劉海迎

摘要：中心靜脈置管是監(jiān)測中心靜脈壓、快速補液擴(kuò)容、長期靜脈輸液、腸外營養(yǎng)及介入治療的重要手段。鎖骨下靜脈位置恒定、不易發(fā)生移位、易于固定和護(hù)理等優(yōu)點，是臨床上常用的中心靜脈穿刺部位，屬于有創(chuàng)操作，其并發(fā)癥是不可避免的，本院發(fā)生一例鎖骨下靜脈置管至胸腔積液。1例肝占位性病變患者，術(shù)中麻醉醫(yī)生給與行右鎖骨下靜脈穿刺置管補液治療。術(shù)后返回ICU，術(shù)后12小時發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)大量胸腔積液，立即行胸腔穿刺引流治療，予以拔除中心靜脈置管。此病例提示臨床護(hù)士一定善于觀察，具備綜合分析能力。

關(guān)鍵詞：鎖骨下靜脈;異位;胸腔積液

【中圖分類號】R551? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?? 【文章編號】1673-9026（2020）10-058-01

1 病歷資料

患者女，65歲，身高160cm，體重58kg。2020年9月20日因結(jié)腸腫瘤術(shù)后一年，復(fù)查時發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)低密度灶，考慮多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤入院治療。診斷為肝占位性病變，入院后完善相關(guān)檢查，術(shù)前檢查示血紅蛋白118g/L，肝腎功能、心電圖、胸部X線片未見異常，入院第5天在全麻下行開腹探查肝尾葉、左葉、右葉、部分切除，術(shù)中麻醉醫(yī)生行右鎖骨下靜脈穿刺置管補液治療，管路為三腔置管，置入深度為13cm，術(shù)中補液約2500ml，術(shù)中出血300ml，尿量1000ml。術(shù)后返回ICU，意識麻醉未醒，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，中心靜脈補液通暢，抽回血通暢，置入刻度13cm，心率62次/分，有創(chuàng)血壓143/84mmhg，吸入氧濃度40%，血氧飽和度100%，氧分壓138mmHg，氣道壓16mmhg，CVP8mmHg，雙肺聽診呼吸音粗。給與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、補液、抗感染治療。術(shù)后6小時發(fā)現(xiàn)患者中心靜脈壓高至20mmhg，血壓下降至90/45mmHg，每小時尿量降為20-30 ml/h，給與補液治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后10小時患者血氧飽和度在氧濃度不變的情況下逐漸降為94%，氣道壓逐步上升至25mmhg，給與利尿治療，效果差。術(shù)后12小時發(fā)現(xiàn)患者頸部腫脹，有壓痛，聽診右肺呼吸音低，行床旁B超檢查示右側(cè)大量胸腔積液，回抽中心靜脈導(dǎo)管回血，抽出為含脂肪乳樣淺血性液體180ml，給與拔除導(dǎo)管。重新留置靜脈，給與補液治療，立即行胸腔穿刺引流治療，引出含脂肪乳樣血性液體共約3000ml。頸部腫脹處給與33%硫酸鎂濕敷。經(jīng)過治療，患者尿量可，病情逐漸平穩(wěn)。1天后順利脫機(jī)，頸部腫脹、疼痛好轉(zhuǎn)，2天后轉(zhuǎn)回普外科繼續(xù)治療。

2 討論

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓行，長約3～4cm，直徑1～2cm，由第一肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈匯合形成頭靜脈^[1]。鎖骨下靜脈在鎖骨近心端有一對靜脈瓣，可防止頭靜脈的血逆流，因其位置恒定、不易發(fā)生移位、利于穿刺、管徑粗、易于固定和護(hù)理等優(yōu)點，是臨床上常用的穿刺部位。但由于鎖骨下靜脈后方有肺尖，下方有胸腔，因此常易出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥。此例患者置入導(dǎo)管為3腔導(dǎo)管，穿刺過程中穿透鎖骨下靜脈刺破胸膜，置入導(dǎo)管，導(dǎo)管遠(yuǎn)端輸液管腔置入胸腔，次遠(yuǎn)端側(cè)面輸液管腔置入皮下組織，近端側(cè)面輸液管腔置入血管。術(shù)后使用遠(yuǎn)端管腔及次遠(yuǎn)端輸液導(dǎo)致患者胸腔積液和頸部腫脹。

中心靜脈在使用過程中應(yīng)該注意，初次沖洗過程中，慢慢地抽吸血管通路裝置，抽吸回血，確定與全血一樣的顏色和稠度，是在給藥和輸液前評估導(dǎo)管功能的一個重要部分^[2]。此例患者術(shù)后使用導(dǎo)管前，評估導(dǎo)管功能，抽吸血管通路時，其中兩腔正在持續(xù)輸液，在輸液過程中回抽回血，回血為混有血液和液體的混合物，非真正患者血液，評估不準(zhǔn)確。此例患者因發(fā)現(xiàn)頸部腫脹后立即抽吸回血再次確認(rèn)導(dǎo)管位置并及時進(jìn)行雙肺聽診及B超檢查，發(fā)現(xiàn)回抽血液為淺血性，疑導(dǎo)管移出血管，發(fā)生導(dǎo)管異位，雙肺聽診呼吸音低，B超顯示胸腔大量積液。護(hù)士緊急停止液體繼續(xù)此通道輸入，建立外周靜脈。醫(yī)生立即對胸腔積液進(jìn)行處理，給于患者行胸腔穿刺及胸腔引流，未造成縱隔移位，肺水腫等不良變并發(fā)癥?；颊哳i部腫脹處給于33%硫酸鎂濕敷1小時，后給于增強(qiáng)型治療貼治療，1天后患者頸部疼痛及腫脹明顯好轉(zhuǎn)。輸液過程中及時發(fā)現(xiàn)外滲的癥狀和體征可限制進(jìn)入組織溶液的量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者穿刺部位或附近、導(dǎo)管尖端位置或整個靜脈路徑上發(fā)生了疼痛、灼熱、刺痛和/或腫脹時應(yīng)立即停止輸液^[3]。

中心靜脈置管非感染性并發(fā)癥中最常見為氣胸。鎖骨下靜脈異位，液體未輸入血管內(nèi)，輸入胸腔內(nèi)，造成胸腔壓力增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)CVP高，血氧飽和度下降。血容量不足導(dǎo)致患者尿少、血壓低。由此得到教訓(xùn)：①綜合分析病情變化的原因，中心靜脈數(shù)值和波形有變化時，并且與患者病情不符合，要全面分析原因，不但要分析病情因素，還要考慮導(dǎo)管位置的影響。②發(fā)現(xiàn)患者病情變化及時查體，視診可發(fā)現(xiàn)頸部腫脹，觸診可發(fā)現(xiàn)頸部疼痛，聽診可發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸音低。③嚴(yán)格按照正確的操作方法，正確評估中心靜脈導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)情況，確定導(dǎo)管位置，大大減少此類事情的發(fā)生。④出現(xiàn)問題時及早發(fā)現(xiàn)，及早處理，可以預(yù)后良好。

參考文獻(xiàn)

[1]崔慧仙，楊桂嬌，汪華橋.系統(tǒng)解剖學(xué)[M]t.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：195-196.

[2]美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會制定.輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)[J].輸液治療護(hù)理雜志，2016，第39卷·第1S期：63

[3]美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會制定.輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)[J].輸液治療護(hù)理雜志，2016，第39卷·第1S期：81