新生兒復(fù)蘇難點(diǎn)分析及對(duì)策

蔣 惠，何振濤，王丹瑜，梁文雅，陳德暉，蔡 勇②

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510120；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院兒科 廣東 清遠(yuǎn) 511500)

新生兒窒息是圍產(chǎn)期新生兒死亡和致殘的主要原因之一[1]。新生兒復(fù)蘇是針對(duì)剛娩出的患兒無(wú)法建立自主呼吸的搶救措施，能有效減少新生兒窒息引起的低氧血癥、高碳酸血癥及全身臟器損害，是一種迅速、便捷、高效地減少傷殘率的手段[2]。因此，熟練掌握新生兒復(fù)蘇是醫(yī)務(wù)人員必備的基本素質(zhì)，但現(xiàn)階段我國(guó)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)新生兒復(fù)蘇技術(shù)的掌握情況較差，尤其是初級(jí)職稱(chēng)人員[3]。目前在本科階段已開(kāi)展新生兒復(fù)蘇的教育，但師生反映教學(xué)比較難。本文統(tǒng)計(jì)了207名廣州醫(yī)科大學(xué)2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科班學(xué)生新生兒復(fù)蘇考核的失分點(diǎn)，總結(jié)新生兒復(fù)蘇的醫(yī)學(xué)本科教育的學(xué)習(xí)難點(diǎn)，并提出解決對(duì)策。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取廣州醫(yī)科大學(xué)2014級(jí)207名本科臨床醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，于2016年9月進(jìn)行新生兒復(fù)蘇的考核?？己饲皩W(xué)生均學(xué)習(xí)新生兒窒息復(fù)蘇理論課并在模型上操作了新生兒復(fù)蘇流程。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)本研究中207名臨床醫(yī)學(xué)生在新生兒復(fù)蘇操作考核中出現(xiàn)的失分點(diǎn)，分析新生兒復(fù)蘇流程中的學(xué)習(xí)難點(diǎn)?？己嗽u(píng)分表由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科學(xué)教研室根據(jù)中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南(2016年北京修訂)[4]制定，包括新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備(病情溝通與急救準(zhǔn)備、器材準(zhǔn)備)；快速評(píng)估；初步復(fù)蘇(保暖與連接血氧監(jiān)測(cè)儀、體位、吸引器清理呼吸道、擦干、刺激、羊水胎糞污染時(shí)活力評(píng)估)；氣囊面罩正壓通氣(保持氣道通暢、面罩大小及位置、EC字手法、氧濃度、壓力、通氣頻率、通氣效果評(píng)估及矯正)；氣管插管(氣管導(dǎo)管型號(hào)選取及固定、持喉鏡手法、插入深度、誤插入食管、插管時(shí)間、氧濃度)；胸外心臟按壓(按壓方式、部位、深度、頻率、按壓與通氣、給氧濃度)；藥物(腎上腺素、生理鹽水)；搶救過(guò)程中的評(píng)估及策略(藥物使用前休克的評(píng)估)共8大項(xiàng)，31個(gè)得分點(diǎn)[5]。

2 結(jié)果

新生兒復(fù)蘇考核結(jié)果各項(xiàng)操作失分率如下：①新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備：病情溝通與急救準(zhǔn)備告知失分率1.93%(4/207)；器材準(zhǔn)備失分率17.39%(36/207)。②快速評(píng)估：失分率12.56%(26/207)。③初步復(fù)蘇：保暖與連接血氧監(jiān)測(cè)儀失分率21.26%(44/207)；體位失分率3.86%(8/207)；吸引器清理呼吸道失分率16.43%(34/207)；擦干失分率3.38%(7/207)；刺激失分率1.45%(3/207)；羊水胎糞污染時(shí)活力評(píng)估失分率19.32%(40/207)。④氣囊面罩正壓通氣：保持氣道通暢失分率1.49%(3/202)；面罩大小及位置失分率2.97%(6/202)；EC字手法失分率0.99%(2/202)；給氧濃度失分率11.88%(24/202)；壓力失分率0%；通氣頻率失分率1.49%(3/202)；通氣效果評(píng)估及矯正失分率20.79%(42/202)(其中5例因考核表失分點(diǎn)記錄不準(zhǔn)確而剔除)。⑤氣管插管：氣管導(dǎo)管型號(hào)選取及固定失分率2.84%(5/176)；持喉鏡手法失分率26.70%(47/176)；插入深度失分率6.25%(11/176)；誤插入食管失分率5.68%(10/176)；超過(guò)20 s完成失分率28.41%(50/176)；氧濃度失分率8.52%(15/176)(其中31例因考核表失分點(diǎn)記錄不準(zhǔn)確而剔 )。⑥胸外按壓：按壓方式失分率0.97%(2/207)；部位失分率5.80%(12/207)；深度失分率0%；頻率失分率14.01%(29/207)；按壓與通氣失分率2.42%(5/207)；給氧濃度失分率15.94%(33/207)。⑦藥物：腎上腺素的使用失分率8.70%(18/207)；生理鹽水的使用失分率6.76%(14/207)。⑧搶救過(guò)程中的評(píng)估及策略：失分率24.64%(51/207)。

