楊紅 綜述，廖瓊審校

610041 成都,四川省腫瘤醫(yī)院·研究所,四川省癌癥防治中心,電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 病理科

近十年，隨著檢測(cè)手段的進(jìn)步和防癌意識(shí)的增強(qiáng)，全球的甲狀腺癌發(fā)病率均明顯上升，尤其是甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)。在PTC患者中，90%以上的患者5年預(yù)后極好，僅有小于10%的患者預(yù)后較差[1]。同其他腫瘤一樣，甲狀腺腫瘤的形成也是多基因協(xié)同作用的結(jié)果，目前較多研究文獻(xiàn)報(bào)道BRAFV600E和端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(telomerase reverse transcriptase,TERT)啟動(dòng)子突變與甲狀腺癌的相關(guān)性，現(xiàn)將BRAFV600E和TERT啟動(dòng)子突變與甲狀腺腫瘤的發(fā)生發(fā)展、術(shù)前診治意義、臨床病理特征以及治療應(yīng)用前景之間的關(guān)系進(jìn)行綜述。

1 BRAF V600E基因突變和TERT啟動(dòng)子突變的概述

BRAF是RAF基因家族中的一個(gè)重要成員，同樣也是通過RAS/RAF/MEK/ERK這條細(xì)胞增殖、分化信號(hào)通路發(fā)揮作用[2]。BRAF基因位于染色體7q34，共18個(gè)外顯子，編碼相對(duì)分子質(zhì)量為67～99 kDa的絲氨酸/蘇氨酸激酶。BRAF基因的點(diǎn)突變可引起MEK/ERK通路信號(hào)傳導(dǎo)紊亂，致使細(xì)胞不斷增殖，從而發(fā)生惡性變[3]。目前，文獻(xiàn)報(bào)道的BRAF突變超過40種，其中90%以上的突變都在15號(hào)外顯子，由位于1 799位的胸苷酸被腺苷酸所替代(即T1799A)，導(dǎo)致600位密碼子谷氨酸替代了之前的纈氨酸(即V600E)[4]。

端粒酶是一種核糖核蛋白聚合酶，具有延長染色體末端端粒長度的作用，主要由端粒酶RNA和TERT組成[5]。端粒長度在正常細(xì)胞中會(huì)隨著每一次分裂而縮短，當(dāng)其縮短到一定程度時(shí)就會(huì)導(dǎo)致染色體降解和融合，進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。正常情況下人體只有造血干細(xì)胞和生殖細(xì)胞等增生活躍的細(xì)胞中能檢測(cè)出端粒酶活性，在體細(xì)胞中則基本不能檢出。在轉(zhuǎn)錄過程中，TERT是端粒酶中的催化亞基，其基因表達(dá)是受到了嚴(yán)格調(diào)控的；但TERT啟動(dòng)子突變后產(chǎn)生的新轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合位點(diǎn)會(huì)使TERT基因轉(zhuǎn)錄上調(diào)，通過TERT的逆轉(zhuǎn)錄活性修復(fù)端粒長度，阻止細(xì)胞凋亡，最終導(dǎo)致腫瘤的形成。目前報(bào)道，TERT啟動(dòng)子突變?cè)诩谞钕倌[瘤細(xì)胞中主要有C228T和C250T兩種，其中90%都是C228T突變[6]。也有少量其它突變報(bào)道，如C228A的突變[7]。目前，BRAFV600E基因突變和TERT啟動(dòng)子突變都主要是通過PCR進(jìn)行檢測(cè)。

