高賢銳 成雨

【摘要】 目的 探討分析腹腔鏡膽道再次探查在膽管復(fù)發(fā)結(jié)石中的應(yīng)用效果。方法 42例復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石患者， 按照治療方式不同分為開(kāi)腹組（17例）與腹腔鏡組（25例）。腹腔鏡組行腹腔鏡再次膽道探查術(shù)治療， 開(kāi)腹組行開(kāi)腹再次膽道探查術(shù)。比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后感染情況。結(jié)果 腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后感染率分別為（66.5±14.1）ml、（24.9±8.2）h、（7.1±2.6）d、5.8%， 均優(yōu)于開(kāi)腹組的（72.5±21.67）ml、（62.4±

12.9）h、（12.6±3.9）d、16.0%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石患者， 采用腹腔鏡再次膽道探查術(shù)可以減少患者術(shù)中出血量， 加快患者康復(fù)速度， 值得推廣以及應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù);開(kāi)腹手術(shù);膽管復(fù)發(fā)結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.34.025

膽石癥作為臨床外科中一種常見(jiàn)的疾病， 目前臨床上最主要的治療手段為手術(shù)治療， 盡管術(shù)中結(jié)石已取凈， 但術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)在臨床中也比較常見(jiàn)， 所以復(fù)發(fā)膽管結(jié)石和結(jié)石殘留也成為了肝膽外科中的常見(jiàn)疾患[1]。隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展， 以及運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)的日臻嫻熟， 利用腹腔鏡膽道探查術(shù)成為了一種可能。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)顯示， 腹腔鏡膽道探查術(shù)應(yīng)用于復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石效果顯著[2-4]。本次研究通過(guò)回顧性分析本院收治的復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石患者， 分析腹腔鏡膽道再次探查在膽管復(fù)發(fā)結(jié)石中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年3月～2018年12月本院收治的復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石患者42例作為研究對(duì)象， 按照治療方式不同分為開(kāi)腹組（17例）與腹腔鏡組（25例）。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合膽管結(jié)石的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);均知情同意本研究， 并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性膽管炎發(fā)作者;存在嚴(yán)重精神障礙的患者;病歷不全的患者;無(wú)法耐受手術(shù)的患者等。

1. 3 方法

1. 3. 1 腹腔鏡組 行腹腔鏡再次膽道探查術(shù)。采用全身麻醉， 選取頭高腳低右側(cè)抬高位。切口位置至少需要與既往切口相距5 cm， 運(yùn)用氣腹針在臍周適當(dāng)位置建立人工氣腹， 并將視鞘管于此處插入， 在直視下建立第 2、3、4 戳孔。進(jìn)而分離腹壁粘連， 沿著肝臟臟面進(jìn)行分離， 最后找出膽總管， 驗(yàn)證方法為細(xì)針穿刺并抽出膽汁。用電凝勾沿著穿刺針孔在膽總管上段前壁橫徑中間位置切開(kāi)膽總管， 具體切開(kāi)長(zhǎng)度試情況而定， 但一般長(zhǎng)度在2 cm左右。然后通過(guò)一定方法將結(jié)石取出， 方法可以采用間接擠壓、生理鹽水加壓沖洗、取石籃取出等。最后用膽道鏡進(jìn)行探查， 確保膽總管下端通暢和肝內(nèi)外膽管無(wú)明顯結(jié)石， 探查過(guò)后根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行T 管引流或者膽總管一期縫合， 然后放置引流管， 引流管拔出時(shí)間約為術(shù)后2～3 d， T管2周后拔出。

1. 3. 2 開(kāi)腹組 行開(kāi)腹再次膽道探查術(shù)。采用手術(shù)切口位置選取右肋緣下切口或右上腹旁正中切口， 分離肝臟臟面粘連， 進(jìn)而找到膽總管位置， 切開(kāi)膽總管。用取石鉗取出結(jié)石， 用膽道鏡進(jìn)行探查， 探查過(guò)后根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行T 管引流或者膽總管一期縫合， 然后放置引流管， 引流管拔出時(shí)間約為術(shù)后2～3 d， T管2周后拔出。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后感染情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后感染率分別為（66.5±14.1）ml、（24.9±8.2）h、（7.1±2.6）d、5.8%， 均優(yōu)于開(kāi)腹組的（72.5±21.67）ml、（62.4±12.9）h、（12.6±3.9）d、16.0%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石作為臨床肝膽外科的一種常見(jiàn)疾病， 發(fā)病率高且治療難度大， 所以對(duì)于復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石的治療在臨床中一直存在爭(zhēng)議[5]。過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間上針對(duì)這種疾病的治療方法為開(kāi)腹膽道探查術(shù)， 近幾年隨著腔鏡技術(shù)的高速發(fā)展， 越來(lái)越多的學(xué)者和臨床實(shí)踐者開(kāi)始重視腔鏡技術(shù)在復(fù)發(fā)膽管結(jié)石的運(yùn)用， 并且發(fā)現(xiàn)， 腹腔鏡下膽管探查術(shù)相對(duì)于開(kāi)腹探查術(shù)具有創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間少、術(shù)中出血量少、感染率低等優(yōu)點(diǎn)。

