畢建飛 ，黃健 ，邢國飛 ，李剛

（1.威海市中心醫(yī)院 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，山東 威海 264400；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；3.濱州市惠民縣人民醫(yī)院 急診科，山東 濱州 251700）

1 病例資料

患者 男，65 歲，因右腕關(guān)節(jié)疼痛、活動受限1年入院。1 年前患者無明顯誘因出現(xiàn)右腕關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，無麻木癥狀，不能持重物，活動后疼痛加重，休息后緩解，期間于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予止痛藥物、局部理療等治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，并進(jìn)行性加重。入院查體：右腕關(guān)節(jié)輕度腫脹，關(guān)節(jié)背側(cè)壓痛陽性，未觸及包塊及波動感。關(guān)節(jié)活動范圍：屈30°、伸30°、內(nèi)收10°、外展10°，握力較左側(cè)降低，右手各指活動、血運(yùn)及感覺無異常。X 線及CT 檢查示：右側(cè)月骨囊性變，考慮月骨壞死。入院后完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，擇期在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下右腕滑膜切除+近排腕骨切除術(shù)。術(shù)中見關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生，呈鐵銹色，舟骨及尺橈骨關(guān)節(jié)軟骨部分損傷，月骨明顯變軟，軟骨脫落呈Ⅳ度損傷，行增生的滑膜組織和近排腕骨（舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨）切除術(shù)；術(shù)中診斷為右腕關(guān)節(jié)滑膜炎、右腕月骨無菌性壞死；術(shù)后1 周拍片見近排腕骨切除；術(shù)后病理檢查結(jié)果示：滑膜乳頭狀增生，滑膜細(xì)胞色素沉著，慢性炎細(xì)胞浸潤；病理診斷：慢性色素性滑膜炎（圖 1-8）。

2 結(jié)果

患者入院診斷為月骨缺血性壞死，行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)月骨壞死合并色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，行近排腕骨切除＋滑膜切除術(shù)。相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，鏡下可完整切除病變滑膜，保留腕骨間韌帶，替代了傳統(tǒng)手術(shù)中腕骨切除后肌腱填充，術(shù)后不需給予石膏外固定，最大限度地保留腕關(guān)節(jié)功能及腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)，能使患者以最小的發(fā)病率和較少的并發(fā)癥快速康復(fù)，并產(chǎn)生良好的遠(yuǎn)期效果。目前，患者5 年隨訪顯示右腕關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，腕關(guān)節(jié)活動時無疼痛不適，腕關(guān)節(jié)活動范圍：屈 60°，伸 45°，內(nèi)收 20°，外展 20°，右手握力、活動度較術(shù)前明顯改善（圖6），仍從事原工作。