3 討論

根據(jù)新生兒復(fù)蘇考核結(jié)果，失分率大于10%的項(xiàng)目可分為三類(lèi)：①理解記憶類(lèi)：器材準(zhǔn)備(17.39%)、快速評(píng)估(12.56%)、保暖與連接血氧監(jiān)測(cè)儀(21.26%)、面罩通氣時(shí)給氧濃度(11.88%)、胸外按壓時(shí)給氧濃度(15.94%)。②技能操作類(lèi)：吸引器清理呼吸道(16.43%)、持喉鏡手法(26.70%)、氣管插管操作時(shí)間超過(guò)20 s(28.41%)、胸外按壓的頻率(14.01%)。③評(píng)估決策類(lèi)：羊水胎糞污染時(shí)活力評(píng)估(19.32%)、面罩通氣效果評(píng)估及矯正(20.79%)、搶救過(guò)程中的評(píng)估及策略(24.64%)。本文以失分率10%為臨界點(diǎn)做難點(diǎn)分析，下面分點(diǎn)闡述。

3.1 理解記憶類(lèi)難點(diǎn)分析及對(duì)策

器械準(zhǔn)備難點(diǎn)在于物品數(shù)目多、種類(lèi)雜、容易記憶不全。對(duì)策：讓學(xué)生理解準(zhǔn)備的每一個(gè)物品在復(fù)蘇過(guò)程中的臨床意義，并根據(jù)復(fù)蘇流程記憶復(fù)蘇器械?？焖僭u(píng)估難點(diǎn)在于學(xué)生難以掌握快速評(píng)估的時(shí)效性與準(zhǔn)確性。從考核結(jié)果來(lái)看，失分原因是：①快速評(píng)估指標(biāo)與評(píng)估—決策—措施循環(huán)評(píng)估指標(biāo)混淆。②評(píng)估缺項(xiàng)。③評(píng)估延遲或超時(shí)。④不評(píng)估立即初步復(fù)蘇。對(duì)策：強(qiáng)調(diào)快速評(píng)估四個(gè)指標(biāo)的臨床意義。如早產(chǎn)兒發(fā)生窒息的概率高于足月兒，此項(xiàng)于分娩前即可了解；如有羊水污染提示宮內(nèi)窘迫的可能性，且存在胎糞吸入、氣道梗阻的可能，且此項(xiàng)也可由現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇人員迅速觀察到；呼吸、肌張力可由現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇人員快速判斷，故快速評(píng)估應(yīng)包括足不足月、羊水有無(wú)污染、呼吸、肌張力。而如果復(fù)蘇人員數(shù)心率則會(huì)減慢評(píng)估速度，故不將心率列為快速評(píng)估指標(biāo)。連接血氧監(jiān)測(cè)儀、面罩通氣時(shí)給氧濃度、胸外按壓時(shí)給氧濃度共同難點(diǎn)在于學(xué)生容易忘記檢測(cè)血氧飽和度，在復(fù)蘇過(guò)程中給氧濃度錯(cuò)誤。對(duì)策：強(qiáng)調(diào)不合適氧濃度的危害，尤其是早產(chǎn)兒。比如高氧可導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、低氧又易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，讓學(xué)生明確控制血氧、檢測(cè)血氧的重要性，根據(jù)血氧飽和度規(guī)范給氧。

