閉合復位經(jīng)皮克氏針橫行支撐固定與切開復位微型鋼板內(nèi)固定治療第5掌骨頸骨折的療效比較

明朝戈 ，明立功 ，王自方 ，明立山 ，王新德 ，孟維娜 ，李洋洋

（1.河南省滑縣骨科醫(yī)院 手外科，河南 滑縣 456485；2.滑縣新區(qū)醫(yī)院 骨傷科，河南 滑縣 456400）

掌骨頸骨折多發(fā)于青壯年，常為拳頭擊打硬物所致，主要見于體育活動、工作中碰撞損傷及打架斗毆傷，多是第5 掌骨頸骨折伴有掌骨頭向掌側移位，斷端向背側成角，故又稱為“拳擊手骨折”[1]，約占手部骨折20%[2]。臨床上治療不當，可引起手握力急劇下降，及小指的伸直活動受限，其治療方法多種多樣[3-9]。2012 年 1 月 -2017 年 2 月，我院采用閉合復位經(jīng)皮克氏針橫行支撐固定與微型鋼板內(nèi)固定治療該類骨折42 例，并對術后療效進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42 例，均為男性，年齡14～37 歲，平均20歲；左側1 例，右側41 例；受傷至手術時間0～4 d，平均2 d。受傷原因：拳擊傷38 例，跌倒致傷2 例，車禍傷2 例。所有患者均為閉合性新鮮骨折，骨折端伴有明顯成角、移位。22 例采用閉合復位經(jīng)皮克氏針橫行支撐內(nèi)固定，稱為微創(chuàng)克氏針組；20 例采用切開復位微型鋼板內(nèi)固定，稱為微型鋼板組。

1.2 手術方法

臂叢神經(jīng)或肘管或尺管神經(jīng)阻滯麻醉下，常規(guī)消毒鋪巾，患肢外展于側臺上。微創(chuàng)克氏針組：手術在C 型臂透視下進行，術者一手握住患者手掌并固定骨折近端，另一手握住小指及環(huán)指，并將掌指關節(jié)屈曲至約90°，使掌指關節(jié)側副韌帶處于緊張狀態(tài)，以示指中節(jié)指骨基底部握住掌骨頭，沿中節(jié)指骨縱軸用力向背側推頂，同時另一手拇指從背側近端向掌側按壓，即可使骨折復位。此時，術者左手維持復位，右手用1.5 mm 克氏針由第5 掌骨近骨折端距骨折線10.0 mm 處水平穿入第4 掌骨干，并通過雙側骨皮質固定。用直徑1.0～1.2 mm 克氏針，距骨折端2.0～3.0 mm 處平行于近折端的克氏針由第5 掌骨頸尺側向第4 掌骨進行雙皮質固定，然后再取相同的一枚克氏針，距第2 枚克氏針5.0 mm 左右同樣進針，固定于第4 掌骨頸處，術后針尾留于皮外剪斷，無需外固定，術后第1 天即可進行功能訓練。

微型鋼板組：手術切口取第5 掌骨背尺側，依次切開皮膚、皮下，于小指伸肌腱尺側進入，切開骨膜及部分關節(jié)囊，顯露第5 掌骨遠端，直視下復位后用一枚克氏針臨時固定，于尺背側選擇合適的AO 微型鋼板（L 型或T 型）固定。遠近端各用兩枚螺釘固定，注意不要穿過關節(jié)軟骨進入關節(jié)，術后第3 天即開始功能訓練。

1.3 術后處理

術后抬高患肢，常規(guī)預防感染等治療?；颊呋贾[脹，在靜滴七葉皂苷鈉的同時配合口服中藥湯劑，方用桃紅四物湯加減，其中以術后口服四物湯補血和血，日一劑，分早晚兩次口服，以活氣行血、消腫鎮(zhèn)痛為法。由當歸、白芍、川芎、熟地組成，以補血而不滯血，和血而不傷血為特點，血虛者可用之以補血，血瘀者可用之以行血，為治療血病通用之方，多用于血行不暢的疾病，故費伯雄曰“理血方以四物湯為主方，藥雖四味而并治三陰”。給予局部中藥紅花酒涂擦，1 日2 次以促進腫脹消退。定期行患肢X 線檢查，當X 線片出現(xiàn)連續(xù)性骨痂形成，骨折線模糊時，微創(chuàng)克氏針組中的克氏針可取出，而微型鋼板組鋼板需在術后6～12 個月取出。所有患者術后均在康復師指導下進行功能訓練。

1.4 統(tǒng)計學處理

兩組所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后兩組均經(jīng)平均17 個月（8～54 個月）隨訪，微型鋼板組1 例發(fā)生內(nèi)固定失效，術后40 d 重新更換克氏針內(nèi)固定后愈合；1 例發(fā)生延遲愈合和術后功能障礙，待微型鋼板取出后好轉，未行特殊處理，余均達到骨性愈合。微創(chuàng)克氏針組1 例針尾處出現(xiàn)皮膚激惹癥狀，患者不適感明顯，2 例均有1 處針孔炎性滲出，均于內(nèi)固定取出后消失。骨折愈合時間為從手術開始至X 線顯示骨折端有連續(xù)性骨痂通過，局部無壓痛，無假關節(jié)活動。微創(chuàng)克氏針組在手術時間、治療費用、住院時間，以及術后療效方面均優(yōu)于微創(chuàng)鋼板組，P＜0.05，在骨折愈合時間方面無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。根據(jù)術后手指關節(jié)功能TAM 評分標準評定：微創(chuàng)克氏針組，優(yōu)13 例，良9 例，優(yōu)良率100%；微型鋼板組，優(yōu) 7 例，良 9 例，可 4 例，優(yōu)良率80%。

