邱紅秀 潘德祥,2△

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430060 2武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，武漢 430010

大腦腳幻覺(peduncular hallucinosis，PH)，是一種由腦干或丘腦損害引起相關(guān)癥狀而構(gòu)成的綜合征，確切發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，臨床主要表現(xiàn)為生動(dòng)的、復(fù)雜的、色彩豐富的視覺或視聽覺幻覺，通常在黑暗的環(huán)境下發(fā)生[1]。導(dǎo)師潘德祥教授系湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，黃連溫膽湯合桃核承氣湯加減方是潘教授結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典和臨床經(jīng)驗(yàn)而得，臨床常以二方化裁，治療眩暈、中風(fēng)恢復(fù)期、中風(fēng)后遺癥及癡呆等病多有療效。筆者通過臨床跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)1例應(yīng)用黃連溫膽湯合桃核承氣湯治療大腦腳幻覺臨床驗(yàn)案，現(xiàn)就該患者的診治過程報(bào)道如下，并對(duì)中風(fēng)后幻覺產(chǎn)生的病位、病因、病機(jī)、“理-法-方-藥”的治療思路以及黃連溫膽湯、桃核承氣湯的源流進(jìn)行討論。

1 臨床資料

患者，女，67歲，因“顱腦機(jī)械取栓后自覺看到周身有蛇爬行6月余”于2018年8月28日就診于潘德祥主任門診?；颊咴V其既往有房顫病史多年，半年前因血栓脫落至大腦中動(dòng)脈梗塞而形成大面積腦梗死，出現(xiàn)言語欠清及肢體活動(dòng)障礙；后于外院行“腦動(dòng)脈機(jī)械取栓”手術(shù)治療，經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)治療，語言功能及肢體活動(dòng)功能恢復(fù)可，吐詞清晰，但自覺看到周身有蛇爬行致心神不寧，晝夜不安，夜間為甚，曾多地求診，行系統(tǒng)西醫(yī)檢查，診斷為“腦梗死后遺癥、神經(jīng)官能癥”；經(jīng)間斷西醫(yī)治療未見明顯好轉(zhuǎn)，偶伴有心慌胸悶，無頭痛頭暈、視物昏花，無不識(shí)親人等癥狀，納差，小便可，大便2～3日一行，質(zhì)干難解，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷為腦梗死后遺癥、神經(jīng)官能癥，中醫(yī)診斷為中風(fēng)后遺癥期，中醫(yī)辨證為痰熱腑實(shí)、瘀阻心竅證。治以清心豁痰、瀉熱通腑、活血化瘀為法，方以黃連溫膽湯合桃核承氣湯加減，處方如下：黃連6 g、枳實(shí)10 g、竹茹10 g、法半夏10 g、化橘紅10 g、茯苓10 g、茯神15 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、桂枝6 g、桃仁10 g、大黃6 g、瓜蔞子15 g、丹參30 g、山楂15 g、決明子15 g、赤芍15 g；上述藥物，水煎取汁，早晚分2次溫服，共3劑。

二診：患者復(fù)診自覺周身蛇爬行數(shù)量稍有減少，仍心神不寧，晝夜不安，余癥狀同前，無新發(fā)癥狀；舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。守前方，另加琥珀10 g，14劑，服用方法同前。

三診：患者復(fù)診自覺看到周身蛇爬行數(shù)量較前再有減少，心神不寧、晝夜不安較前有所改善，納食尚可，小便可，大便2～3日一行，質(zhì)軟，易解。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。調(diào)整用藥如下：黃連6 g、枳實(shí)10 g、竹茹10 g、法半夏10 g、化橘紅10 g、茯苓10 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、桂枝6 g、桃仁10 g、大黃6 g、瓜蔞子15 g、丹參30 g、決明子15 g、赤芍15 g、膽南星10 g、紫草10 g、茜草12 g、墨旱蓮30 g，7劑，服用方法同前。