2 BRAF V600E基因和TERT啟動(dòng)子在甲狀腺腫瘤中的突變情況

目前研究發(fā)現(xiàn)BRAFV600E基因突變主要發(fā)生在PTC中，不同研究得出的突變比例存在一定的差異，從29%到94%不等[8-12]。BRAFV600E突變率在不同的PTC組織學(xué)亞型中也有一定的差異，經(jīng)典亞型PTC和高/柱狀細(xì)胞亞型PTC的BRAFV600E突變率高于濾泡亞型PTC[13-14]。在部分低分化癌(poorly differentiated thyroid carcinoma,PDTC)和未分化/間變型癌(anaplastic thyroid carcinoma,ATC)中也可以檢測(cè)到BRAFV600E的突變，Jeon等[15]報(bào)道在11例ATC中有10例(91%)檢測(cè)出BRAFV600E的突變；而Khan等[16]在90例ATC中檢測(cè)到有34%的病例存在BRAFV600E的突變；Gerber等[17]通過對(duì)23例PDTC進(jìn)行測(cè)序分析，發(fā)現(xiàn)有17%的PDTC存在BRAFV600E突變。伴有乳頭狀核形態(tài)的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤(non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features,NIFTP)是2017年WHO的一個(gè)新命名，歸入惡性潛能未定這一類腫瘤內(nèi)，該類病變數(shù)量相對(duì)較少。Kim等[18]報(bào)道了32例NIFTP，均未檢測(cè)出BRAFV600E突變，而黃沛飛等[19]報(bào)道了1例伴BRAFV600E突變的NIFTP。目前關(guān)于BRAFV600E在甲狀腺濾泡性腺瘤(follicular adenoma,FA)、濾泡性癌(follicular thyroid carcinoma,FTC)以及良性增生性結(jié)節(jié)中突變的研究相對(duì)較少，Caria等[20]對(duì)14例FA和13例FTC進(jìn)行基因突變分析，發(fā)現(xiàn)14例FA均未檢測(cè)出BRAFV600E的突變，13例FTC中有1例檢測(cè)出BRAFV600E的突變。

TERT啟動(dòng)子在甲狀腺腫瘤患者中的突變分布和BRAFV600E有一些不同，目前文獻(xiàn)報(bào)道較支持TERT啟動(dòng)子在分化型甲狀腺癌中的比例低于PDTC和ATC。Jin等[6]通過對(duì)22篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)TERT啟動(dòng)子突變?cè)诓煌愋图谞钕侔┲械目偘l(fā)生率為10.0%，在PTC、FTC、PDTC和ATC中的突變比例分別為7.0%、9.2%、38.5%和56.8%。

甲狀腺腫瘤中出現(xiàn)BRAFV600E和TERT啟動(dòng)子雙突變的研究目前報(bào)道較多是在PTC中，Estrada-Flórez等[21]發(fā)現(xiàn)在哥倫比亞PTC拉丁裔患者中有10%的比率存在BRAFV600E和TERT啟動(dòng)子雙突變。Lee 等[22]和Trybek 等[23]研究也發(fā)現(xiàn)在PTC中二者的雙突變率分別為13.0%和9.5%。但Huang等[24]則報(bào)道在中國西北地區(qū)PTC患者中BRAFV600E和TERT啟動(dòng)子雙突變率僅為2.1%。而楊鈿等[11]也報(bào)道在華西醫(yī)學(xué)中心PTC患者中BRAFV600E和TERT啟動(dòng)子雙突變率也僅為3.07%。這種差異是否因?yàn)榈赜蛟蜻€需要更多的研究證實(shí)。

