邢瑞林 高小平 李曉俠

[摘要] 目的 觀察超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺改良小針刀法治療高原地區(qū)Quinnell 分級(jí)Ⅱ～Ⅳ橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床療效。 方法 選擇2017年5月～2018年5月來我院就診的橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者42例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組21例。觀察組先行超聲檢查，觀察橈骨莖突處的拇長展肌和拇短伸肌肌腱、腱鞘的改變及血管、神經(jīng)關(guān)系;選擇最佳穿刺點(diǎn)，于實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺改良小針刀法治療。對(duì)照組根據(jù)觸診定位進(jìn)行傳統(tǒng)針刀治療。評(píng)估患者疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），評(píng)估上肢整體功能采用DASH評(píng)分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 術(shù)前觀察組與對(duì)照組VAS評(píng)分、DASH評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后4周，觀察組及對(duì)照組VAS評(píng)分、DASH評(píng)分均低于治療前（P<0.05），且觀察組VAS評(píng)分、DASH評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下可視化細(xì)針穿刺改良小針刀法為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的治療提供了新方法，且療效確切，值得在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎;超聲引導(dǎo);改良小針刀;細(xì)針穿刺

[中圖分類號(hào)] R681.7;R445.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）30-0100-03

Ultrasound-guided fine needle acupuncture modified small needle knife for treatment of radial styloid stenosing tenosynovitis of Quinnell grade Ⅱ-Ⅳ in plateau region

XING Ruilin ? GAO Xiaoping ? LI Xiaoxia ? TIAN Xianrui ? QIN Xin

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of ultrasound-guided fine needle acupuncture modified small needle knife in the treatment of radial styloid stenosing tenosynovitis of Quinnell grade Ⅱ-Ⅳ. Methods Forty-two patients with radial styloid stenosing tenosynovitis treated in our hospital from May 2017 to May 2018 were randomly divided into the observation group and the control group， with 21 patients in each group. Ultrasound examination was performed in the observation group to observe the changes of tendon and tendon sheath of the musculi abductor pollicis longus and musculus extensor pollicis brevis， the blood vessels and the nerves next to the radial styloid process， and to select the optimal puncture point for ultrasound-guided fine needle acupuncture modified small needle knife treatment. The control group was treated with conventional needle knife treatment according to palpation positioning. The visual analog scale（VAS） was used to evaluate the pain degree of patients and the DASH score was used to evaluate the overall function of upper limbs， and the scores were analyzed statistically. Results There were no significant differences in the VAS score and the DASH score between the observation group and the control group before surgery（P>0.05）. After 4 weeks of treatment， the VAS scores and DASH scores of the observation group and the control group were all lower than those before treatment（P<0.05）， and the VAS score and DASH score of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion The ultrasound-guided visual fine needle acupuncture modified small needle knife method provides a new method for the treatment of radial styloid stenosing tenosynovitis and has obvious curative effect， which is worthy of promotion and application in primary health care institutions.

[Key words] Radial styloid stenosing tenosynovitis; Ultrasound-guided; Modified small needle knife; Fine needle aspiration

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎常造成手腕橈側(cè)顯著而劇烈的疼痛，因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致肌腱與腱鞘易磨損，長期手腕反復(fù)扭轉(zhuǎn)活動(dòng)更易導(dǎo)致肌腱和腱鞘炎癥。目前腱鞘炎常用 Quinnell分級(jí)，共分為 5級(jí)。0級(jí)：輕度壓痛，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常;Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)沒有彈響，輕度壓痛且屈伸活動(dòng)輕度受限;Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)彈響可主動(dòng)矯正，屈伸活動(dòng)受限;Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)彈響不能主動(dòng)矯正，但被動(dòng)可矯正，屈伸活動(dòng)受限;Ⅳ級(jí)：手指絞窄，不能做屈伸活動(dòng)。對(duì)于 0～Ⅰ級(jí)腱鞘炎，由于癥狀較輕，且牧區(qū)人民居住地距離醫(yī)院路途遙遠(yuǎn)，常不引起足夠重視，就醫(yī)者較少;對(duì)于Ⅱ～Ⅳ級(jí)腱鞘炎，已嚴(yán)重影響到正常生活，且在高原牧區(qū)，人民以牧業(yè)為生，需長期勞作，更容易患此病。而傳統(tǒng)小針刀在非可視化下盲操作，并發(fā)癥多[1]，且對(duì)操作者的技術(shù)依賴度高，本研究旨在尋求一種簡(jiǎn)便易行、創(chuàng)傷小且療效確切的治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的新方法。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年5月～2018年5月來我院就診的橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者42例，且均來自甘肅省甘南州，其中男12例，女30例，年齡26～68歲，平均（46.6±13.7）歲，病程2個(gè)月～6年，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有手部慢性勞損病史，且所有入組患者均符合該病 Quinnell分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];（2）3個(gè)月內(nèi)未參加其他藥物臨床試驗(yàn)，且入組后1年內(nèi)不接受本試驗(yàn)涉及治療方法以外的任何治療;（3）患者自愿接受超聲引導(dǎo)下可視化細(xì)針穿刺改良小針刀治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全，患有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病;②腕關(guān)節(jié)有化膿性感染、滑膜結(jié)核、腫瘤等病史者;③不能配合完成治療者?；颊卟捎脭?shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組21例。觀察組：男7例，女14例，年齡29～68歲，平均（47.1±13.3）歲，病程2個(gè)月～6年;對(duì)照組：男5例，女16例，年齡28～67歲，平均（46.7±12.5）歲，病程2個(gè)月～6年。在年齡、性別、病程上兩組患者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2儀器與方法

