張 勇 劉 輝 周文鋒 楊 梅 萬鐵林 劉永超 閆 冬 張翠平

1安陽市第五人民醫(yī)院肝病科，河南安陽 455000 2安陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科，河南安陽 455000

新型冠狀病毒肺炎，簡(jiǎn)稱新冠肺炎，是一種由新型冠狀病毒感染引起的急性傳染性疾病。根據(jù)新冠肺炎臨床特點(diǎn)，應(yīng)歸于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，為感受天地疫癘之氣而發(fā)病，其病機(jī)特點(diǎn)為燥濕相兼、寒熱錯(cuò)雜，易傷正氣，寒、濕、燥、熱貫穿整個(gè)病程，錯(cuò)綜復(fù)雜，其病位在肺、胃，病情進(jìn)展終末累及心、腎等臟器，治療上宜辨證使用“散寒解表、化濕健脾、潤(rùn)燥宣肺、解毒化瘀、益氣扶正”等治法，使邪有出路，正氣得復(fù)[1]。安陽市第五人民醫(yī)院即安陽市傳染病醫(yī)院，作為安陽市新冠肺炎確診患者收治定點(diǎn)醫(yī)院，在新冠肺炎疫情期間采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療新冠肺炎患者，療效滿意，現(xiàn)將其中4則典型案例進(jìn)行總結(jié)分析，以期對(duì)臨床診治新冠肺炎有所裨益。

1 病例1

患者甲某，女性，55歲，2020年2月1日初診，主訴“咳嗽、腹脹10余天”?；颊?2天前無明顯誘因出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱，伴有咳嗽，體溫37.5 ℃～38.5 ℃，經(jīng)咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)為陽性，急送我院治療，入院后予以西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥支持治療[2]后，體溫恢復(fù)正常，仍咳嗽，肺部CT示雙肺多發(fā)片狀模糊影。刻下癥見咳嗽、胸悶，少量白痰，腹脹、食后加重，體倦乏力，大便黏膩不爽，小便未見異常；舌質(zhì)淡，舌苔白厚膩，脈濡。西醫(yī)診斷為新冠肺炎(普通型)，中醫(yī)診斷為濕溫疫(寒濕郁肺證)；治以化濕健脾助運(yùn)、宣肺化痰止咳之法，予以不換金正氣散加減，方藥組成：蒼術(shù)15 g，陳皮10 g，厚樸10 g，草果6 g，杏仁10 g，麻黃6 g，藿香10 g，羌活10 g，生姜10 g，檳榔10 g，桔梗10 g；上述中藥免煎顆粒2劑，水沖服，分早晚兩次服用，西藥治療不變。

2020年2月3日二診，患者咳嗽減輕，胸悶、腹脹好轉(zhuǎn)，咳痰順暢，咳吐黃白色黏痰，口干，舌質(zhì)淡紅，舌苔厚膩、黃白相間；予以不換金正氣散合麻杏石甘湯加減，方藥組成：蒼術(shù)10 g，厚樸10 g，陳皮10 g，藿香6 g，麻黃6 g，桔梗10 g，杏仁10 g，瓜蔞30 g，麥冬10 g，百合15 g，葶藶子10 g，桃仁10 g，檳榔10 g，神曲10 g，山楂10 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，砂仁10 g，生石膏20 g；2劑。

2020年2月5日三診，患者咳嗽、胸悶減輕，咳痰較前增多，咳吐白色痰液，偶有黃色痰塊，口干，腹脹、食欲欠佳；舌質(zhì)淡，舌苔白厚膩略黃。方藥組成：射干10 g，郁金10 g，枇杷葉15 g，通草6 g，麥冬30 g，生石膏30 g，杏仁12 g，桔梗12 g，火麻仁12 g，桑葉20 g，枳殼12 g，北沙參12 g，甘草3 g；3劑。

2020年2月8日患者連續(xù)2次咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔24小時(shí)以上)，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部CT顯示雙肺炎性病變明顯吸收。經(jīng)會(huì)診，符合出院條件，居家隔離，帶藥回家繼續(xù)治療。