3 BRAF V600E基因和TERT啟動(dòng)子突變?cè)诩谞钕倌[瘤術(shù)前穿刺樣本中的診治意義

細(xì)針穿刺活檢(fine-needle aspiration biopsy,FNAB)仍是目前廣泛使用的術(shù)前確診甲狀腺增生結(jié)節(jié)性質(zhì)的檢測(cè)手段，大部分增生的甲狀腺結(jié)節(jié)可通過FNAB明確良惡性，約有20%的結(jié)節(jié)因細(xì)胞團(tuán)“核的特征”不明顯而診斷為不確定或可疑惡性。Kim等[25]通過檢測(cè)FNAB樣本中BRAFV600E基因的突變，并與超聲檢查和細(xì)胞學(xué)診斷進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)BRAFV600E突變對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷的敏感性和特異性、準(zhǔn)確診斷惡性和良性的預(yù)測(cè)值、總的診斷準(zhǔn)確率分別為83.2%、98.1%、97.5%、86.6%和91%，建議BRAFV600E突變分析常規(guī)用于BethesdaⅢ類的甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺診斷中。同樣俞星等[26]也報(bào)道在細(xì)針穿刺標(biāo)本中檢測(cè)BRAFV600E的突變，并與術(shù)后病理診斷比較，總體準(zhǔn)確率可達(dá)97.8%，對(duì)于不同Bethesda分類的患者，尤其是臨床診斷較難的Ⅲ和Ⅳ類結(jié)節(jié)，BRAFV600E陽性檢測(cè)有助于PTC的判定。Yin等[27]也發(fā)現(xiàn)FNAB標(biāo)本診斷為未確定意義的濾泡病變患者，經(jīng)BRAFV600E突變檢測(cè)，陽性者最終均被診斷為PTC，檢測(cè)BRAFV600E可以將未確定意義的濾泡病變的診斷率從11.59%降低至8.42%。同樣Su等[28]通過Meta分析也發(fā)現(xiàn)，在FNAB標(biāo)本中協(xié)同檢測(cè)BRAF V600E可以將診斷病變性質(zhì)的敏感性從81.4%提高到87.4%，將假陰性病例診斷率從8%降到5.2%，而假陰性病例主要在老年和濾泡亞型PTC患者中出現(xiàn)較多[29]。而對(duì)于未檢測(cè)出BRAFV600E突變的陰性病例，則需綜合臨床和影像資料，必要時(shí)仍考慮進(jìn)行手術(shù)治療以確診。

TERT啟動(dòng)子突變?cè)诩谞钕僭錾Y(jié)節(jié)術(shù)前穿刺診斷中的研究報(bào)道則相對(duì)要少一些。因FA和FTC的鑒別診斷主要看是否有包膜和/或血管的侵犯[30]，所以在術(shù)前FNAB標(biāo)本中鑒別診斷FA和FTC是比較困難的。Liu等[31]則對(duì)術(shù)前FNAB標(biāo)本檢測(cè)TERT啟動(dòng)子和BRAFV600E突變，發(fā)現(xiàn)良性甲狀腺結(jié)節(jié)中均未發(fā)現(xiàn)TERT啟動(dòng)子的突變，而在7.0%的分化型甲狀腺癌結(jié)節(jié)中查到TERT啟動(dòng)子的突變，在聯(lián)合BRAFV600E檢測(cè)之后，診斷敏感性上升到38.0%；其中有80%在FNAB中診斷為不確定但檢測(cè)出TERT啟動(dòng)子突變的患者在術(shù)后發(fā)現(xiàn)具有侵襲性臨床病理行為，如甲狀腺外侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、疾病復(fù)發(fā)或死亡。

在FNAB標(biāo)本中聯(lián)合檢測(cè)BRAFV600E和TERT啟動(dòng)子突變的臨床意義還需要更多的文獻(xiàn)報(bào)道。Giorgenon等[32]通過分析45例FNAB標(biāo)本中的TERT啟動(dòng)子和BRAFV600E的突變情況，發(fā)現(xiàn)TERT啟動(dòng)子突變陽性的病例均伴有BRAFV600E突變，雙突變組與BRAFV600E和TERT啟動(dòng)子均未突變組以及僅有BRAFV600E突變組相比，雙突變與患者年齡較大(>55歲)和晚期臨床表現(xiàn)之間存在顯著關(guān)聯(lián)，提出在高危甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB標(biāo)本中檢測(cè)TERT啟動(dòng)子和BRAFV600E突變可有效提示預(yù)后不良，為后續(xù)個(gè)性化治療提供一定的參考。