圖1 術(shù)前腕關(guān)節(jié)正側(cè)位

圖2 腕關(guān)節(jié)CT 橫切面

圖3 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎

圖4 軟骨損傷情況

圖5 術(shù)后腕關(guān)節(jié)正側(cè)位

圖6 腕關(guān)節(jié)屈曲、背伸功能

圖7、8 病理報告（HE×100）

3 討論

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 (pigmented villonodular synovitis，PVNS) 是一種多發(fā)于關(guān)節(jié)、腱鞘和滑囊等部位滑膜增殖性疾病[1-3]。雖然該病是一種良性疾病，但具有侵襲周圍組織和復(fù)發(fā)的風(fēng)險。我國PVNS 發(fā)病率統(tǒng)計顯示，20～40 歲的女性高發(fā)，男女比例為1∶1.78，部位多位于髖、膝關(guān)節(jié)[4]。其中，膝關(guān)節(jié)發(fā)病率為63%～73.84%，髖關(guān)節(jié)發(fā)病率為18.14%～23%，腕關(guān)節(jié)發(fā)病率僅為0%～2.5%[5]。本例患者為老年男性，65 歲，實(shí)屬少見。PVNS 的病因尚不明確，Jaffe 認(rèn)為該病是一種炎癥反應(yīng)。目前，PVNS 病因假說包括反復(fù)創(chuàng)傷和出血、病因不明確的良性腫瘤、滑膜炎性增生、脂質(zhì)局部代謝異常等[6]。PVNS 有導(dǎo)致骨侵蝕的風(fēng)險，但它的作用機(jī)制尚不清楚，目前主要集中在兩個方面：一是滑膜的過度增生導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力過大，二是因滑膜釋放了某種物質(zhì)，破壞周圍軟組織、軟骨和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)導(dǎo)致骨侵蝕。PVNS 的病理組織學(xué)特點(diǎn)是含鐵血黃素的沉積、滑膜絨毛結(jié)節(jié)狀增生，顯微鏡下可見低密度絨毛結(jié)節(jié)狀滑膜增生。該病的臨床表現(xiàn)沒有特異性，現(xiàn)階段的治療方式為手術(shù)切除，包括：開放性手術(shù)切除和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切除，但二者的治療結(jié)果和預(yù)后仍存在很大爭議。無論哪種手術(shù)方式，應(yīng)綜合考慮所有因素后進(jìn)行選擇，術(shù)后再輔以有效的綜合治療，以減少關(guān)節(jié)的破壞和術(shù)后的復(fù)發(fā)率，改善術(shù)后關(guān)節(jié)活動度及功能，提高患者的生活質(zhì)量。本例病理檢查剖面為灰黃色，鏡下可見滑膜乳頭狀增生，滑膜細(xì)胞色素沉著，慢性炎細(xì)胞浸潤。

1939 年Stamn 首先開展近排腕骨切除術(shù)，是將近排三塊腕骨 (舟骨、月骨和三角骨) 切除，術(shù)中注意保護(hù)頭骨近端、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面免受損傷，修復(fù)橈腕背側(cè)韌帶以保證腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而新的腕關(guān)節(jié)由遠(yuǎn)排腕骨中的頭狀骨近極和橈骨遠(yuǎn)端的月骨凹組成[7]，用于治療陳舊性腕骨骨折和脫位、月骨缺血性壞死。但是，切除近排腕骨后新的腕關(guān)節(jié)兩關(guān)節(jié)面是否符合解剖生理特征，兩關(guān)節(jié)面之間的適合度如何，目前尚沒有解剖學(xué)依據(jù)來證明。

1920 年Kenji Takagi 教授首先報道了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，但是當(dāng)時沒有適合小關(guān)節(jié)使用的關(guān)節(jié)鏡器械，直至1979 年小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)才被熟練應(yīng)用。初期腕關(guān)節(jié)鏡作用主要是做探查以明確診斷，現(xiàn)階段已經(jīng)成腕關(guān)節(jié)疾病診斷和治療的主要工具之一，并在臨床上廣泛應(yīng)用，特別是隨著較小的咬切鉗、帶吸引的刨削器和磨鉆的發(fā)展，使鏡下骨骼和軟組織的切除更加容易。關(guān)節(jié)鏡的放大作用可使術(shù)者直觀、清晰地看到病變局部解剖部位。當(dāng)然，除了能獲得放大的影像外，通過探針觸診可以獲得對腕關(guān)節(jié)病變的動態(tài)和靜態(tài)評估。

腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步為腕關(guān)節(jié)相關(guān)疾病診治提供了全新的、更加微創(chuàng)和更為有效的途徑，已成為診斷和治療關(guān)節(jié)內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。鏡下醫(yī)師可以直觀地對關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、囊腫、韌帶和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以及三角纖維軟骨盤進(jìn)行評估并獲得準(zhǔn)確的臨床診斷。同時，它還可以在關(guān)節(jié)鏡下行滑膜切除、韌帶的修復(fù)與重建、三角纖維軟骨盤的修整或直接行鏡下縫合、囊腫的切除和剝脫軟骨的清理等手術(shù)[8-10]。

Bain 等[11]將月骨壞死分為四期。Ⅰ期：月骨壞死關(guān)節(jié)面僅累及橈骨關(guān)節(jié)面；Ⅱ期：月骨壞死關(guān)節(jié)面僅累及頭狀骨關(guān)節(jié)面；Ⅲ期：月骨壞死關(guān)節(jié)面累及橈骨和頭狀骨關(guān)節(jié)面；Ⅳ期：所有月骨關(guān)節(jié)面均累及。本例月骨壞死根據(jù)X 線及CT 表現(xiàn)已達(dá)Ⅲ期[10，11]。