按語：本例患者為中老年女性，久居濕地，時(shí)令濕冷，脾失溫運(yùn)，寒濕內(nèi)生，加之外感寒濕疫毒之氣，內(nèi)外合邪，發(fā)為本病。值得注意的是，本例患者初起發(fā)熱惡寒無汗，熱象不盛，兼見風(fēng)寒外束之證，四診合參，應(yīng)屬寒濕郁肺證。轉(zhuǎn)來本院時(shí)表證已解，癥見咳嗽、胸悶、少量白痰，腹脹、食后加重，體倦乏力，大便黏膩不爽，舌質(zhì)淡，舌苔白厚膩，脈濡，為寒濕之邪困脾閉肺之轉(zhuǎn)機(jī)。濕邪疫毒侵襲肺胃，上焦宣降失常，中焦運(yùn)化失司[3]。吳鞠通在《溫病條辨》中云：“疫者，癘氣流行，多兼穢濁”，故首診取不換金正氣散中蒼術(shù)、陳皮、厚樸、藿香四味以燥濕化痰、理氣和中；檳榔辛散濕邪、化痰破結(jié)、使邪速潰，厚樸芳香化濁、理氣祛濕，草果辛香化濁、辟穢止嘔、宣透伏邪，以上三藥氣味辛烈，可直達(dá)膜原，逐邪外出。正如《時(shí)病論》記載：“所謂穢濁，宜用芳香宣解之方，反服酸寒收澀之藥，益使穢濁之邪，膠固氣分，而無解病之期”。麻黃開宣肺氣，杏仁降肺氣而平喘咳，一宣一降，調(diào)暢肺之宣發(fā)肅降；桔梗辛散苦泄，止咳祛痰；羌活、生姜散寒化濕、助脾升清降濁。

二診時(shí)雖咳嗽減輕，但已有口干，且舌苔厚膩、黃白相間，燥濕藥物多辛燥，易化熱傷津，目前有濕郁化熱傷津之象，故合麻杏石甘湯辛涼清透郁熱；加麥冬、百合以養(yǎng)陰潤(rùn)肺，防辛燥化濕之品傷及嬌臟。穢濁之氣彌漫三焦，內(nèi)犯清虛之臟，瘀毒痰水必充填肺絡(luò)，以葶藶子、瓜蔞、桃仁祛痰濕、清瘀毒、利肺絡(luò)。神曲、山楂、砂仁、白術(shù)醒脾健胃、助運(yùn)化水濕；黃芪補(bǔ)氣以扶正解毒。

三診時(shí)咳嗽、胸悶減輕，但咳吐白色痰液多，偶見黃色痰塊，口干，腹脹、食欲欠佳，舌質(zhì)淡，舌苔白厚膩略黃；目前濕邪化燥傷津，治宜清燥潤(rùn)肺止咳、滲濕利尿健脾。方中沙參、麥冬、桑葉、杏仁取沙參門冬湯、桑杏湯之意以清宣溫燥，潤(rùn)肺止咳；通草甘淡利水滲濕，使?jié)駸嶂皬男”愣ィ唤酃?、射干、枇把葉清肺祛痰，利咽解毒；濕性黏滯，阻遏氣機(jī)，用郁金、枳殼疏理氣機(jī)，以達(dá)氣行濕行的目的；石膏清泄陽明，改善口干癥狀；火麻仁潤(rùn)燥通便，利穢濁之邪外出；甘草調(diào)和諸藥，解毒護(hù)脾土。

2 病例2

患者乙某，男性，46歲，2020年2月7日初診，主訴“發(fā)熱一周，咳嗽3天”，患者妻子及岳父為新冠肺炎確診患者。患者1周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5 ℃，在家自行服用黃連上清丸治療無效，遂來我院就診，肺部CT示雙肺多發(fā)片狀模糊影，新冠病毒核酸陽性，以“新冠肺炎”收住我院。入院后予以西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥支持治療后，體溫有所下降。初診癥見發(fā)熱、惡寒，體溫37.6 ℃，咽痛，咳嗽，少痰，胸悶不適、深呼吸時(shí)尤為明顯，伴腰酸、腰痛，食欲可，大小便未見異常，舌質(zhì)暗，舌苔白腐略膩。西醫(yī)診斷為新冠肺炎(普通型)，中醫(yī)診斷為寒濕疫(寒濕襲表、燥熱內(nèi)郁)。治宜散寒宣肺、滋陰潤(rùn)燥、散火化痰利咽，以三拗湯合升降散加減，方藥組成：麻黃10 g，杏仁12 g，甘草6 g，蟬蛻9 g，全蝎3 g，僵蠶9 g，膽南星6 g，姜黃10 g，麥冬10 g，知母10 g，地骨皮12 g；3劑。

2020年2月10日二診，患者無發(fā)熱，咳嗽、胸悶較前明顯好轉(zhuǎn)，深呼吸時(shí)仍有胸悶不適，腰酸腰痛減輕，胃脘部隱痛不適，大便呈稀糊狀，有灼熱感，1～2次/日，舌質(zhì)暗，舌苔白厚。上方加山楂15 g，神曲15 g，麥芽15 g，草果10 g，藿香10 g，厚樸10 g，茯苓15 g，橘紅12 g；3劑。