4 BRAF V600E和TERT啟動(dòng)子突變與甲狀腺腫瘤臨床病理特征及預(yù)后間的關(guān)系

PTC的預(yù)后與年齡、性別、腫塊大小、甲狀腺外侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和PTC亞型等因素有關(guān)。對(duì)于BRAFV600E 突變與上述預(yù)后因素之間的關(guān)系，不同的研究得出的結(jié)論存在一定的差異。Gan等[33]發(fā)現(xiàn)在≥55歲年齡組中，BRAFV600E與腫瘤大小、PTC亞型、TNM分期等侵襲性PTC特征顯著相關(guān)，而在<55歲的組中BRAFV600E與這些侵襲性特征的關(guān)系則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wang等[34]發(fā)現(xiàn)BRAFV600E 突變型PTC中男性和女性的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和死亡率均有明顯差異，提示在男性PTC患者中檢測(cè)檢測(cè)BRAFV600E突變可能更具有臨床意義。Zhang等[35]通過Meta分析25 241例PTC患者的BRAF突變狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)BRAFV600E陽性突變與PTC的多灶性、甲狀腺外侵犯、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯以及復(fù)發(fā)有顯著相關(guān)性；與年齡(>45歲)、腫瘤大小和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無顯著關(guān)聯(lián)。但Damiani等[36]則指出對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的PTC，BRAFV600E的突變不能作為一個(gè)疾病持續(xù)存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王晶等[14]也報(bào)道BRAFV600E陽性突變僅與PTC的組織學(xué)亞型(經(jīng)典型和高細(xì)胞型)有關(guān)，與年齡、性別、多灶、腫瘤大小、被膜侵犯、甲狀腺外侵犯、臨床分期均無明顯相關(guān)性。

與BRAFV600E相比，TERT啟動(dòng)子突變與PTC預(yù)后因素間的關(guān)系相對(duì)更密切些，楊鈿等[11]發(fā)現(xiàn)TERT啟動(dòng)子突變與PTC患者年齡、腫塊直徑、甲狀腺外侵犯、T分期、AJCC分期以及腫瘤復(fù)發(fā)/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均有顯著相關(guān)性，而代麗麗等[9]則報(bào)道TERT啟動(dòng)子突變僅與PTC患者年齡和腫瘤大小相關(guān)，與甲狀腺被膜侵犯、甲狀腺外轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均無顯著相關(guān)性，但該報(bào)道只納入了62例PTC，病例數(shù)相對(duì)較少。另外，在甲狀腺濾泡性腫瘤中檢測(cè)TERT啟動(dòng)子突變可能有助于協(xié)助判斷病例的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Hysek等[37]發(fā)現(xiàn)部分檢測(cè)出TERT啟動(dòng)子突變的惡性潛能不確定的濾泡性腫瘤病例發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)出與伴有TERT啟動(dòng)子突變的微小浸潤/早期FTC有相似的復(fù)發(fā)率。Paulsson 等[38]也認(rèn)為伴有TERT啟動(dòng)子突變的惡性潛能不確定的濾泡性腫瘤病例將來出現(xiàn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高些。Hysek等[39]對(duì)3例看似良性病變的甲狀腺濾泡性腫瘤患者進(jìn)行TERT啟動(dòng)子突變檢測(cè)并進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中兩例檢測(cè)到TERT啟動(dòng)子突變的患者則都出現(xiàn)未來的骨骼轉(zhuǎn)移。所以TERT啟動(dòng)子突變篩查可作為惡性潛能未定病例有價(jià)值的輔助診斷工具。TERT啟動(dòng)子突變還與甲狀腺癌惡性程度相關(guān)，分化越差的腫瘤突變率越高[40]。Bournaud等[41]通過對(duì)173例甲狀腺癌患者檢測(cè)TERT啟動(dòng)子突變發(fā)現(xiàn)，在49例具有較高侵襲性組織學(xué)特征的癌(PDTC、高細(xì)胞亞型PTC和廣泛浸潤性FTC)中，TERT啟動(dòng)子突變率顯著高于余下124例不具有高侵襲性組織學(xué)特征的癌；TERT啟動(dòng)子突變也與年齡≥45歲、pT4分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和甲狀腺外浸潤密切相關(guān)。