采用GELogiqE9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭、頻率9～11 MHz，觀察組行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺改良小針刀治療;對(duì)照組常規(guī)觸診定位下行傳統(tǒng)針刀治療。

1.2.1 觀察組 ?囑患者取坐位，放松前臂，屈曲肘關(guān)節(jié)，在橈骨莖突水平，先橫切掃查拇長展肌腱和拇短伸肌腱，再旋轉(zhuǎn)探頭90°縱切觀察肌腱的厚度，同時(shí)觀察腱鞘有無增厚以及有無積液等。啟用彩色多普勒模式，準(zhǔn)確定位橈動(dòng)脈，區(qū)分位于橈動(dòng)脈橈側(cè)的橈神經(jīng)淺支，確定穿刺點(diǎn)并標(biāo)記;常規(guī)消毒、鋪巾，將超聲探頭表面覆以無油避孕套，應(yīng)用引導(dǎo)支架，將18G-PTC穿刺針刺入拇長展肌、拇短伸肌肌腱與腱鞘之間，直達(dá)病變區(qū)域，穿刺過程中避開正常肌腱、神經(jīng)及大血管，動(dòng)態(tài)觀察針尖及針道運(yùn)行過程，在肌腱和腱鞘之間用針尖的斜面做鏟剝及進(jìn)退推進(jìn)動(dòng)作，使粘連的組織纖維斷離、松解，先緊系抽吸動(dòng)作，若腱鞘內(nèi)有積液可先抽出，再注入鹽酸利多卡因注射液1 mL+曲安奈德注射液0.5 mL（品名：鹽酸利多卡因注射液，廠家：山東華魯制藥有限公司，規(guī)格：5 mL：0.1 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H37022147;品名：曲安奈德注射液，廠家：昆明積大制藥有限公司，規(guī)格：1 mL：40 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H53021604）。

1.2.2 對(duì)照組 ?觸診在橈骨莖突處找到壓痛點(diǎn)，常規(guī)消毒操作同上，使小針刀刀口線和橈動(dòng)脈平行刺入，在腱鞘內(nèi)縱行疏剝，嚴(yán)重者可刺穿腱鞘使刀口接觸骨面，將腱鞘從骨面上剝離鏟起，出針按壓、包扎。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在治療前及治療完成后4周，兩組患者均進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)估：（1）采用視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）下降率判斷臨床療效[3]。顯效：VAS 下降率均≥50%，腱鞘部位、局部壓痛、腕尺偏 10°;有效：VAS 下降率 30%～50%，腱鞘部位、局部壓痛、腕尺偏10°;無效：VAS下降率均<30%，腱鞘部位、局部壓痛、腕尺偏10°。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）采用中文版上肢功能障礙評(píng)定量表（Disabilities of the Arm，Shoulde，and Hand，DASH）[4]評(píng)估上肢整體功能的情況。有 3個(gè)以上遺漏項(xiàng)目時(shí)，分?jǐn)?shù)不予計(jì)算，DASH 包括 30 項(xiàng)內(nèi)容，每題 5個(gè)選項(xiàng)分別對(duì)應(yīng) 1～5 分，活動(dòng)能力越好則分?jǐn)?shù)越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間資料比較用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)用t′檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的療效比較