2020年2月13日三診，患者體溫正常，偶有咳嗽，干咳無痰，深呼吸時(shí)仍有胸悶不適，大便稀糊狀，有灼熱感覺，小便有腥臊味，舌質(zhì)暗，舌苔白而厚。以麻杏薏甘湯合千金葦莖湯加減，方藥組成：蘆根60 g，薏苡仁30 g，冬瓜子30 g，桃仁6 g，麻黃6 g，杏仁10 g，黃芩12 g，甘草10 g，水蛭6 g，丹參30 g；3劑。

2020年2月16日四診，患者無發(fā)熱、咳嗽，深呼吸時(shí)胸部不適減輕，無咳痰，自覺乏力，大便無灼熱感，1次/日，舌質(zhì)淡暗，舌苔白而厚；肺部CT示雙肺模糊影較前吸收變淡。在三診方基礎(chǔ)上加黃芪10 g，魚腥草20 g，乳香5 g，沒藥5 g；3劑。

2020年2月19日五診，患者無發(fā)熱、咳嗽，訴胸悶明顯緩解，自覺乏力，下床活動(dòng)時(shí)自覺明顯心悸，大小便無異常，口唇呈淡青紫色，舌質(zhì)淡暗，舌苔白稍厚。予以小柴胡湯合五苓散、活絡(luò)效靈丹加減，方藥組成：北柴胡24 g，姜半夏12 g，黃芩10 g，黨參20 g，白術(shù)10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，丹參30 g，當(dāng)歸10 g，乳香6 g，沒藥6 g，生姜12 g，大棗12 g，炙甘草6 g；6劑。

2020年2月6日六診，患者訴再無發(fā)熱、咳嗽、胸悶等癥，乏力好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后心慌癥狀緩解，口干，食欲可，大小便未見異常，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃。患者復(fù)查新冠病毒核酸陰性，肺部CT示雙肺模糊影明顯吸收變淡；經(jīng)會(huì)診，符合出院條件，居家隔離，帶藥回家繼續(xù)治療，予以小柴胡湯合五苓散、生脈飲加減。

按語：該例患者證屬寒濕襲表、燥熱內(nèi)郁；寒濕襲表，衛(wèi)氣郁閉，則見惡寒、發(fā)熱，腰酸、腰痛；燥火灼肺則見咳嗽，少痰，咽痛；舌苔白腐略膩為夾濕之象；故取三拗湯宣肺、散寒、解表，升降散升清、降濁、散郁火；膽南星、麥冬、知母、地骨皮四藥相配，滋陰清熱、潤(rùn)燥祛痰濕；全蝎鎮(zhèn)痙通絡(luò)。

二診時(shí)患者寒濕礙脾、中焦運(yùn)化失常之象已現(xiàn)，可見胃脘部隱痛不適，大便呈稀糊狀，舌苔白厚，故加山楂、神曲、麥芽、草果、藿香、厚樸、茯苓、橘紅以化濕健脾和胃。

三診時(shí)考慮患者表邪入里，濕滯胃腸化熱，有痰熱夾瘀蘊(yùn)肺之勢(shì)，故取麻杏薏甘湯加黃芩以期宣上、滲下、除濕熱，千金葦莖湯加水蛭、丹參祛瘀邪、清痰熱，防痰熱郁肺之變，有既病防變之意。

五診時(shí)患者濕蘊(yùn)中焦，少陽樞機(jī)不利，氣血水濕瘀滯，水飲上凌心肺則見悸、咳。小柴胡湯、五苓散、活絡(luò)效靈丹三方相合，共奏和樞機(jī)、降水逆、行氣血、化瘀濁之效。

3 病例3

患者丙某，女性，48歲，2020年1月28日初診，主訴“發(fā)熱、身痛3天”，有新冠肺炎確診患者密切接觸史；患者3天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5 ℃，伴有身痛、眼眶疼痛，無咳嗽、胸痛、咽痛等癥，新冠病毒核酸陽性，肺部CT示雙肺模糊影；收住我院，予以西醫(yī)對(duì)癥支持治療?？滔掳Y未見發(fā)熱，伴惡心欲吐，舌淡紅苔白厚，脈弦滑。西醫(yī)診斷為新冠肺炎(普通型)，中醫(yī)診斷為瘟(濕)疫；治以和解少陽、開達(dá)膜原、辟穢化濁；予以小柴胡湯合達(dá)原飲加減，方藥組成：北柴胡15 g，黃芩6 g，法半夏10 g，黨參10 g，茯苓15 g，蒼術(shù)10 g，草果6 g，檳榔10 g，厚樸10 g，炙甘草6 g，大棗10 g，生姜10 g；2劑。