圖1 術前正側位X 線片

圖2 術后正側位X 線片

圖3 術后功能

典型病例：患者1 男，30 歲，以拳擊致右手疼痛、活動受限1 d 入院。X 線片示右手第5 掌骨頸骨折，骨折端成角移位。予閉合復位克氏針橫行支撐固定術，術后X 線片示骨折對位對線好。術后4 周患手功能恢復（圖1-3）。

患者2 男，17 歲，以拳擊致右手疼痛、活動受限3 d 入院。X 線片示右手第5 掌骨頸骨折，骨折端成角移位。予切開復位微型鋼板內(nèi)固定術，術后X 線片示骨折對位對線好。術后16 周患手功能恢復（圖4-8）。

圖4 術前正側位X 線片

圖5、6 術后正側位X 線片

圖7、8 術后功能

3 討論

第5 掌骨頸骨折的治療同手部其他骨折治療一樣，其治療原則是解剖復位，堅強固定，和早期功能訓練，其目的是恢復良好的手功能。對于穩(wěn)定的背側成角小于30°的骨折，多采用石膏托外固定進行非手術治療。而對于成角畸形嚴重、移位明顯、粉碎的不穩(wěn)定性骨折，臨床上常采用手術治療[2-9]。應用微型外固定支架治療，因遠端距掌指關節(jié)較近，手術可能會損傷掌指關節(jié)囊，造成手部活動受限[3]。勞杰等[4]采用AO 微型鋼板對32 例進行治療，術后14 例獲得80°以上的掌指關節(jié)活動范圍。而Manueddu 和Della[10]認為，掌骨頸骨折的骨折線位于掌指關節(jié)關節(jié)囊附著點附近，鋼板固定必然破壞關節(jié)囊結構，并能引起肌腱和關節(jié)韌帶的粘連而造成關節(jié)僵直。本組1 例術后40 d 出現(xiàn)內(nèi)固定失效，這與未達到可靠的固定有關，重新采用克氏針支撐固定后愈合。另外，這種操作過程勢必會引起骨折端血運障礙，有礙于骨折愈合，本組1 例發(fā)生延遲愈合，于術后8 個月才達到骨性愈合。切開復位創(chuàng)傷大，尤其是第5 掌骨頸骨折處，對術后功能恢復也會有一定的影響，這也是本組優(yōu)良率低于微創(chuàng)克氏針組的原因之一。

由于創(chuàng)傷小、固定確切、經(jīng)濟花費低等優(yōu)勢，閉合復位克氏針內(nèi)固定已成為臨床上常用的方法。閉合復位克氏針固定包括順行、逆行的髓內(nèi)固定，橫行支撐固定（以相鄰的掌骨為支撐，起到類似內(nèi)支架的橫行支撐固定）等。逆行克氏針髓內(nèi)固定其進針點在第5 掌骨頸尺背側，這種操作往往需穿入關節(jié)，損傷關節(jié)軟骨、關節(jié)囊或伸肌腱腱帽等軟組織，易造成關節(jié)粘連，不利于掌指關節(jié)功能恢復[9]；順行髓內(nèi)針可避免上述弊端，其進針點位于遠端骨折端的第5 掌骨基底部尺背側，但仍存在固定不牢之慮，且有尺神經(jīng)手背支損傷的可能，操作也較復雜[2]。采用閉合復位克氏針橫行支撐固定，臨床上可克服上述缺點，該方法與單臂外固定支架原理相似，將橫行的克氏針穿插在第4 掌骨內(nèi)，從而使第5 掌骨與正常的第4掌骨連接一體，起到支撐固定作用。另外通過手掌部韌帶及關節(jié)囊的作用，使該固定更牢固，可有效防止骨折短縮、旋轉及移位。

本組22 例采用此方法均獲得了良好的效果，本術式優(yōu)點：⑴手術操作簡便，局麻下（肘管或尺管神經(jīng)阻滯）即可進行，于門診即可行內(nèi)固定取出；⑵學習曲線短，手術時間短，通過本組可以看出，手術時間均在10～20 min 內(nèi)，無需特殊的設備和技術，臨床醫(yī)生易于掌握；⑶固定確切，可早期進行功能訓練，微創(chuàng)克氏針組術后無需外固定，術后即可活動，而順行髓內(nèi)針雖然術后外固定兩周后才可進行訓練，但卻不影響術后功能良好的恢復；⑷對骨折端干擾小，不影響骨折端的血運，有利于骨折的愈合，同時也不會影響韌帶、關節(jié)囊，術后恢復快；⑸治療費用低，不留瘢痕，患者易接受，同時也避免了切開固定遺留瘢痕的弊端，有利于美觀。而對于克氏針針尾外露引起的皮膚激惹，導致生活不便這一弊端有待進一步完善。另外術中X 線照射也是本方法的另一不足，這也是閉合復位固定中所特有的，如何降低X線的照射同樣也需進一步改進。