四診：患者復(fù)診，初診時(shí)癥狀明顯緩解，仍偶有心神不寧、晝夜不安等不適，舌紅，苔薄黃，脈弦稍滑。為求鞏固治療，遂調(diào)整用藥，予守三診方，去丹參、決明子、紫草、茜草、墨旱蓮，加薏苡仁30 g，7劑，服法同前。后隨診告知癥狀無再發(fā)，無反復(fù)，遂停藥。

2 討論

本案中患者自覺視周身有蛇爬行，可歸屬于PH，這種幻覺可以非常真實(shí)，以至于患者一時(shí)間不能夠?qū)⑵渑c現(xiàn)實(shí)區(qū)分開來，造成PH的病灶通常位于丘腦、中腦、腦橋或紋狀體內(nèi)囊區(qū)[2]。這種幻覺每次持續(xù)約數(shù)分鐘，但可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)重復(fù)發(fā)作[3]，視幻覺通常出現(xiàn)在最初損害的數(shù)天之后[4]，可以非常真實(shí)，但患者常常能夠意識(shí)到這些幻覺并不是真實(shí)的，這與精神疾病患者出現(xiàn)的幻覺不同[5]。既往對(duì)這種幻覺的治療中，利培酮的應(yīng)用比較多，但是長期使用存在藥物依賴性，且藥物的不良反應(yīng)不可忽視[6-7]。中醫(yī)治療中風(fēng)后遺癥有顯著的療效，對(duì)于中風(fēng)后幻覺，采用中醫(yī)療法亦可幫助患者康復(fù)。針對(duì)此例中風(fēng)后幻覺患者，導(dǎo)師準(zhǔn)確判斷病位，謹(jǐn)守病因病機(jī)，采用黃連溫膽湯合桃核承氣湯加減，取得了不錯(cuò)療效。

2.1 辨析病位，明確病機(jī)

中醫(yī)辨證論治首當(dāng)明確病位，分析病因病機(jī)，而后循“理-法-方-藥”的思路予以治療。就病位而言，對(duì)于幻覺的病位有在心與在腦的爭辯。《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉”?！鹅`樞·邪客》言：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“心者，生之本，神之變也”，意即心主神明，主五臟六腑之功能活動(dòng)，為生之本，人之精神、情志、意識(shí)的變化皆由心主宰。又有《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府”，《靈樞·海論》、《類經(jīng)·卷九》中指出：“腦為髓之?！?、“諸髓者，皆屬于腦”，說明腦藏神，而腦所藏之神是以腦髓為基礎(chǔ)。據(jù)藏象學(xué)說“藏于內(nèi)而象見于外”本義，腦位于顱內(nèi)，具有藏精神之功能，外界之物象皆可藏于腦而顯像于腦；故而心與腦對(duì)于“神明”的區(qū)別與地位在于“主神”與“藏神”方面，意即心主神明，主管神之用，而腦為髓海，主藏神。本案中“幻覺”的發(fā)生，患者視蛇爬行于周身，心神不寧，晝夜不安，正是“神之用”發(fā)生異常所致，而出現(xiàn)認(rèn)知失常、意識(shí)錯(cuò)亂的表現(xiàn)，其病位在心而非在于腦。

就病機(jī)而言，中風(fēng)后幻覺的產(chǎn)生，乃因中風(fēng)后期患者正氣虧損，氣血不足，心、肝、腎陰陽失調(diào)，致使氣血逆亂，不循常道，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，此時(shí)易挾痰挾瘀，久則生熱。痰、熱、瘀互結(jié)，下則腑氣不通，加上濁氣上逆，擾亂神明而成此證候。