為了更好的探究腹腔鏡再次膽道探查術(shù)的治療效果， 本次實(shí)驗(yàn)特意選取了開(kāi)腹再次膽管探查術(shù)作為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比研究。本次研究結(jié)果顯示， 腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后感染率分別為（66.5±14.1）ml、（24.9±8.2）h、（7.1±2.6）d、5.8%， 均優(yōu)于開(kāi)腹組的（72.5±21.67）ml、（62.4±12.9）h、（12.6±3.9）d、16.0%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這也說(shuō)明了腔鏡下膽管探查術(shù)確實(shí)可以取得更好的臨床療效。這主要是因?yàn)榍荤R手術(shù)切口創(chuàng)傷小， 能夠更好的保護(hù)患者的切口， 術(shù)中造成的副損傷更小， 能夠減少無(wú)關(guān)臟器的損傷并且能夠減少粘連性腸梗阻的發(fā)生， 患者恢復(fù)更快。

但值得注意的是， 在行腹腔鏡膽道探查取石術(shù)時(shí)， 必須格外注重分離粘連與顯露膽總管的操作。接受過(guò)腹部手術(shù)的患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的腹腔粘連， 因此為了使腹內(nèi)臟器免受損傷， 氣腹的建立和穿刺非常關(guān)鍵。閉合法是建立氣腹的最常用方法， 其安全性較高、密閉性較好。而接受過(guò)膽道手術(shù)的患者， 通常會(huì)在右上腹或肝門(mén)部出現(xiàn)粘連， 因此手術(shù)過(guò)程中要注意這兩個(gè)部位的粘連分離。

置入腹腔鏡后通常要進(jìn)行全面的探查， 目的是為了清除或分離嚴(yán)重遮擋視線的粘連。為了使膽總管充分暴露， 首先應(yīng)將腹腔臟器與腹壁的粘連、網(wǎng)膜與腸管的粘連小心分離， 接著應(yīng)沿肝下緣進(jìn)行粘連的分離， 如此才可使Winslow孔、肝十二指腸韌帶和膽總管較好暴露。分離粘連、確認(rèn)膽總管是關(guān)乎腹腔鏡膽道探查取石成功的關(guān)鍵， 因此這就要求手術(shù)醫(yī)生在做好充分準(zhǔn)備， 比如在術(shù)前根據(jù)CT、磁共振成像

（MRI）片仔細(xì)分析及判斷腹腔內(nèi)粘連情況， 在術(shù)中對(duì)損傷的腸管進(jìn)行鏡下縫合。另外， 若在術(shù)中出現(xiàn)粘連難以分離或者損傷難以修補(bǔ)時(shí)， 應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹， 避免造成嚴(yán)重后果。

綜上所述， 對(duì)于復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石患者來(lái)說(shuō)， 采用腹腔鏡再次膽道探查術(shù)可以減少患者術(shù)后出血量， 加快患者康復(fù)速度， 值得推廣以及應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 牛小娟， 宋京海， 陳劍， 等. 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)途徑行膽道探查術(shù)在老年膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 35（9）：960-963.

[2] 劉文松， 孫冬林， 朱峰， 等. 腹腔鏡膽總管探查治療膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留膽總管結(jié)石的臨床療效. 中國(guó)普通外科雜志， 2016， 25（2）：209-213.

[3] 向桂華， 彭紅瓊， 黃健華. 改良入路及膽管途徑入路腹腔鏡膽道探查術(shù)治療老年膽總管結(jié)石的療效. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 33（16）：2706-2710.

[4] 李宇， 郝杰， 孫昊， 等. 一期腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查取石與分期內(nèi)鏡取石和腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的比較. 中國(guó)普通外科雜志， 2016， 25（2）：202-208.

[5] 許俊峰， 郭獻(xiàn)廷. 腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石的外科技巧與應(yīng)用價(jià)值. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2017（7）：615-617.

[收稿日期：2019-04-25]