兩組患者的總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后4周VAS評(píng)分比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療前和治療后VAS評(píng)分比較，觀察組與對(duì)照組均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者治療前后DASH評(píng)分比較

兩組患者治療前DASH評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后4周DASH評(píng)分比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療前和治療后DASH評(píng)分比較，觀察組與對(duì)照組均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是一種以手腕橈側(cè)疼痛和功能障礙為主要表現(xiàn)的慢性勞損性疾病，疼痛常劇烈且持久，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，任何拇對(duì)掌或腕側(cè)尺偏活動(dòng)均使癥狀加重[5]。目前治療方法包括口服消炎鎮(zhèn)痛藥或中藥、外敷膏藥、局部封閉[6]、物理治療[7]、小針刀等，經(jīng)過治療后，多數(shù)腱鞘炎能治愈，但因橈骨莖突外側(cè)腱鞘周圍的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，傳統(tǒng)小針刀在非可視化下盲操作，易損傷鄰近的橈動(dòng)脈與橈神經(jīng)淺支[8-10]，對(duì)操作者的技術(shù)要求高，尤其在偏遠(yuǎn)的基層醫(yī)院，培養(yǎng)一名熟練操作傳統(tǒng)針刀的專業(yè)骨科醫(yī)師時(shí)間成本較高，類固醇激素注射常因定位不準(zhǔn)而導(dǎo)致正常肌腱退行性變。本研究中，觀察組21例患者超聲檢查均表現(xiàn)為：患側(cè)拇長展肌、拇短伸肌肌腱增粗，回聲減低且不均勻，肌腱外周包繞的腱鞘增厚，腱鞘內(nèi)并可見積液。

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺改良小針刀法治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的操作要點(diǎn)：①因拇長展肌和拇短伸肌的位置表淺，需擇線陣高頻探頭，確定最短的穿刺路徑;②將18G-PTC穿刺針利用超聲引導(dǎo)支架精準(zhǔn)刺入肌腱和腱鞘之間，穿刺中需實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察針尖的位置，可輕微上下抖動(dòng)穿刺針調(diào)整針尖角度，并啟動(dòng)彩色多普勒模式觀察血流信號(hào)以確定橈動(dòng)脈的位置，避開正常肌腱、神經(jīng)及血管;③利用針尖的斜面在粘連的肌腱和腱鞘之間做鏟剝及進(jìn)退推進(jìn)動(dòng)作，使粘連的組織纖維斷離、松解，并采用超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)藥物注射過程。本研究對(duì)觀察組21例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺改良小針刀法治療總有效率為90.47%，治療前，觀察組與對(duì)照組VAS評(píng)分、DASH評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后4周，觀察組VAS評(píng)分、DASH評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療前、后比較，觀察組與對(duì)照組VAS評(píng)分、DASH評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺改良小針刀法的優(yōu)勢(shì)：①高頻超聲對(duì)目標(biāo)區(qū)結(jié)構(gòu)的顯示更清晰，穿刺針經(jīng)引導(dǎo)精準(zhǔn)進(jìn)入纖維肌腱鞘層，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)可確保準(zhǔn)確有效的鏟剝，并精準(zhǔn)地將藥物注入到病變區(qū)，有效減少術(shù)后再粘連，為介入操作的有效性、安全性提供了保障[11-15];②18G-PTC穿刺針較細(xì)，減少了周圍正常組織的損傷，避免了誤傷橈動(dòng)脈、橈神經(jīng)淺支，從而可減少術(shù)后的疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間，且與傳統(tǒng)的針刀相比，超聲引導(dǎo)下改良細(xì)針穿刺可減少患者對(duì)手術(shù)治療的焦慮感，增強(qiáng)了患者的治療信心。有研究表明[16]，治療過程中患者穩(wěn)定的心理環(huán)境，可提高痛閾，提高手術(shù)效果;③超聲引導(dǎo)下可視化細(xì)針穿刺操作，方法簡(jiǎn)單，療效確切，超聲介入醫(yī)師經(jīng)過1個(gè)月培訓(xùn)后就可以熟練掌握操作要領(lǐng)，具有可視化、創(chuàng)傷小、隨治隨走的優(yōu)點(diǎn)，更容易被患者接受。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺改良小針刀法療效確切，為臨床治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎提供了新的治療方法，值得在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-07-25）