2.2 方藥源流，合用取效

溫膽湯最早記載于南北朝·姚僧坦所撰的《集驗(yàn)方》篇，后宋·高保衡等曾據(jù)此?！秱浼鼻Ы鹨健罚渲小澳懱撈睂?duì)溫膽湯再有闡述。南宋·陳無擇撰《三因極一病癥方論·虛煩證治篇》中亦載有溫膽湯，而黃連溫膽湯則由陳無擇的溫膽湯去大棗加黃連化裁而來，由清代陸廷珍的《六因條辨》載入[8]，方名寓君藥之性，使方具泄痰、和胃、清膽之效用。方藥組成為黃連、半夏、茯苓、陳皮、枳實(shí)、竹茹、炙甘草，具有清熱化痰、利膽和胃之效，主治膽胃不和、痰熱內(nèi)擾之證。臨床中運(yùn)用該方治療痰熱內(nèi)擾之中風(fēng)、眩暈、失眠、頭痛、癲、狂、心悸和胸痛等疾患多有良效。

桃核承氣湯與桃仁承氣湯臨床多有混淆，理清其源流及組方依據(jù)則可得其真義，臨床運(yùn)用才能對(duì)證而顯效。桃核承氣湯方始載于《傷寒論·太陽病篇》106條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂……乃可攻之，宜桃核承氣湯”。方藥組成為桃仁50個(gè)(去皮尖)、大黃四兩、桂枝二兩(去皮)、炙甘草二兩、芒硝二兩，主治熱瘀下焦的蓄血輕證。桃仁承氣湯始于吳又可《溫疫論·蓄血篇》，方中以當(dāng)歸易桂枝，加入赤芍及牡丹皮，增清熱涼血、活血散瘀之效；吳鞠通《溫病條辨·下焦篇》第21條，則在吳又可桃仁承氣湯基礎(chǔ)上對(duì)用量稍作改變，加重清熱瀉下之效力；俞根初《通俗傷寒論》則對(duì)桃仁承氣湯藥及量做出較大改變，方中加重清心涼血、祛瘀止痛之藥，用于下焦瘀熱互結(jié)重證。總的來說，二方之間的關(guān)聯(lián)在于桃核承氣湯來源于東漢《傷寒論》，屬經(jīng)方，為祖方；吳、俞二氏之桃仁承氣湯皆是清代的時(shí)方，為桃核承氣湯之衍化方；前者是源，后者為流[9]。二方均有桃仁、大黃、芒硝，具瀉熱通腑、逐瘀活血之效，主治瘀熱結(jié)于下焦之蓄血證。本案中患者表現(xiàn)為大便2～3日一行，干結(jié)難解，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，乃為痰熱腑實(shí)、內(nèi)有瘀熱之佐證，實(shí)為下焦瘀熱之輕證。故而選桃核承氣湯，乃取其瀉熱通下、活血化瘀之效，內(nèi)結(jié)之瘀熱得清，上焦心竅之熱則有出路。黃連溫膽湯與桃核承氣湯合用，各取所長，知選方之“理”，明用方之“法”，取黃連溫膽湯之清熱化痰、桃核承氣湯瀉熱通下之效，謹(jǐn)守病機(jī)，合理予以二合方加減用藥，方能用之得效。

2.3 本案特點(diǎn)，臨證思路

本案患者屬中風(fēng)后出現(xiàn)幻覺，且以視幻覺為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)所言神明受擾，伴有心神不寧、晝夜不安，偶發(fā)心慌胸悶、納差、大便不調(diào)等，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。故病位在心，病機(jī)為痰、熱、瘀互結(jié)，腑氣不通，上擾神明。本案患者為老年女性，既往有基礎(chǔ)疾病，正氣多有耗損，中風(fēng)后期正氣再度受損，日久損傷氣血，致氣血不足、陰陽失調(diào)，病久夾瘀夾痰，使得氣血運(yùn)行逆亂；痰濁蒙蔽清竅，致神明不清，妄思妄想；侵犯心包則致心神不寧、心慌胸悶；痰與熱結(jié)，下行不暢則致下焦腑氣不通，故大便不暢；終成痰、熱、瘀互結(jié)，神明受擾，腑氣不通之候。故首診便直從痰、熱、瘀入手，取清熱祛痰、活血化瘀之法。方中以黃連清心瀉火，以法半夏、化橘紅、石菖蒲燥濕化痰，枳實(shí)破氣化痰消痞，竹茹清熱化痰除煩，加之茯神、茯苓寧心安神、利水滲濕，石菖蒲開竅寧神，郁金解郁清心；諸藥合用以清心瀉火、化痰寧神；而以桃仁活血破瘀，熟大黃、瓜蔞子瀉熱通便，決明子清竅明目兼瀉熱通便，共助瘀熱隨大便而去；加之丹參、赤芍、生山楂活血化瘀；予桂枝可一藥兩用，一則引藥上行以清上焦血分之熱，安神明則狂者可愈；二則下氣、行氣，在本方中意在下氣而通陽，通陽即可行陰，理氣即能行血，血行而瘀散則病自可解。全方祛痰熱以清心竅通神明、活血化瘀以通腑實(shí)行氣血。

