)制主要是通過(guò)對(duì)二氫葉酸還原酶的抑制[13]，干擾四氫葉酸正常生成，進(jìn)而阻止胸腺嘧啶脫氧核苷酸與嘌呤環(huán)的合成，同時(shí)也能夠抑制細(xì)胞RNA與DNA的合成，MTX在絨毛細(xì)胞的G1/S轉(zhuǎn)換期與S期作用明顯，殺胚效果顯著，但是由于術(shù)后不良反應(yīng)率發(fā)生情況較多，一經(jīng)失敗，對(duì)于需要補(bǔ)救治療的患者易出現(xiàn)大量出血的現(xiàn)象，況且該藥物的治療周期偏長(zhǎng)，若是對(duì)于血β-HCG轉(zhuǎn)陰率情況欠佳者，發(fā)生子宮破裂或陰道反復(fù)大出血的風(fēng)險(xiǎn)十分高。

UAE聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)逐漸成為外生型CSP的首選治療方式，術(shù)中對(duì)左右兩側(cè)的子宮動(dòng)脈進(jìn)行插管，借助造影劑的確認(rèn)后，利用明膠海綿進(jìn)行子宮動(dòng)脈的栓塞，因明膠海綿是可自體吸收的，栓塞為短暫性[14]，子宮動(dòng)脈血流阻斷后，胎盤及絨毛的血液供應(yīng)亦出現(xiàn)停止，胚胎快速壞死，避免術(shù)中剝離時(shí)導(dǎo)致的出血。而宮腔鏡下手術(shù)為操作者提供了接近直視的視野條件，更好的明確瘢痕位置病灶大小、子宮肌層缺損情況、絨毛浸潤(rùn)情況等，為清宮術(shù)的進(jìn)行提供更多的參考依據(jù)，避免過(guò)度清宮導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷或子宮穿孔等，在清除病灶的基礎(chǔ)上，保留了患者的生育功能，使得子宮正常解剖形態(tài)恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明，觀察組包塊消失時(shí)間（50.75±5.50）d、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（30.12±3.20）d、住院時(shí)間（6.12±1.52）d、術(shù)中出血量（30.42±6.02）mL均比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組不良反應(yīng)率（3.00%）顯著低于對(duì)照組（15.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療成功率（98.00%）比對(duì)照組高（85.00%）;觀察組總有效率（95.00%）高于對(duì)照組（78.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示聯(lián)合治療的優(yōu)越性和適用性。這與莫堅(jiān)等[15]研究相似，結(jié)果差別不大。

總之，在臨床上給予UAE聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療外生型CSP可提高療效，效果更好，優(yōu)勢(shì)明顯，可以在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2019-05-28）