2020年1月30日二診，患者無發(fā)熱，訴乏力、咳嗽、咽癢，胸悶、咳吐少量白色黏痰，胃脘部隱痛不適，腹瀉(稀糊狀便)，2～3次/日，無惡心、嘔吐、胸痛等癥，舌紅苔白；肺部CT示雙肺模糊影范圍較前有所增大；治以化濕健脾助運(yùn)、化痰宣肺止咳，予以藿香正氣散合桑菊飲加減，方藥組成：廣藿香10 g，紫蘇葉10 g，大腹皮10 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，桔梗10 g，甘草6 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，厚樸10 g，白芷6 g，桑葉10 g，炒牛蒡子10 g；3劑。

2020年2月3日三診，患者無發(fā)熱，咽癢、輕微咳嗽，咳吐少量黏痰，胸悶減輕，胃脘舒適，食欲可，無腹瀉，大小便未見異常；舌苔白厚。二診方基礎(chǔ)上加葶藶子10 g；3劑。

2020年2月6日四診，患者無發(fā)熱、腹瀉等癥，仍咳嗽，坐起時(shí)明顯，平臥時(shí)減輕，稍有咽癢，少量黏痰，口干口苦，食欲可，大小便未見異常，舌紅苔白膩；肺部CT示雙肺炎癥較前變化不大；治以和解少陽、化濕利咽，予以小柴胡湯合三仁湯加減，方藥組成：北柴胡24 g，黃芩9 g，清半夏9 g，黨參9 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，茯苓12 g，薏苡仁30 g，白豆蔻6 g，杏仁6 g，蟬蛻6 g；3劑。

2020年2月10日，患者連續(xù)2次咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔24小時(shí)以上)，肺部CT示炎癥明顯吸收，經(jīng)會(huì)診后同意出院，居家隔離，帶藥回家繼續(xù)治療，予以升陽益胃湯加減。

按語：本例患者初診時(shí)為寒濕郁表，經(jīng)三日由太陽內(nèi)傳少陽，邪伏膜原，故初診以小柴胡湯合達(dá)原飲以和解少陽、開達(dá)膜原、辟穢化濁。二診時(shí)，疫邪內(nèi)傳入陽明，濕滯中焦，運(yùn)化失常，痰濕蘊(yùn)肺，宣降失常，則以藿香正氣散化濕解表、理氣和中，少佐以桑葉、菊花宣肺利咽、透邪外出。四診時(shí)，口干、口苦，苔白膩，濕熱疫邪由陽明轉(zhuǎn)少陽，少陽轉(zhuǎn)樞不利，濕蘊(yùn)肺胃，故以小柴胡湯合三仁湯加減，以期宣暢氣機(jī)、利濕透邪、和解少陽，加蟬蛻透邪外出。

4 病例4

患者丁某，女性，30歲，2020年2月1日初診，主訴“發(fā)熱、咳嗽、氣短2天”，其愛人為新冠肺炎確診患者?；颊?天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.0 ℃，自服生姜水未見熱退，伴有干咳，無痰，胸悶、氣短，惡心，腹瀉，肺部CT示肺部感染，新冠病毒核酸陽性；急送我院，予以西醫(yī)對(duì)癥支持治療?？滔掳Y見發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38 ℃左右，干咳少痰，肢體疼痛，腹瀉，胸悶，頭暈，食欲欠佳，小便未見異常；舌質(zhì)淡紅，舌苔白稍厚。西醫(yī)診斷為新冠肺炎(普通型)，中醫(yī)診斷為寒濕疫，辨證為寒濕疫癘之氣襲肺、礙脾，治以散寒解表化濕、宣肺透邪健脾，予以三拗湯合藿樸夏苓湯加減，方藥組成：麻黃6 g，苦杏仁6 g，炙甘草6 g，羌活10 g，蒼術(shù)10 g，陳皮10 g，厚樸10 g，廣藿香10 g，草果6 g，檳榔10 g，黨參1 g，黃芩6 g，金銀花15 g，茯苓6 g，生姜6 g；2劑。

2020年2月3日二診，患者仍發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38 ℃左右，飲用熱水后汗出熱退，干咳無痰，胸悶氣喘，活動(dòng)后加重，舌質(zhì)紅，舌苔白厚稍膩。辨證為寒濕蘊(yùn)肺、引動(dòng)伏燥化熱、耗氣傷陰，治以散寒化濕健脾、潤(rùn)燥清熱宣肺，予以麻杏石甘湯合藿樸夏苓湯、生脈飲、麻黃升麻湯加減；方藥組成：麻黃6 g，苦杏仁6 g，生石膏15 g，炙甘草6 g，蒼術(shù)10 g，陳皮10 g，厚樸10 g，廣藿香10 g，檳榔6 g，人參6 g，麥冬10 g，五味子10 g，金銀花15 g，黃芩9 g，桔梗6 g，旋覆花6 g，升麻6 g，玄參6 g；5劑。