二診時(shí)，患者自覺見蛇爬行數(shù)量稍有減少，在守方基礎(chǔ)上予琥珀定驚安神、活血散瘀，增強(qiáng)定驚安神、活血之效。三診時(shí)，患者自覺見蛇爬行數(shù)量再有減少，心神不寧有所改善，在二診方藥基礎(chǔ)上去茯神、琥珀、生山楂，加膽南星增強(qiáng)清火化痰之效，紫草、茜草、墨旱蓮以清熱滋陰、涼血活血。四診時(shí)，患者自覺已基本未見蛇爬行，無明顯心神不寧、心慌胸悶不適，納食、二便均趨正常，故而調(diào)整方藥，在三診方藥基礎(chǔ)上去清熱涼血之紫草、茜草、墨旱蓮，加薏苡仁利水滲濕，全方以清熱瀉火、化痰祛瘀為用。后隨訪，患者訴病未復(fù)發(fā)，病愈。

2.4 臨床啟示

本例患者以視幻覺為主要臨床表現(xiàn)，西醫(yī)將此歸為腦梗死后遺癥，多按神經(jīng)官能癥進(jìn)行治療，既往有用利培酮治療的經(jīng)驗(yàn)，但因其長期用藥致藥物依賴性及不良反應(yīng)使得患者獲益不大。在臨床過程中我們發(fā)現(xiàn)，確實(shí)存在這一類患者，西醫(yī)尚未能明確機(jī)制，無明確有效的治療方案，或治療效果不甚理想。中醫(yī)臨證時(shí)采用辨證論治原則，探明病因病機(jī)，遵循“理-法-方-藥”思路，治療諸多臨床疑難雜癥常有不錯(cuò)療效。就本例患者而言，“幻覺”乃因心神失常所致，在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·熱類》：“故心火熱甚也……如見鬼神也”，認(rèn)為心火盛可引起神志失常，心主神明之功能失常導(dǎo)致了幻覺的發(fā)生。因痰、熱、瘀等病理因素阻礙氣血運(yùn)行，致氣血逆亂、腑氣不通而導(dǎo)致神明受擾、下焦瘀阻，故治當(dāng)以清心豁痰、瀉熱通腑、活血化瘀為法，采用黃連溫膽湯合桃核承氣湯加減，具體用藥則因癥狀變化而行化裁，選方用藥時(shí)不可就一方對(duì)一病或一證，而應(yīng)知方藥之源流，辨析選用，知用方之理方能得方藥之效，最終才能達(dá)到藥到病除、病情向愈的目的。

綜上所述，采用黃連溫膽湯合桃核承氣湯加減治療本例大腦腳幻覺患者取得了不錯(cuò)的臨床治療效果。中醫(yī)治療此類病癥，臨證之時(shí)可從經(jīng)典中尋求依據(jù)，明確病位，謹(jǐn)守病因病機(jī)，辨證明確，確定治法，掌握方藥之機(jī)理，選定方劑，據(jù)癥候用藥，加減有度，靈活施治，方有助益。正如《素問·至真要大論》所言：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也”。吾輩當(dāng)在臨床中反復(fù)體會(huì)，以提升自我，行卻病救濟(jì)之責(zé)。