3.2 技能操作類(lèi)難點(diǎn)分析及對(duì)策

吸引器清理口鼻、氣囊面罩正壓通氣、氣管插管和胸外按壓學(xué)習(xí)的共同難點(diǎn)在于操作步驟難、技術(shù)要求高、練習(xí)時(shí)間少。對(duì)策：①安排學(xué)生在新生兒復(fù)蘇操作課前復(fù)習(xí)新生兒窒息理論知識(shí)、預(yù)習(xí)新生兒復(fù)蘇的流程，以課前知識(shí)小測(cè)督促學(xué)生理論學(xué)習(xí)；積極運(yùn)用在線開(kāi)放課程，教師團(tuán)隊(duì)錄制教學(xué)視頻，要求學(xué)生在操作課前觀看正確規(guī)范的操作手法，形象地展示新生兒復(fù)蘇的過(guò)程，避免學(xué)生對(duì)著書(shū)本憑空想象[6]。減少課堂上理論講解的時(shí)間，將有限的課堂教學(xué)時(shí)間投入到教師對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容操作示范及學(xué)生操作練習(xí)中，重點(diǎn)掌握胎糞吸引、氣囊面罩正壓通氣、氣管插管、胸外按壓[7]。②引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化模型。標(biāo)準(zhǔn)化模型對(duì)比單純?nèi)伺寄Ｐ?，不僅解剖結(jié)構(gòu)更接近于新生兒，而且能夠模擬新生兒病理狀態(tài)，對(duì)正壓通氣、胸外按壓、氣管插管等有反應(yīng)[8]，在教學(xué)中可以反饋操作是否正確到位，并可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。③要求學(xué)生課后觀看操作視頻并在模型上練習(xí)鞏固。

3.3 評(píng)估決策類(lèi)難點(diǎn)分析及對(duì)策

羊水胎糞污染時(shí)活力評(píng)估失分原因：①未進(jìn)行活力評(píng)估。②活力評(píng)估項(xiàng)目錯(cuò)誤。③評(píng)估后采取了錯(cuò)誤的措施。搶救過(guò)程中評(píng)估及決策難點(diǎn)在于不能針對(duì)各種場(chǎng)景做出正確的決策及措施。原因在于醫(yī)學(xué)本科生尚未進(jìn)入臨床實(shí)際工作，臨床判斷及決策能力不足，難以融會(huì)貫通地處理新生兒復(fù)蘇中的各種實(shí)際問(wèn)題。對(duì)策：實(shí)施情景模擬教學(xué)法[9-11]。教師根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)設(shè)計(jì)各種復(fù)蘇場(chǎng)景，按照從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的方法設(shè)置不同學(xué)習(xí)難度的病例卡，以供學(xué)生循序漸進(jìn)地學(xué)會(huì)新生兒復(fù)蘇過(guò)程中的評(píng)估、決策及措施。課堂上將學(xué)生以4～6人為一個(gè)小組，擔(dān)任兒科醫(yī)生、助產(chǎn)師、護(hù)士、產(chǎn)科醫(yī)生等模擬新生兒復(fù)蘇搶救過(guò)程，搶救結(jié)束后先小組內(nèi)自我評(píng)價(jià)及糾錯(cuò)，然后教師點(diǎn)評(píng)并糾正學(xué)生錯(cuò)誤。醫(yī)學(xué)情景模擬教學(xué)可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的眼、耳、手、腦，提高臨床綜合診治能力[12-15]。

綜上所述，新生兒復(fù)蘇的學(xué)習(xí)難點(diǎn)主要在氧濃度的選擇、胎糞吸引器的使用、面罩通氣效果評(píng)估及矯正、喉鏡的使用、氣管插管、胸外按壓、評(píng)估與決策。要求學(xué)生利用新生兒復(fù)蘇在線開(kāi)放課程課前預(yù)習(xí)，教師課堂中詳細(xì)解釋并重點(diǎn)示范氧濃度的選擇、胎糞吸引器的使用、面罩通氣效果評(píng)估及矯正、喉鏡的使用、氣管插管、胸外按壓，并通過(guò)情景模擬設(shè)置各種新生兒復(fù)蘇場(chǎng)景，訓(xùn)練學(xué)生的評(píng)估及決策能力。通過(guò)上述混合式教學(xué)模式，攻克新生兒復(fù)蘇本科教學(xué)難點(diǎn)，提高教學(xué)質(zhì)量。