對(duì)于BRAFV600E和TERT啟動(dòng)子雙突變與甲狀腺腫瘤預(yù)后相關(guān)因素間的關(guān)系，大部分文獻(xiàn)認(rèn)同雙突變的甲狀腺腫瘤具有高侵襲性、高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和較差的臨床預(yù)后[42-43]。Estrada-Flórez等[21]發(fā)現(xiàn)在哥倫比亞拉丁裔PTC患者中，雙突變?cè)谀[瘤直徑(>2 cm)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外擴(kuò)展和晚期患者中更常見。Huang 等[24]在中國西北地區(qū)PTC患者中也發(fā)現(xiàn)雙突變者與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多灶性、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤復(fù)發(fā)、甲狀腺外擴(kuò)展和疾病死亡顯著相關(guān)。同樣Rusinek等[44]在波蘭PTC患者中也發(fā)現(xiàn)雙突變與性別、年齡、腫瘤大小、TNM分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在顯著相關(guān)。代麗麗等[9]就報(bào)道雙突變與PTC患者的性別、年齡、甲狀腺外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無顯著相關(guān)性，但該報(bào)道僅納入了62例PTC，病例數(shù)相對(duì)較少。Trybek等[45]發(fā)現(xiàn)雙突變PTC患者不僅具有更強(qiáng)的臨床侵襲能力，同時(shí)對(duì)治療反應(yīng)也更差，這可能也是雙突變患者的預(yù)后差的一個(gè)原因。

5 BRAF V600E突變?cè)诩谞钕倌[瘤治療中的應(yīng)用前景

目前甲狀腺癌常規(guī)治療包括手術(shù)治療、放射性碘治療和內(nèi)分泌抑制治療，而放療和化療效果均不明顯。研究發(fā)現(xiàn)BRAFV600E突變可導(dǎo)致甲狀腺特異性鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體活性降低，從而使腫瘤細(xì)胞攝碘能力下降，導(dǎo)致放射性碘治療效果差或失敗[46-47]。

對(duì)其它治療和碘治療失敗的患者，尤其是檢測(cè)出BRAFV600E突變的分化較差的甲狀腺癌患者，采用BRAF抑制劑作為靶向藥物治療，從臨床角度來看是可以嘗試并讓部分患者獲益的。早期用于對(duì)放射性碘治療抵抗的ATC的多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑主要有索拉非尼(Sorafenib)和樂伐替尼(Lenvatinib)，不僅可抑制酪氨酸激酶活性，還能抑制血管內(nèi)皮生長因子受體的激酶活性。樂伐替尼臨床證實(shí)具有較好的無病進(jìn)展生存率，對(duì)總生存率也有一定的作用，但因其抑制譜太廣，具有較多的毒副作用[48]。所以臨床需要更具針對(duì)性的BRAF突變抑制劑,如維莫非尼(Vemurafenib)和達(dá)拉非尼(Dabrafenib)。維莫非尼主要用于BRAF基因突變、放射性碘治療無效的甲狀腺癌，而達(dá)拉非尼主要用于BRAF基因突變的轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌。這種放射性碘治療失敗的甲狀腺癌和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌雖然對(duì)BRAF抑制劑具有較好的臨床效果，但是這類病人數(shù)量相對(duì)較少，用于臨床研究以及和其他治療方案相比較的數(shù)據(jù)較少，對(duì)于原發(fā)性或繼發(fā)性耐藥這方面的報(bào)道就更少。Ofir Dovrat等[49]報(bào)告長期使用維莫非尼可導(dǎo)致獲得性耐藥?？傊?，攜帶BRAF突變的甲狀腺癌與攜帶BRAF突變的黑色素瘤不同，它對(duì)BRAF抑制劑的敏感性較低，容易產(chǎn)生原發(fā)性或獲得性耐藥，對(duì)于攜帶BRAF突變的甲狀腺癌使用BRAF抑制劑，以及克服耐藥性和增強(qiáng)BRAF單藥抑制劑的活性等方面需要更多的研究。

綜上所述，BRAFV600E和TERT啟動(dòng)子突變均與甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展存在一定的關(guān)系，并且可能與甲狀腺癌的高侵襲性臨床病理特征和預(yù)后不佳存在一定相關(guān)性，尤其是雙突變的患者。檢測(cè)BRAFV600E和TERT啟動(dòng)子突變有助于甲狀腺腫瘤術(shù)前穿刺活檢組織明確診斷，并對(duì)術(shù)后患者的臨床預(yù)后及治療提供一定的參考，同時(shí)利用BRAF抑制劑進(jìn)行靶向治療也是未來甲狀腺癌精準(zhǔn)治療的方向。

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