2020年2月8日三診，患者未再發(fā)熱，無胸悶、氣喘、腹瀉等癥，伴乏力、咳嗽，咳吐少量黏痰，食欲可，大小便未見異常；舌紅苔白膩，中有裂紋；肺部CT示雙肺炎癥較前明顯吸收好轉(zhuǎn)?；颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn)，加強(qiáng)宣肺化痰治療，予以一診方合桑貝散加減，方藥組成：蒼術(shù)10 g，厚樸10 g，陳皮10 g，廣藿香10 g，麻黃6 g，苦杏仁10 g，黃芩9 g，人參6 g，麥冬20 g，五味子10 g，桔梗6 g，旋覆花6 g，升麻6 g，炙甘草6 g，玄參6 g，浙貝母10 g，瓜蔞20 g，牡丹皮6 g，法半夏6 g；3劑。

2020年2月11日四診，患者無發(fā)熱、胸悶、乏力、腹瀉等癥，偶有咳嗽，咳吐少量黏痰，食欲可，大小便未見異常；舌紅苔白稍膩；肺部CT示左肺炎癥基本吸收，右肺炎癥較前進(jìn)一步吸收變淡。在二診方基礎(chǔ)上加北柴胡15 g；3劑。

2020年2月14日患者連續(xù)2次咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔24小時(shí)以上)，經(jīng)會(huì)診后同意出院，居家隔離，帶藥回家繼續(xù)治療，予以升陽益胃湯合生脈飲加減。

按語：此例患者熱勢(shì)纏綿不張，單以生姜解表發(fā)汗治療效果差，可知絕非單純風(fēng)寒束表之證。癥見身困乏力、大便溏薄，當(dāng)知濕邪困脾。脾為寒濕疫氣所困，運(yùn)化失職，清氣不升，陽明燥土不得和降，出現(xiàn)脘痞納呆、嘔惡之癥；濕困脾土，腸道功能失司而致泄瀉；寒邪夾穢濕毒邪從口鼻而入，侵襲肺衛(wèi)，致肺失宣降、肺氣壅閉，出現(xiàn)咳嗽、氣短；舌質(zhì)淡紅，舌苔白微厚，亦為寒濕疫氣之征象?！皾駷殛幮埃菧夭唤狻?，治以宣暢氣機(jī)、透散邪氣，方以三拗湯散寒解表，達(dá)原飲辛香化濁、理氣祛濕、宣透伏邪；反佐黃芩、金銀花清熱，牽制一眾溫燥之藥，以免截陰之虞；少佐黨參振奮正氣，然疫氣正盛，實(shí)不可大用。2劑后，邪透腠理而出，患者微汗出后體溫可降至正常。此時(shí)病已過3日，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，燥痰難咯，正邪交爭(zhēng)，熱象漸現(xiàn)，陰將不足，故在原方基礎(chǔ)上去草果之溫燥，加用少量石膏，與麻黃相伍，清解肺熱而不冰遏，宣降同用而平喘咳；脾氣宜升，胃氣宜降，旋覆花、升麻宣降同用，升降有序；熱象已現(xiàn)，恐陰液已耗，予之以生脈飲養(yǎng)陰生津；玄參入營(yíng)，清熱涼血、解毒散結(jié)，防邪之更甚，杜后方之患。三診時(shí)患者諸癥悉減，繼投浙貝母、瓜蔞，增強(qiáng)宣肺化痰散結(jié)之效。四診投以柴胡以透邪外出。

5 小結(jié)

新冠肺炎的核心病因病機(jī)為脾虛濕停、外感寒濕疫毒，病位在肺、脾，病機(jī)特點(diǎn)以“寒、濕、毒、虛”為主，盡管病變過程中可能有化燥傷津之象，但濕邪仍貫穿疾病始終，可見對(duì)于新冠肺炎的中醫(yī)藥治療，需緊抓“濕、毒”這一核心病理因素，治療以化濕解毒為大法，或散寒除濕，或清熱利濕，亦需條暢氣機(jī)、活血化瘀通絡(luò)，以期達(dá)到氣化濕化的目的。盡管病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，變化莫測(cè)，但必遵“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之經(jīng)旨，方可“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。否則，纏綿難愈，或成危候矣。